La hiperhidrosis plantar (PLH) puede ocasionar alteraciones emocionales en los pacientes.  Los tratamientos locales y la psicoterapia tienen baja efectividad.  La inyección de toxina botulínica provee buenos resultados pero sólo temporariamente (menos de 6 meses).  La simpactectomía lumbar (LS) provee una excelente resolución de la PLH, pero se asocia con ciertas complicaciones, particularmente la hiperhidrosis compensatoria. 

En el pasado, se utilizaron diferentes anticolinérgicos para tratar hiperhidrosis, pero su uso no es de rutina debido a los efectos adversos. 

La oxibutinina es un anticolinérgico que puede usarse de forma segura con altas dosis (superior de 15 mg día) para tratar desórdenes urológicos relacionados a la micción.  La disminución de la sudoración es un efecto observado en éstos pacientes.  Se ha sido descripto su uso para tratar hiperhidrosis en tres reportes de casos en pacientes con hiperhidrosis, una serie de 14 pacientes con hiperhidrosis compensatoria y una serie de pacientes con hiperhidrosis palmar.  En la práctica diaria, los autores observaron que la oxibutinina a bajas dosis (hasta 10 mg/día), parece generar menos efectos adversos, siendo efectivo en reducir la sudoración en pacientes con PLH.

Considerando que el principal tratamiento para PLH es quirúrgico (LS), la oxibutinina es una posible alternativa para éste tratamiento.  No se encuentran artículos sobre esta droga para el tratamiento de PLH en la literatura.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la efectividad y satisfacción del paciente con el uso de oxibutinina a bajas dosis para el tratamiento de pacientes con PLH.

Fue un estudio no aleatorizado y no controlado.  Desde enero del 2007 a diciembre del 2010, se trataron 35 pacientes consecutivos con PLH y oxibutinina.  De ellos, cinco pacientes se perdieron en el seguimiento.  Los datos se recolectaron de 30 pacientes que recibieron tratamiento clínico.  Los pacientes tenían entre 18 y 71 años, una media de edad de 27.6 años y mediana de 26 años.

El grupo estaba compuesto por 26 mujeres y 4 hombres.  El índice de masa corporal (BMI) variaba desde 19.1 a 37.9, con una media de 25.6 y mediana de 24.4.

Además de PLH, todos presentaban hiperhidrosis en otros sitios del cuerpo, palmar en todos 25 (83.3%), axilar en 13 (43.3%), craneofacial en 5 (16.6%) y torácica y abdominal en 5 (16.6%).  En 4 casos (13.3%), la hiperhidrosis se encontró asociada a bromhidrosis axilar.

Todos los pacientes recibieron tratamientos similares siguiendo el mismo protocolo.  La oxibutinina se prescribió por 12 semanas, en dosis crecientes durante el tratamiento.  En la primera visita, los pacientes recibieron 2.5 mg de oxibutinina una vez al día a la tarde y se incrementaba la dosis a 2.5 mg dos veces al día desde el día 8 hasta el día 42 y contactar al médico si se presentaban efectos adversos importantes.  Luego de éste período, la dosis se incrementaba a 5 mg dos veces al día desde el día 43 hasta el día 84.

Todos los pacientes recibían 2 evaluaciones, la primera antes de comenzar el tratamiento y la última luego de 12 semanas.  Se determinaba (i) la mejoría clínica de la hiperhidrosis facial y de otros sitios en los que los pacientes reportaban hiperhidrosis, usando un cuestionario clínico y (ii) y el impacto negativo de la condición en la calidad de vida (QOL) usando un protocolo y la ocurrencia de los efectos adversos.

Para evaluar la mejoría de la hiperhidrois, luego de completar el tratamiento completaban el cuestionario de mejoría clínica acorde a la percepción subjetiva de la mejoría de la sudoración.  Se evaluaba a través de una escala del 0 al 10, donde 0 significaba no mejoría y 10 ausencia de hiperhidrosis basada en la propia estimación sin intervención ni consejo del entrevistador.  La mejoría se consideraba como nula si el score era 0, leve cuando era de 1-4, moderada de 5-7 o grande de 8-10.  El impacto negativo de la hiperhidrosis en QOL antes del tratamiento se clasificaba en 5 niveles diferentes, calculado como la suma total del score del protocolo (desde 20 a 100).  Cuando el nivel era más alto, mayor el impacto y peor el QOL.  Cuando el total era menor de 84, el QOL era considerado muy pobre, de 68 a 83, pobre y de 52 a 67 bueno, de 36 a 51 muy bueno, y de 20 a 35, excelente.

La mejoría de QOL luego del tratamiento se clasificaba en 5 diferentes niveles de evolución.  Cuando el total era mayor de 84, el QOL se consideraba mucho peor, de 68 a 83, ligeramente peor, de 52 a 67, el mismo, de 36 a 51, ligeramente mejor, y de 20 a 35, mucho mejor.

Se estudiaban los siguientes parámetros: evolución de PHL, evolución de la hiperhidrosis en otros sitios del cuerpo, impacto negativo de la hiperhidrosis en QOL antes del tratamiento, evaluación de la mejoría de QOL luego del tratamiento, mejoría del paciente en QOL acorde a los niveles de QOL antes del tratamiento; mejoría de QOL acorde al sexo, edad, y BMI y finalmente complicaciones y efectos adversos.

Los resultados del tratamiento relacionados a PHL y en otros sitios que el paciente presentaba hiperhidrosis se presentan en la tabla 1.

Tabla 1 Evolución de la hiperhidrosis con el uso de oxibutinina.

Se observó que el 70% de los pacientes presentó gran mejoría en PLH y más del 60% de los pacientes mostraron mejoría en todos los sitios de hiperhidrosis.  El QOL antes del tratamiento fue pobre en 14 pacientes (46.6%) y muy pobre en 16 pacientes (53.4%). Luego del tratamiento, dos tercios de los pacientes presentaron mejoría.  El QOL fue mucho mejor en nueve (30%), un poco mejor en 11 (36.6%) y el mismo en 10 pacientes (33.3%).

Analizando la evolución de QOL entre los pacientes acorde a los niveles observados antes del tratamiento, los pacientes con QOL pobre o muy pobre presentaron la misma mejoría clínica.

No hubo diferencias estadísticas en la evolución del paciente en relación al sexo, edad o BMI.  Se observaron ciertos efectos adversos durante el tratamiento.  La distribución de los efectos adversos se presenta en la tabla 2.  La boca seca fue el efecto adverso más frecuentemente reportado y estuvo presente en la mayoría de los pacientes (76.6%).  Con dosis mayores, la frecuencia e intensidad de este efecto adverso se incrementaba.

Tabla 2 Distribución de los efectos adversos entre los pacientes tratados con oxibutinina.

Usando 5 mg/día no se observó boca seca en 14 (46.6%) y con 10 mg/día sólo en 7 pacientes (23.3%).

Muchos pacientes tienen la idea de una operación y muestran resistencia a tomar medicaciones.  Esto explica el número de pacientes (14.3%) en este estudio que no se adhirieron al tratamiento clínico.

Se comenzó el tratamiento con bajas dosis de oxibutinina (2.5 mg/d) y progresivamente se aumentó a 10 mg /d.  Se observó que al comenzar con bajas dosis e incrementar progresivamente la incidencia de efectos adversos fue menor.

La boca seca fue el efecto adverso más frecuentemente observado.  Usando 5 mg de oxibutinina por día, 66.6% de los pacientes no presentaron boca seca o sólo la presentaron levemente, por lo que los pacientes continuaron con el tratamiento.  Usando 10 mg/d este síntoma se incrementaba pero fue bien tolerado.  Ninguno de los pacientes abandonó el tratamiento por esto.  Los efectos adversos menos frecuentes como leve cefalea y retención urinaria, no forzaron a los pacientes a discontinuar el tratamiento. 

El grado en que la hiperhidrosis empeora la QOL del paciente depende no solo de la severidad de la hiperhidrosis sino también de la adaptación del paciente a la situación.

Algunos individuos con hiperhidrosis que no es muy severa presentan QOL muy pobre, mientras que en el otro extremo, otros pacientes con hiperhidrosis muy severa pueden reportar que su QOL no es tan pobre, porque se han adaptado mejor a su situación. 

Prácticamente todos los pacientes con buena condición clínica, excepto los que presentan glaucoma pueden tratarse con oxibutinina.  Esto incluye pacientes obesos.

Los resultados en tratar PHL fueron satisfactorios.  La sudoración plantar se disminuyó en más del 70% de los casos, y en el 66.6% con respecto a QOL.  Cuando se realiza cirugía los resultado son mejores, el 95% de los pacientes están libres de PLH.  La LS se asocia con el 1-7% de mortalidad, 4% de morbilidad quirúrgica, y puede ocasionar hiperhidrosis compensatoria (un incremento irreversible de sudoración en otros puntos del cuerpo).  En esta muestra, casi todos los pacientes presentaban hiperhidrosis en otros sitios, con predominio de manos y axilas.  Con el tratamiento, se encontró una mejoría moderada o grande en más del 60% en otros sitios con hiperhidrosis.

Los autores piensan que la efectividad hace que esta sea una alternativa terapéutica excelente para el tratamiento inicial de PLH, ya que ocasiona buenos resultados y mejora la calidad de vida.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

En este estudio se evaluó la efectividad y satisfacción del paciente con el uso de oxibutinina a bajas dosis para el tratamiento de la hiperhidrosis.  Se incluyeron 30 pacientes (5 se perdieron en el seguimiento).  Durante la primer semana, los pacientes recibieron 2.5 mg de oxibutinina una vez al día desde el día 8 al 42 y 5 mg día desde el día 43 hasta el final de la semana 12.  Más del 70% de los pacientes experimentaron una mejoría de la hiperhidrosis plantar.  Los efectos adversos fueron mínimos, siendo el más frecuente la boca seca (76.7%).

El tratamiento de la hiperhidrosis plantar con oxibutinina presenta buenos resultados y mejoría de la calidad de vida.  Se piensa que ésta es una alternativa terapéutica de excelente elección para el tratamiento inicial de la hiperhidrosis plantar.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello