Introducción
Al menos dos trabajos demostraron que el tratamiento con estatinas reduce la incidencia de eventos cardiovasculares, especialmente de síndromes coronarios agudos (SCA); la terapia temprana con estatinas, además, mejora la evolución clínica de los enfermos con estos síndromes.

Los mecanismos involucrados en estos fenómenos todavía no se conocen con precisión; sin embargo, los estudios con ultrasonido intravascular (UIV) revelaron cambios vasculares importantes, en asociación con la terapia con estatinas. En un trabajo, el tratamiento redujo el remodelado vascular positivo, un factor que predice la evolución clínica desfavorable.

Asimismo, se ha visto que la administración temprana de estatinas, luego de un SCA, modifica la composición de las placas de ateroma. Los efectos asociados con el tratamiento crónico, en cambio, han sido menos estudiados. En opinión de los autores, es posible que la terapia crónica con estatinas disminuya el remodelado positivo y modifique el contenido de las placas, en los pacientes con SCA. En el presente trabajo se analizaron estas posibilidades.

Pacientes y métodos

Fueron identificados los enfermos que presentaron infarto agudo de miocardio (IAM) entre 2007 y 2011. El diagnóstico de IAM se basó en el aumento de los niveles de la creatina quinasa (al menos dos veces por encima del límite superior de normalidad), el dolor cardíaco persistente o la elevación o depresión del segmento ST en el electrocardiograma de 12 derivaciones.

La hiperlipidemia se estableció en los pacientes con niveles séricos de colesterol > 220 mg/dl o de colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad (LDLc) > 140 mg/dl y en los sujetos bajo tratamiento con agentes hipolipemiantes. En todos los pacientes, el perfil de lípidos se valoró en el transcurso de los 30 minutos posteriores a la internación.

Fue requisito que los pacientes fueran sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) y a UIV en el transcurso de las 24 horas posteriores al evento. Se calculó el diámetro y la longitud de las lesiones, el índice de estenosis y el diámetro mínimo antes de la colocación de stent. El análisis cualitativo y cuantitativo de la escala de grises en el UIV (con reconstrucción histológica virtual [HV]) se realizó según las recomendaciones del American College of Cardiology’s Clinical Expert Consensus Document.

El índice de remodelado (IR) se definió como el área transversal de la lámina elástica externa, en el sitio de la lesión, en relación con el área transversal promedio de referencia, proximal y distal. El remodelado positivo se estableció en presencia de un IR > 1.05, en tanto que el remodelado intermedio y el remodelado negativo se definieron con IR de 0.95 a 1.05 y < 0.95, respectivamente, en el UIV con HV (UIV-HV).

Se identificaron las lesiones con ruptura y las lesiones calcificadas; el equipo de ultrasonido utilizado en esta ocasión permitió clasificar automáticamente el contenido de las placas en cuatro componentes: fibroso, fibrograso, centro necrótico y calcificación densa.

Se compararon los factores de riesgo, los antecedentes clínicos, los hallazgos angiográficos y las variables de la ICP entre los enfermos tratados con estatinas y los pacientes que no recibían estatinas. Las comparaciones se realizaron con pruebas de la t, de la U de Mann-Whitney o de chi al cuadrado.

Mediante modelos de regresión de variables múltiples se conocieron las asociaciones entre el tratamiento crónico con estatinas y el remodelado vascular, luego de considerar diversos factores de confusión, tales como la edad, el sexo masculino, la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la utilización de bloqueantes de los canales de calcio al momento de la internación y los niveles del LDLc y del colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad (HDLc).

Resultados

Durante el período de estudio fueron internados 785 enfermos con IAM; 155 de ellos reunieron los criterios de inclusión para la presente investigación (73 estaban tratados crónicamente con estatinas y 82 no recibían estatinas).

Los pacientes tratados con estatinas eran de más edad; además, en comparación con los enfermos no tratados, el antecedente de IAM o de ICP fue más frecuente en los pacientes tratados crónicamente con estatinas. En este grupo se comprobaron niveles más bajos de colesterol total y de LDLc; la cantidad de fármacos utilizados por los pacientes tratados con estatinas fue mayor, respecto de los sujetos que no recibían estatinas.

La enfermedad de un único vaso fue menos frecuente entre los enfermos tratados con estatinas; en comparación con los pacientes que no utilizaban estatinas, el remodelado positivo fue menos habitual en los sujetos tratados crónicamente con estatinas (46.6%, en comparación con 70.7% en el grupo de enfermos no medicados con estatinas; p = 0.001).

En los pacientes que recibían estatinas, el IR fue inferior, el centro necrótico fue de menor tamaño y el área fibrograsa resultó más grande. Las características de la ICP y la evolución intrahospitalaria fueron semejantes en los sujetos de los dos grupos. En el modelo de variables múltiples, la utilización crónica de estatinas al momento de la internación se asoció significativamente con menor remodelado positivo, después del ajuste según otros factores de confusión (odds ratio = 0.283; intervalo de confianza del 95%: 0.111 a 0.723; p = 0.008).

Discusión

El presente estudio incluyó 155 enfermos con IAM e hiperlipidemia, sometidos a ICP. Setenta y tres de ellos recibían estatinas, al momento de la internación. Los hallazgos del UIV revelaron que el remodelado positivo y el área central de necrosis fueron significativamente menores en los pacientes que recibían estatinas desde tiempo atrás, en comparación con los sujetos que no usaban estos fármacos.

Los análisis de regresión de variables múltiples confirmaron que la terapia crónica con estatinas, al momento de la internación, se asoció significativamente con menor probabilidad de remodelado positivo en las lesiones responsables de la isquemia, independientemente de los niveles séricos del LDLc.

Por lo tanto, el tratamiento sostenido con estatinas podría afectar el remodelado vascular, antes de la aparición de los SCA; en los estudios anteriores, la evolución clínica posterior a la ICP fue más desfavorable en los enfermos con remodelado positivo, en comparación con los sujetos sin este hallazgo vascular.

En conjunto, los hallazgos sugieren que el remodelado vascular refleja la ausencia de flujo, el riesgo de estenosis del stent y la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización, después de la primera ICP.

En un estudio previo, el remodelado positivo fue más común en los pacientes con SCA, en comparación con los enfermos con angina de pecho estable. La prevalencia de remodelado positivo fue del 82%, similar a la observada en esta ocasión, del 70.7%.

En el presente estudio, sin embargo, sólo el 46.6% de los enfermos tratados en forma crónica con estatinas mostraron signos ultrasonográficos sugestivos de remodelado positivo, motivo por el cual es razonable asumir que el uso crónico de estos fármacos inhibe este proceso vascular anormal.

En los modelos de regresión de variables múltiples, el remodelado positivo no se asoció con los niveles séricos del LDLc. Los efectos pleiotrópicos de las estatinas serían responsables, al menos en parte, de los beneficios vasculares observados.

Diversos trabajos demostraron que las estatinas ejercen efectos antiinflamatorios, mejoran la función endotelial, aumentan la biodisponibilidad de óxido nítrico y ejercen efectos antioxidantes. El UIV brinda información sobre los cuatro componentes principales de las placas; en el presente estudio se comprobó una reducción importante del centro necrótico en los pacientes que recibían estatinas.

Debido al diseño del trabajo no fue posible establecer si la inhibición del remodelado positivo se asocia con menor riesgo de eventos cardíacos. De hecho, todos los pacientes evaluados presentaron IAM, motivo por el cual se los podría considerar como casos de “fracaso terapéutico”.

Sin embargo, los resultados son categóricos en relación con la menor frecuencia de remodelado positivo, en vinculación con el tratamiento crónico con estatinas. Las observaciones deberán ser confirmadas en estudios futuros, especialmente si se tiene en cuenta que el UIV ha sido recientemente cuestionado.
 
♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica