La cornea humana está compuesta de epitelio y membrana de Bowman en la parte anterior y endotelio con membrana basal y membrana de descemet en la parte posterior pegado al estroma. El estroma anterior es más compacto que el posterior y tiene una composición  de proteoglicanos distinta.

En la actualidad el trasplante de córnea involucra el reemplazo selectivo de la capa afectada. La queratoplastia lamelar anterior profunda permite reemplazar el estroma afectado, conservando la membrana de Descemet (MD) y el endotelio sanos, evitando el riesgo de rechazo endotelial. La MD puede separarse del estroma inyectando aire, viscoelástico o solución salina.

La técnica más conocida es la de la “gran burbuja”, en la que se inyecta aire en el estroma corneal para separar la MD. En el presente estudio, se examinaron ojos donados y discos esclerocorneales, inyectando aire en el estroma corneal, al igual que en la queratoplastia lamelar anterior profunda y se presenta información que demuestra la presencia de una capa bien definada, hasta ahora no conocida en la córnea posterior humana. Se la denominó membrana Dua.

Pacientes y métodos

Se utilizaron 31 discos esclero-corneales donados (4 globos, 21 discos y 6 controles), se inyectó aire en el estroma como en la técnica “gran burbuja”. Se realizaron los siguientes experimentos: 1) se inyectó la gran burbuja, procediendo al pelado de la membrana de Descemet; 2) pelado de la MD seguida de la “gran burbuja” y 3) se inyectó la “gran burbuja”  y se siguió inyectando aire hasta que se reventó para medir la presión que soporta. El tejido que se obtuvo en los tres experimentos se sometió a examen histológico.

Fig. 1 Todas las imágenes muestran discos esclerocorneales vistos desde el endotelio. A, B) Burbujas tipo 1, en el centro del disco. El círculo negro marca la periferia de la córnea. C, D) Burbujas tipo 2, se extienden casi hasta la periferia de la cornea, marcada con el círculo negro. E) Burbuja tipo mixto, con forma de herradura. F) Otra burbuja de tipo mixto, la central es tipo 1 y la más angosta tipo 2 que se ve abajo.
(Fig. 1)

Fig. 2 Micrográficos de escaneo electrónico A. La superficie anterior (estrella) de la membrana Dua muestra grupos paralelos y ordenados de colágeno. La superficie posterior (triangulo) muestra un patrón de plegado suave. También se ve el borde de la MD. B) Lecho estromal de gran burbuja tipo 1 con espacios asociados con el paso de aire (flechas). C, superficie anterior de la MD. Esta fue la superficie más lisa de todas las examinadas. D. Tiras de tejido se observan atravesando el lecho estromal y la superficie anterior de la membrana Dua. E) Se observa el final de la escisión creada por la burbuja entre la membrana Dua y el estroma posterior. Se ve la membrana Dua como una capa diferenciada y compacta.

El presente estudio demuestra claramente que se puede forma una “gran burbuja” separando la MD o mediante una escisión a lo largo de la última fila de queratocitos se separa una capa delgada, pero firme de colágeno corneal. Asimismo, se observó que la MD puede separarse completamente de la burbuja tipo uno sin desinflarla y que la burbuja tipo puede formarse después de haber sacado la MD, lo que indica que la membrana Dua es una capa distinta. La presencia de la MD no es esencial para su formación. Esto es lo contrario que sucede con la burbuja tipo 2, que se desinfla inmediatamente cuando se separa la MD desde el borde de la córnea hasta el borde de la burbuja. Por otra parte, la burbuja tipo 2 se forman desde la periferia hacia el centro, lo que indica que la membrana Dua termina antes que la MD.

El conocimiento de la existencia de esta capa y sus características podría influir en la cirugía de córnea. Por ejemplo, el plano entre la membrana Dua y el estroma podría utilizarse para generar tejido para trasplante endotelial, permitiendo un manejo e inserción de tejido más sencillo. También puede servir para la comprensión de patologías de la córnea posterior. La forma y propiedades biomecánicas de la córnea se atribuyen a la lámina anterior compacta y la membrana de Bowman. Consideramos que la fuerte membrana Dua podría también contribuir.

Como estos experimentos se realizaron en ojos cuya edad promedio era 77.7, esta información no puede ser directamente extrapolada a ojos jóvenes. Deberán realizarse nuevos estudios para conocer las características de esta capa en ojos jóvenes.

Conclusiones

Existe una nueva capa, bien definida, acelular en la córnea pre-Descemet. Esta se separa a lo largo de la última fila de queratocitos, generalmente realizado con la técnica de la “gran burbuja”. Su reconocimiento tendrá una gran repercusión en la cirugía de la córnea posterior y en la comprensión de la biomecánica de la córnea, como así también en las patologías de la córnea posterior como hydrops agudo, desdemetocele y distrofias pre-Descemet.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Referencias

1. Muller LJ, Pels E, Vrensen GF. The specific architecture of the anterior stroma accounts for maintenance of corneal curvature. Br J Ophthalmol 2001;85:437–43.
2. Bettelheim FA, Plessy B. The hydration of proteoglycans of bovine cornea. Biochem Biophys Acta 1975;383:203–14.
3. Bron AJ. The architecture of the corneal stroma. Br J Ophthalmol 2001;85:379–81.
4. Melles GR, Lander F, Rietveld FJ, et al. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999;83:327–33.
5. Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet’s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2002;28:398–403.
6. Manche EE, Holland GN, Maloney RK. Deep lamellar keratoplasty using viscoelastic dissection. Arch Ophthalmol 1999;117:1561–5