La IRC es una patología frecuente. La inmensa mayoría del total de pacientes afectados se encuentra en las primeras etapas de la enfermedad y son asistidos en centros de atención generales por médicos de atención primaria (MAP). Algunas medidas de manejo de la enfermedad favorecen a los pacientes. Así, los pacientes con albuminuria se benefician con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II), el control la presión arterial (PA) retrasa la progresión de la IRC y previene la mortalidad por causas cardiovasculares comunes. En este contexto sabemos que el manejo actual de la IRC en la atención primaria es en gran parte desconocido, ya que existen informes de manejo subóptimo y baja adopción de guías de abordaje de IRC.
La lista de problemas en una HCE es una herramienta que ha demostrado mejorar la calidad de la atención en patologías crónicas. Al visualizar la IRC en la lista de problemas, el MAP puede recordar solicitar exámenes, prescribir fármacos, y se pueden activar programas de soporte de toma de decisiones.
Se sabe que la documentación de la IRC en la lista problemas es poco común. En un estudio que utilizó códigos de facturación en lugar de la lista de problemas de la EHR, se encontró que la IRC era incluida como un código de facturación en menos de la cuarta parte de la población estudiada.
Para llevar a cabo el estudio se recogieron los datos de todos los pacientes que consultaron en uno de los 12 centros de atención de una red hospitalaria de EEUU que cuenta con una HCE unificada. Se incluyeron pacientes adultos con IRC en estadio 3 ó 4, definida como dos mediciones de tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) entre 15-60 ml/min /1,73 m2, separadas por 90 días, entre 1 enero de 2007 y 31 de diciembre de 2008. La población se limitó a aquellos pacientes que tenían al menos una consulta con un MAP durante el año 2009.
Los datos de la lista problemas se obtuvieron a través de una búsqueda informatizada de los registros electrónicos de pacientes asociados al diagnóstico de IRC. Este método se validó con una revisión manual de la historia clínica.
Se estudiaron características demográficas como edad, sexo, raza / etnia y se tuvo en cuenta la severidad de la IRC promediando dos valores consecutivos de TFGe con 90 días de diferencia. Se trató de determinar si la documentación de la IRC se correlacionó con cinco parámetros de calidad de atención según guías aceptadas a nivel nacional: 1) TFGe (una medición durante el año 2009, además de las dos mediciones de 2007-2008 usadas para identificar la población con IRC), 2) albuminuria / proteinuria, 3) prescripción de un inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II), 4) Presión arterial sistólica media, y 5) control de la PA, analizando por separado metas <130/80 mmHg y <140/90 mmHg.
Se tomaron como pruebas de proteinuria válidas a la proteinuria total, microalbuminuria y microalbuminuria/creatinina. Los pacientes con diabetes se analizaron como un subgrupo separado.
De los 79.605 pacientes que consultaron a un MAP en 2009, hubo 3.149 pacientes con IRC en estadio 3 ó 4.
Los pacientes tenían una edad media de 74 años y la mayoría fue del sexo femenino. La TFGe media fue 46 ml / min /1,73 m2. En cuanto a raza /etnia más de la mitad de los pacientes fueron de raza blanca, una cuarta parte de raza negra, en menor proporción hispanos, y por último asiáticos.
Se encontró que uno de cada seis pacientes con IRC en estadio 3 o 4 tenía registrada esta patología como un diagnóstico en la lista problemas. La documentación fue más frecuente en pacientes con menor TFGe, sexo masculino, raza negra e hispanos.
Hubo un porcentaje muy elevado de pacientes con un examen de TFGe. Casi la mitad de los pacientes tuvo una determinación de albuminuria o proteinuria, encontrándose una asociación significativa con la documentación de IRC en la de lista de problemas.
La prescripción de fármacos estuvo presente en más de la mitad de los pacientes, hallándose también una asociación significativa con la documentación en la lista de problemas.}
La PA media de los pacientes fue 133/72 mmHg. Con una meta de presión arterial de 140 / 90 mmHg, alrededor de los dos tercios de los pacientes se encontraban bajo el control y la probabilidad de estar bajo el control no se asoció con la documentación en la lista de problemas. Con un objetivo de presión arterial de 130/80 mmHg, casi la mitad de los pacientes se encontraban bajo control pero tampoco se asoció con la documentación en la lista de problemas.
En el subgrupo de 866 pacientes con diabetes, el porcentaje de pacientes con un cuidado adecuado se asocio con la documentación de la IRC en la lista de problemas. Se atribuyó como causa probable de estos resultados a la mayor exigencia de exámenes y controles en pacientes con múltiples comorbilidades como los de este grupo.
La documentación IRC se asoció positivamente con el seguimiento de la patología, tanto con TFGe como con determinaciones de proteinuria. Sin embargo, no se asoció con tasas más elevadas de tratamiento de PA o mayor control de la misma. Por lo tanto, las intervenciones dirigidas a incrementar la documentación de la IRC podrían mejorar claramente las instancias de seguimiento, aunque no serían suficientes para mejorar los resultados del tratamiento.
Samal et al.: Electronic problem list documentation of chronic kidney disease and quality of care. BMC Nephrology. 2014 15:70.