Reporte del caso:
Consulta una mujer de 46 años por una lesión roja, pruriginosa en la mama izquierda de 3 años de evolución.  La lesión comenzó en el pezón y luego progresó gradualmente para comprometer todo el pecho. 

No tenía antecedentes de secreción por pezón, ni lesión palpable ni edema en la región axilar. No presentaba antecedentes familiares.  La paciente había sido tratada con múltiples combinaciones de antibióticos-esteroides durante años en diferentes lugares sin mejoría.

Al exámen, la paciente presentaba una placa eritematosa que cubría la totalidad de la mama izquierda, el área submamaria y la parte adyacente de la pared abdominal (figura 1). 

Presentaba pequeñas ulceraciones en la superficie de la placa cubierta con costras hemorrágicas y purulentas.  El complejo areola-pezón estaba destruído completamente.  Se palpaba un ganglio linfático móvil de 1 cm x 2 cm en la región axilar izquierda y no presentaba masa palpable en la mama, ni secreción por el pezón a la expresión.  La mama derecha era normal a la inspección y a la palpación

 
Figura 1.  Placa eritematosa ulcerada cubriendo la totalidad de la mama izquierda, el área submamaria y la parte adyacente de la pared abdominal, cubierta con costras hemorragias y pus.

La biopsia de la mama afectada mostró epidermis ulcerada.  Areas preservadas mostraban células grandes atípicas redondas u ovales infiltrando la parte inferior de la epidermis (figura 2). 

Las células presentaban un citoplasma pálido con núcleos hipercromáticos, figuras mitóticas desprovistas de puentes intercelulares. 

En la inmunohistoquímica, éstas células mostraban positividad para el antígeno epitelial de membrana (EMA) (figura 3) y positividad focal para Her-2/neu. 

Una mamografía de la mama no mostró anormalidad del parénquina ni dilatación ductal. 

La resonancia magnética reveló engrosamiento difuso de la piel y del tejido subcutáneo de la mama izquierda (figura 4a) con 3 nódulos linfáticos hiper intensos en T2 en la axila izquierda (figura 4 b).  El estudio de metástasis no mostró infiltración maligna  de órganos internos ni huesos.

Figura 2. Histopatología de una placa que muestra células grandes atípicas redondas u ovales (flechas) infiltrando la parte inferior de la epidermis con un citoplasma pálido con núcleos prominentes hipercromáticos.
 

 
Figura 3.  Inmunohistoquímica positiva para el antígeno de membrana epitelial.

 
Figura 4. RMN mama izquierda

Primero descrito por James Paget en 1874, la enfermedad de Paget de la mama es una forma poco común de cáncer de mama que se presenta inicialmente como una erupción eccematosa sobre la areola y/o el pezón.  La enfermedad comprende el 2-3% de todos los cánceres de mama.  La teoría más aceptada con respecto al origen de las células de Paget es la migración de un carcinoma ductal subyacente.  Se ha propuesto una teoría de transformación in situ en la que las células malignas pueden originarse de la epidermis del pezón independientemente de cualquier proceso patológico en el parénquima.

Aunque el sitio de presentación más común es la mama, la enfermedad de Paget extramamaria puede ocurrir más comúnmente en la región anogenital y menos frecuente en otros sitios ricos en glándulas apócrinas como axilas, oídos y párpados.  Sin embargo, al compararlo con la enfermedad de Paget mamaria, la frecuencia de hallazgo de un carcinoma in situ o invasivo subyacente es menor en la forma extramamaria (9-32%).Debido a las similitudes de la enfermedad con el eccema crónico, causa una demora media de 6 meses en el inicio del tratamiento apropiado.  En el presente reporte, la paciente no se diagnosticó en 3 años.

Algo inusual en este caso fue que a pesar del compromiso cutáneo extenso, no presentaba signos de malignidad subyacente al examen clínico, histológico ni radiológico.  En los casos de enfermedad de Paget mamaria se ha reportado carcinoma ductal no invasivo o invasivo subyacente en el 85 a 95% de los casos.
Se encontró una correlación significativa entre la presentación clínica y la enfermedad subyacente, los casos más severos tienen una mayor probabilidad de malignidad subyacente.  En la figura 5 se destaca la proporción de casos con carcinoma subyacente y los hallazgos clínicos y radiológicos correspondientes.

En el caso de esta paciente el extenso compromiso sin asociación con carcinoma ductal apoya al diagnóstico de la teoría de transformación con respecto al origen de la enfermedad de Paget.

Figura 5.  Frecuencia de malignidad subyacente y de los hallazgos clínicos y radiológicos en enfermedad de Paget mamaria.

Considerando la amplia diseminación cutánea y la ausencia de masa subyacente, también se consideró a la enfermedad de Bowen en el diagnóstico diferencial.  Sin embargo, la presencia de células atípicas en la parte inferior de la epidermis con abundante citoplasma pálido, ausencia de conexiones intercelulares, infiltrado linfocítico crónico de la dermis, y positividad para EMA y Her-2/neu favoreció el diagnóstico de enfermedad de Paget.  Otros marcadores que pueden usarse para identificar células de Paget son anti-citoqueratina 7 y antígeno carcinoembrionario.

Con respecto a la terapia, la mastectomía simple con o sin extirpación de nódulos linfáticos ha sido el tratamiento estándar histórico para la enfermedad de Paget mamaria.  En el último tiempo, la cirugía conservadora de mama seguida de radioterapia total de mama es recomendada en pacientes donde la enfermedad es limitada, cuando no hay evidencia de malignidad en el examen radiológico. 

Sin embargo, en éste caso, los autores prefirieron realizar una mastectomía radical considerando el compromiso cutáneo extenso, y la alta posibilidad de un carcinoma ductal subyacente que pudo haberse subdiagnosticado en la resonancia magnética.  Los factores pronósticos pobres para la sobrevida incluyen, la presencia de un carcinoma ductal invasivo subyacente, metástasis de nódulos axilares, y positividad de p21 en los estudios citogenéticos.

Para concluir, la enfermedad de Paget de la mama sigue siendo un enigma por su similitud con enfermedades benignas de la piel.  Debe evaluarse a cualquier lesión eccematosa crónica de la mama tanto clínica como histológicamente para descartar malignidad.

Este caso demuestra una presentación extremadamente inusual de enfermedad de Paget en ausencia de malignidad ductal subyacente.  Esto refuerza la nueva teoría de transformación con respecto al origen de la enfermedad de Paget.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

La enfermedad de Paget mamaria es una forma poco común de cáncer de mama que se presenta como una erupción eccematosa en la areola y/o pezón.  Puede simular varias enfermedades benignas de la piel, por lo que es importante tenerla en cuenta para minimizar la morbilidad.  La mayoría de los casos tienen malignidad asociada en la mama subyacente.  La presentación inicial es en la piel, por lo que el dermatólogo juega un rol importante en el diagnóstico de la enfermedad.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello