Introducción
Numerosos estudios destacan la importancia de acertar con el tratamiento empírico en pacientes con sepsis grave (SG) o shock séptico (SS) para reducir la mortalidad [1], lo que suele llevar a iniciar antibióticos de amplio espectro. Se aconseja luego reducir el espectro (desescalar) cuando se reciben los resultados microbiológicos, aunque una reciente revisión no encuentra suficientes pruebas para generalizar esta estrategia [2].
Resumen
Estudio observacional prospectivo. Analizan 626 pacientes que ingresan en una UCI polivalente por SG o SS el impacto del desescalamiento antibiótico sobre la mortalidad hospitalaria y a 90 días. Se obtuvieron cultivos positivos en 76,7% de ellos y bacteriemia en 38,4%.
Se desescaló en 219 casos (34,9%). Mediante análisis multivariante los factores independientes asociados con mortalidad hospitalaria fueron: SS, SOFA el día de los resultados microbiológicos y el tratamiento empírico inadecuado.
El desescalamiento fue un factor protector (OR 0,58: IC 95% 0,36-0,93). Al encontrar diferencias en las características basales y en la situación clínica entre los pacientes según siguieron una estrategia de desescalamiento o no el día que se reciben los resultados microbiológicos, realizan un análisis de propensión, que también identifica el desescalamiento como factor protector de mortalidad.
Comparando el subgrupo de pacientes en los que los resultados de los cultivos permitían desescalar pero no se hizo (180) con los que sí se desescaló (179), con similar APACHE al ingreso y SOFA el día de los resultados de cultivos, hubo menor mortalidad hospitalaria (24,5 frente a 32,8%; P = 0,08) y a los 90 días (25,1 frente a 36,1%; P = 0,024) en quienes se desescaló. Concluyen que el desescalamiento es seguro y se asocia con menor mortalidad en pacientes con SG y SS.
Comentario
Este estudio observacional en una población heterogénea de pacientes con SG y SS muestra cómo reducir el espectro antibiótico al conocer el resultado de los cultivos se asocia con menor mortalidad tanto en el análisis de regresión logística como en el análisis de propensión.
Con las limitaciones propias de no ser un estudio aleatorizado, este trabajo va en línea con otros observacionales en los que el desescalamiento también se asoció con menor mortalidad [3].
Cabe resaltar que la prevalencia de microorganismos multirresistentes (ESKAPE) en estos pacientes en que la infección es el motivo de ingreso en UCI es baja, y esta estrategia podría no ser extrapolable a infecciones nosocomiales o recurrentes.
Tampoco se especifica si hubo diferencias en las medidas adicionales para controlar el foco (cirugía, drenajes, etc.). A pesar de todo, este estudio muestra que no es preciso prolongar coberturas antibióticas innecesarias. Incluso en un estudio observacional de 101 pacientes neutropénicos publicado en este mismo número [4], desescalar muestra una mortalidad similar a los 30 días y al año del episodio.
♦ REMI - Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Enlaces:
Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotic therapy for sepsis. Paul M, Shani V, Muchtar E, Kariv G, Robenshtok E, Leibovici L. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 4851-4863. [PubMed]
De-escalation of antimicrobial treatment for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock. Silva BN, Andriolo RB, Atallah AN, Salomao R. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD007934. [PubMed]
Carbapenem de-escalation therapy in a resource-limited setting. Apisarnthanarak A, Bhooanusas N, Yaprasert A, Mundy LM. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34: 1310-1313. [PubMed]
De-escalation of antimicrobial treatment in neutropenic patients with severe sepsis: results from an observational study. Mokart D, Slehofer G, Lambert J, Sannini A, Chow-Chine L, Brun JP, Berger P, Duran S, Faucher M, Blache JL, Saillard C, Vey N, Leone M. Intensive Care Med 2014. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Enunciado: Desescalamiento antibiótico en pacientes con sepsis
Sintaxis: antibiotic de-escalation sepsis
[Resultados]