Introducción

El dolor de cabeza recurrente afecta de un tercio a un medio de los niños y adolescentes y se considera como uno de los cinco primeros problemas de salud pediátricos.

En un estudio poblacional canadiense, se encontró que el 26,6% de los niños de 12 a 13 años y el 31,2% de los niños de 14 a 15 años reportaron dolor de cabeza por lo menos una vez por semana. La cefalea, en particular la migraña, también se asocia con un deterioro significativo en la calidad de vida relacionada con la salud y tiene un impacto en el funcionamiento tanto en el hogar como en la escuela.

A pesar de la prevalencia y el impacto de las cefaleas en pediatría, hay datos limitados sobre el pronóstico a largo plazo en los niños que las sufren. Los autores presentan el resultado 30 años después del diagnóstico en un grupo de niños canadienses inicialmente diagnosticados con cefaleas por uno de los autores (J.D.) en 1983. Este grupo fue previamente estudiado a los 10 y 20 años después del diagnóstico.

Métodos

Los pacientes pediátricos que presentaron cefaleas en 1983 fueron referidos al único centro terciario de neurología pediátrica en Canadá Atlántica. Para mantener la coherencia en el diagnóstico y tratamiento, se incluyeron en el estudio sólo los pacientes atendidos en las clínicas no docentes por uno de los autores (J.D.).
Fueron contactados para el presente estudio los pacientes que participaron en el estudio de 20 años de seguimiento. La información de contacto de los pacientes se recuperó de la información de contacto anterior y de los registros del hospital y del médico de familia.

Los datos fueron recolectados a través de una entrevista telefónica estandarizada, que se basó en los formatos de entrevistas telefónicas utilizadas en los dos estudios anteriores. La clasificación de las cefaleas evolucionó y se utilizó la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea, 3ª edición (versión beta) (ICHD-III-beta) para clasificar los tipos de cefalea. En 1983 se utilizaron los criterios Prensky; en 1993 se utilizaron los criterios de la IHS; y en 2003 se utilizó la versión revisada de estos criterios (IHS-II). Para la comparación, se aplicó el ICHD-III (beta) de forma retrospectiva a los datos de las evaluaciones anteriores.

Los datos recogidos en la entrevista incluyeron detalles sobre los síntomas del dolor de cabeza, gravedad, frecuencia, tratamiento, precipitantes, y los cambios percibidos en los dolores de cabeza en el tiempo. Las características documentadas del dolor de cabeza incluían tipo de cefalea, localización, frecuencia, severidad, características asociadas, y factores agravantes o de alivio.

Esta información se codificó al momento del diagnóstico en 1983 y en cada uno de los estudios de seguimiento en 1993, 2003, y 2013. La severidad de los dolores de cabeza fue subjetivamente clasificada como leve, moderada o grave y luego fue valorada por el impacto en las actividades de la vida diaria. Se le pidió a los pacientes que identificaran los factores desencadenantes y de alivio asociados a los dolores de cabeza al momento del diagnóstico y en el seguimiento en 1993, 2003 y 2013. También se registraron los medios más eficaces de control de los dolores de cabeza.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación del Centro de Salud IWK.

Resultados

De los 60 pacientes que participaron en el estudio de seguimiento de 20 años en 2003, 28 (47%) participaron en este seguimiento a 30 años. Había 16 varones y 12 mujeres con una media de edad de 41,3 años (rango, 37-47). De este grupo, 17 (61%) tenían una historia familiar positiva de cefaleas.

En 2013, ocho pacientes (29%) reportaron más de un tipo de cefalea. El tipo de dolor de cabeza más común fue migraña sin aura, que fue reportado por 10 (36%), seguido de la cefalea de tipo tensional episódica frecuente (CTTEF) en ocho (28%) y cefalea de tipo tensional episódica infrecuente en siete (25%). La cefalea de tipo tensional crónica (CTTC) y la migraña con aura (MA) fueron reportadas por dos pacientes.

Ocho pacientes reportaron una resolución completa de los dolores de cabeza, reflejando un cambio en el estado de la cefalea para tres participantes desde el estudio de seguimiento de 20 años. Un paciente con CTTC en 2003 informó un cambio a cefalea de tipo tensional episódica infrecuente en 2013.

Otro paciente informó una evolución de la migraña sin aura a MA y otro informó un cambio en la dirección opuesta. Dos pacientes reportaron un cambio de CTTEF a CTTC, y otros dos informaron un cambio en las características de CTTC a CTTEF. Entre los otros pacientes, el tipo de cefalea se mantuvo sin cambios respecto a los 10 años anteriores en seis pacientes (21%).

Durante el intervalo de 30 años, el tipo de cefalea fluctuó con frecuencia entre la migraña y la cefalea tensional. Si se combinan los tipos de migraña y se amalgaman las diversas categorías de cefalea tensional, sólo 13 de los 20 que continuaron con cefaleas tenían el mismo dolor de cabeza en 2003 y 2013. Dos pacientes que tenían migraña cuando se evaluaron en 1983, 1993 y 2003 tenían cefalea de tipo tensional en 2013. En general, sólo tres pacientes mantuvieron el mismo diagnóstico en los cuatro períodos de tiempo.

La gravedad de la cefalea no cambió durante el intervalo entre los 20 y 30 años después del diagnóstico, con la excepción de los que resolvieron sus dolores de cabeza. Entre los tres pacientes que resolvieron su cefalea entre 2003 y 2013, dos tenían cefalea moderada y uno tenía cefalea leve en 2003. Cuando se les pidió a los pacientes que evaluaran subjetivamente la gravedad de su dolor de cabeza, 14 pensaban que sus dolores de cabeza estaban mejor, 13 informaron que sus dolores de cabeza eran los mismos, y un solo paciente con CTTEF y MA evaluó sus dolores de cabeza como peores.

Entre los 28 pacientes, sólo uno utilizaba medicación prescripta (triptanos) para controlar sus dolores de cabeza. La intervención utilizada más comúnmente fue la analgesia de venta libre, que fue utilizada por 18 personas. Seis pacientes utilizaban la auto-relajación y/o la hipnosis, mientras que cinco evitaban fundamentalmente los factores precipitantes.

Discusión

Aunque la cefalea afecta a un gran número de niños y puede tener un efecto perjudicial en la calidad de vida, hay pocos datos disponibles sobre el pronóstico a largo plazo. Los estudios a corto plazo (≤10 años) pueden indicar mejoría o incluso la resolución de los dolores de cabeza de la infancia en el 60-80%. En contraste, los estudios a largo plazo son menos optimistas.

Bille monitoreó a 73 niños con migraña durante 40 años y encontró que sólo el 23% estaban libres de migraña a los 23 años y más del 50% continuaban teniendo migraña a los 50 años. Ocho de los 28 (28,6%) pacientes estaban libres de dolor de cabeza 30 años después del diagnóstico. Para tres de estos pacientes, los dolores de cabeza se resolvieron entre 20 y 30 años después del diagnóstico, lo que subraya la dificultad para predecir el futuro incluso tarde en el curso de la cefalea.

El tipo de dolor de cabeza también siguió fluctuando entre la migraña y la cefalea tensional en 16 pacientes en el transcurso del estudio. Esto es consistente con la hipótesis de que la migraña y la cefalea tensional pueden presentar componentes de un espectro de cefaleas.

Los autores lamentablemente perdieron varios pacientes durante el seguimiento. Sólo pudieron contactar a 28 pacientes, lo que representa el 47% del grupo estudiado en 2003, pero sólo el 29,5% de la cohorte inicial observada en 1983.

Los autores creen que la dificultad para encontrar a los pacientes en 2013 refleja una serie de factores sociales y culturales. Muchos canadienses del Atlántico dejaron la región para trabajar en la industria del petróleo en el oeste de Canadá. Además, muchos canadienses dejaron sus líneas telefónicas fijas en favor de los teléfonos móviles, que no figuran en las guías telefónicas de Canadá.

La preponderancia de pacientes masculinos es inusual en una población adulta con cefalea y puede reflejar la tendencia de muchas mujeres en esta región a adoptar el apellido del marido. Algunos de los pacientes pueden, por lo tanto, haber cambiado sus apellidos haciendo cada vez más difícil realizar un seguimiento en la edad adulta. A pesar de esta deficiencia, el estudio proporciona una idea de los resultados a largo plazo del dolor de cabeza pediátrico.

Una fortaleza del estudio es la uniformidad en el diagnóstico y el manejo de los dolores de cabeza, porque todos los pacientes eran diagnosticados y tratados por un solo médico. Cuando esta población se observó inicialmente en 1983, los pacientes fueron asesorados para controlar sus dolores de cabeza con el uso precoz de analgésicos de venta libre, identificando y evitando los factores precipitantes. Se les aconsejó también en relación con el valor de dormir y de la relajación.

Es importante aconsejar a los niños con dolor de cabeza que el objetivo del manejo es el control en lugar de la cura del dolor de cabeza debido a que aproximadamente el 70% seguirá experimentando dolores de cabeza 30 años después del diagnóstico. La remisión tardía, más de 20 años después del diagnóstico, se produce ocasionalmente.

Empoderar a los niños para identificar las causas de su cefalea y para manejar posteriormente los dolores de cabeza con analgesia simple y evitar factores precipitantes parece tener beneficios a largo plazo. Con una sola excepción entre los pacientes de este estudio, estos enfoques se mantuvieron como el método preferido para el tratamiento de sus dolores de cabeza después de 30 años de la evaluación inicial.

Comentario: Este estudio realiza un seguimiento de pacientes con cefalea de comienzo en la infancia por un período de 30 años. Sugieren que los dolores de cabeza se mantuvieron en el 70% de los casos, aunque la gran pérdida de seguimiento de los pacientes es una importante debilidad de este estudio. Serán necesarios más estudios en diferentes poblaciones y con metodología adecuada para determinar el pronóstico a largo plazo de la cefalea en la infancia.  

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa