El trauma pelviano hemodinámicamente inestable es un problema importante en la lesión traumática contundente o de alta energía. No ha sido alcanzado todavía un consenso en la literatura sobre el tratamiento óptimo de esta condición.
Se presentan los resultados de la Primera Conferencia de Consenso sobre Trauma Pélvico que se celebró en Bérgamo el 13 de abril de 2013. Una extensa revisión de la literatura ha sido llevada a cabo por el Comité Organizador y transmitida al Comité Científico y al Grupo Especial. Sus miembros fueron nombrados por sociedades italianas e internacionales de cirugía, cuidados intensivos, radiología, medicina de emergencia y ortopedia.
A partir de noviembre 2012 a enero de 2013, se emprendió la revisión crítica y la preparación de la presentación a la audiencia y al panel en el día de la conferencia. Luego de ello tres recomendaciones fueron presentadas de acuerdo con las tres preguntas presentadas. El panel votó las recomendaciones después de su discusión y de las enmiendas con el público. Más tarde se llevó a cabo un debate vía email hasta diciembre de 2013 para llegar a un consenso unánime. Se presentan los resultados de las tres siguientes preguntas:
- ¿Qué paciente hemodinámicamente inestable necesita un embalaje pélvico extraperitoneal?
- ¿Qué paciente hemodinámicamente inestable necesita una fijación externa?
- ¿Qué paciente hemodinámicamente inestable necesita una angiografía?
Ya no se considera a la angiografía como la primera maniobra terapéutica en un paciente con estas características.
El embalaje pélvico preperitoneal y la fijación externa, precedida de una faja pélvica tienen un papel fundamental en el manejo de estos pacientes.
Resultados y discusión
La búsqueda electrónica dio 1.391 resúmenes. De ellos 1.203 fueron excluidos (temas que no están directamente relacionados, pacientes estables, población mixta, procedimientos electivos). Entre los 198 artículos restantes, 162 fueron excluidos (procedimientos electivos, datos, pacientes estables, opinión de expertos, revisión de superposición). Finalmente se consideraron 36 documentos.
No se encontraron ensayos controlados aleatorios, sólo series de casos y estudios de casos y controles.
El Comité Científico presentó esta revisión de la literatura tratando de responder a los tres temas previamente decididos en el día de la conferencia. A esta conferencia pública asistieron 160 científicos y expertos.
Cada revisión se enfocó a responder a una de las tres preguntas y fue seguida por un debate público. La SC y la JP discutieron las declaraciones hasta llegar a un consenso informal y por la tarde las declaraciones se presentaron a la audiencia. La conferencia se cerró después de un debate público que reforzó las declaraciones y elaboró un proyecto para un algoritmo para toda la gestión del trauma pélvico hemodinámicamente inestable. Más tarde se discutió el algoritmo a través de correo electrónico y finalmente fue aprobado.
Para los propósitos de la CC definimos como “hemodinámicamente inestable” a un paciente que necesita en curso de reanimación adecuada sin alcanzar una presión arterial sistólica objetivo de 90 mmHg y el trauma pélvico es, junto o no con otras lesiones traumáticas, responsable de este estado hemodinámico.
Paciente “in extremis” es un paciente con un sangrando mortal, con profundo shock refractario a pesar de la reanimación oportuna y correcta.
La estabilidad mecánica pélvica se define según la clasificación AO / OTA [9].
Embalaje pélvico preperitoneal
En los últimos 10 años el embalaje pélvico preperitoneal ha ganado popularidad como una herramienta para controlar el sangrado venoso en el trauma pélvico. Desde el primer informe de Pohlemann en 1994 [46] y Ertel en 2001 [20] muchos trabajos demostraron que este es un procedimiento factible, rápido y fácil.
El embalaje pélvico preperitoneal ya ha sido adoptado en algunos centros como una maniobra clave para los pacientes inestables [41]. Se puede llevar a cabo tanto en el departamento de emergencia como en la sala de operaciones. Nuestro Comité Científico acordó que el embalaje pélvico preperitoneal se puede hacer rápidamente, tanto en la sala de shock en el servicio de urgencias o en el quirófano, de acuerdo con la organización local.
En una fractura de pelvis mecánicamente inestable el embalaje pélvico preperitoneal se tiene que hacer junto con la fijación externa de la pelvis cuando sea factible según lo indicado por Pohlemann [46], Ertel [20] y [47] Cothren así como otros autores [3, 4, 15, 25, 41, 45].
En conclusión, el embalaje pélvico preperitoneal es un procedimiento fundamental, así como la estabilización externa, en el contexto de una emergencia, tanto en el quirófano como en el servicio de urgencias. Cuando el paciente está in extremis, el embalaje pélvico preperitoneal junto con la estabilización externa pueden salvar la vida.
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Declaraciones del consenso
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Fijación externa
El volumen de la pelvis aumenta después de una fractura pélvica mecánicamente inestable. La fijación externa siempre ha sido el pilar del tratamiento de la emergencia con el fin de reducir el volumen de la pelvis y el control de la hemorragia [46,48-50].
Dos técnicas principales están disponibles para reparar el exterior del anillo pélvico inestable: el fijador externo y el C-Clamp. Mientras que el fijador externo se indica en las fracturas tipo B, el C-clamp pélvico se utiliza en lesiones inestables de tipo C, según la clasificación AO / OTA [9].
Las fajas temporales se utilizan para controlar la hemorragia de las fracturas de pelvis. Estos dispositivos son muy simples y rápidos de aplicar y pueden reducir el volumen de la pelvis. Sin embargo las fajas pélvicas no son fijador externo ya que no proporcionan la estabilización mecánica de la pelvis y deben ser retirados dentro de las 24 horas para evitar úlceras por presión en el paciente. Los datos que confirman la eficacia de las fajas de la pelvis en el control de la hemorragia por fractura de pelvis no están claros debido a estudios contradictorios en la literatura [28, 29, 51, 52].
La Conferencia de Consenso considera a la fijación externa como un procedimiento fundamental ante la presencia de una fractura pélvica mecánicamente inestable y acordó que se puede realizar tanto en la sala de shock en el servicio de urgencias como en el quirófano, de acuerdo con las instalaciones locales.
La fijación externa es una herramienta válida, sobre todo si se aplica en el ámbito prehospitalario, como un puente para la fijación. Puede proporcionar una estabilización externa que podría salvar la vida de los pacientes in extremis.
Cuando la fijación externa no es posible, la faja pélvica es una alternativa válida, a condición de que se lleve a cabo una fijación externa tan pronto como sea posible o el paciente sea trasladado a otro centro.
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Declaraciones del consenso
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Angiografía
La angiografía surgió en los años 80 como una herramienta válida para el control de la hemorragia arterial [53-55] y por muchos años ha sido considerada en la gran mayoría de los centros de trauma como el tratamiento de primera línea para los pacientes inestables.
Por otro lado suele haber largos tiempos de activación ya que los equipos están a menudo de guardia a disposición por llamado y no están presentes en el hospital durante las 24 horas. En los últimos años la mejora de la tecnología permite a los instrumentos portátiles [32,36] puedan disminuir el umbral para la indicación de este método.
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Declaraciones de consenso
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Algoritmo de toma de decisiones
Durante la Conferencia, después de debatir las declaraciones, fue propuesto un borrador para un algoritmo. Se alcanzó un consenso formal sobre el uso de embalaje pélvico preperitoneal, como primera maniobra en las fracturas mecánicamente estables de la pelvis.
En las fracturas mecánicamente inestables debe aplicarse la fijación externa como un sustituto de la faja pélvica lo antes posible, incluso en el servicio de urgencias o en el quirófano según los protocolos locales.
El embalaje pélvico preperitoneal sin ningún tipo de estabilización mecánica no es adecuado, debido a que necesita un marco estable para que el embalaje resulte eficaz.
Algoritmo de tratamiento
Hubo consentimiento unánime de la Conferencia en lo que se refiere al hecho de que la angiografía ya no es más considerada como la primera maniobra en el paciente inestable, pero es considerada únicamente para pacientes que siguen siendo inestable después de la fijación externa y el embalaje pélvico preperitoneal.
Conclusiones
El trauma pélvico hemodinámicamente inestable es un desafío en la mayoría de los centros de trauma. No existe un consenso unánime en la bibliografía respecto del mejor tratamiento para esta clase de pacientes. La primera Conferencia Italiana de Consenso realizó una exhaustiva revisión del conocimiento disponible acerca del tema y propuso un algoritmo para hospitales con diferente grado de experiencia.