Las asociaciones entre los trastornos del espectro autista (TEA) y el peso al nacer, la edad gestacional, y el tamaño pequeño para la edad gestacional (PEG) se han mantenido inconsistentes. Las asociaciones entre el bajo peso al nacer (< 2,500 g) y el autismo infantil o TEA se muestran en estudios de base poblacional de Suecia y Estados Unidos, así como en 3 estudios de Dinamarca. Sin embargo, en un estudio la asociación entre el bajo peso al nacer y los TEA fue estadísticamente significativa sólo entre las niñas. Por otra parte, varios estudios de base poblacional no informaron asociación entre el bajo peso al nacer y el autismo o los TEA, después de ajustar por potenciales confundidores.
Los estudios que examinaron la edad gestacional al nacer y los TEA también arrojaron resultados mixtos. Un estudio basado en población de Dinamarca mostró una asociación entre la menor edad gestacional (< 35 semanas) y el autismo infantil. Estudios realizados en Estados Unidos y Australia hallaron asociaciones entre el nacimiento prematuro y el amplio grupo de TEA en niños nacidos con menos de 37 y 33 semanas de gestación, respectivamente. En contraste, los estudios de base poblacional de Australia, Dinamarca, Estados Unidos, y 2 estudios de Suecia informaron que no hubo asociación entre la edad gestacional y el autismo o los TEA después de ajustar por características del embarazo, de la madre, y del nacimiento.
Ser PEG es un factor de riesgo distinto del peso al nacer o la edad gestacional, y refleja el crecimiento del feto y su bienestar. Entre los estudios basados en población que incluyeron PEG en sus análisis, 4 hallaron una asociación entre ser PEG y el autismo infantil o los TEA después de ajustar por características del embarazo, de la madre, y del nacimiento. En el estudio realizado por Larsson y colaboradores, el mayor riesgo de los niños PEG se observó cuando se ajustó por factores perinatales, pero el riesgo dejo de ser estadísticamente significativo cuando se ajustó por la historia psiquiátrica de los padres y las características socioeconómicas.
Las cuestiones metodológicas podrían explicar al menos en parte la inconsistencia de los resultados de las investigaciones anteriores. En primer lugar, en la mayoría de los estudios previos basados en registros, los datos de pacientes ambulatorios disponibles y los análisis se limitaron generalmente a los casos de TEA que recibían atención hospitalaria. En segundo lugar, existen grandes variaciones entre los estudios en los tamaños de la muestra y en los factores de confusión. En tercer lugar, a pesar del número cada vez mayor de estudios basados en población que evaluaron el riesgo de TEA en pacientes con bajo peso al nacer, prematuridad, o PEG, pocos evaluaron directamente los TEA según el subtipo. Los investigadores agruparon generalmente todos los casos en la amplia categoría de TEA o examinaron sólo la relación de estas exposiciones con el riesgo de autismo infantil. A pesar de que los autores reconocen el posible plan de subsumir todos los diagnósticos del espectro autista en una categoría en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 5 ª Edición, en la actualidad siguen existiendo criterios de diagnóstico separados para cada uno de estos trastornos proporcionando razón suficiente para el examen por separado de los mismos según el subtipo.
No está claro si estos subtipos de TEA se asocian de manera similar con la prematuridad, el bajo peso al nacer, y los PEG. En un estudio australiano, el patrón de complicaciones del embarazo y del parto difirió entre los subtipos de TEA. El grupo de autismo tuvo el mayor número de complicaciones en comparación con el síndrome de Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo (TGD). En su estudio, sin embargo, el peso al nacer en sí no se comparó entre los subtipos. En un estudio sueco reciente, el bajo peso al nacer y la menor edad gestacional se asociaron con autismo, pero no con el síndrome de Asperger. Sin embargo, el TGD no se investigó en este estudio. Dada la falta de estudios basados en población que examinen las asociaciones entre el peso al nacer y la edad gestacional y estos 3 subtipos más comúnmente diagnosticados de TEA, los autores trataron de abordar esta cuestión en el presente estudio.
Métodos
El presente estudio se basó en un gran estudio epidemiológico de autismo y TEAs en curso en Finlandia, el Estudio Finlandés Prenatal de Autismo y TEAs. El mismo es un estudio anidado de casos y controles a partir de nacidos vivos de embarazos simples (n=1.149.271) en Finlandia entre el 1 de enero 1987 y el 31 de diciembre de 2005. El marco muestral incluyó a todos los niños seguidos por un diagnóstico de TEA hasta finales de 2007. Los casos se identificaron a partir del Registro Nacional de Altas Hospitalarias de Finlandia, incluyendo tanto a los pacientes hospitalizados como ambulatorios, y los controles pareados fueron representativos de la fuente de población que dio origen a los casos. Este estudio fue autorizado por el Ministerio de Salud y Asuntos Sociales de Finlandia, con la aprobación del Comité de Ética del Hospital de distrito del suroeste de Finlandia y el Instituto Nacional de Salud y Bienestar Social, y aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York.
Este estudio se basa en datos de 3 registros en todo el país: el Registro de Altas Hospitalarias de Finlandia (RAHF), el Registro Médico de Nacimientos Finlandés (RMNF), y el Registro de Malformaciones Congénitas (RMC). Todos los diagnósticos médicos a partir de 1969 hasta el presente están disponibles en el RAHF. En Finlandia, la clasificación diagnóstica se basa en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE); la 10 ª revisión se utiliza desde 1996.
Finlandia tiene cobertura de salud universal; el sistema de salud pública finlandés incluye la atención primaria de salud (clínicas de bienestar social pediátricas, servicios de salud escolares, y centros de salud), hospitales de distrito y hospitales centrales, así como hospitales universitarios. Las visitas a los centros de bienestar social infantil y de atención de la salud escolar son gratuitos, y prácticamente todos los niños en Finlandia utilizan estos servicios. Los médicos de atención primaria de la salud son los que remiten a los pacientes a los servicios más especializados en los hospitales. Los niños en los que se sospecha un TEA son referidos desde los servicios de atención primaria a los servicios más especializados para ser plenamente evaluados por un equipo especializado multidisciplinario, que incluye neurólogos infantiles o psiquiatras, psicólogos y terapeutas del habla que utilizan métodos estandarizados. Por otra parte, para recibir beneficios por incapacidad de la Institución del Seguro Social, se requiere una evaluación independiente por otro médico. En Finlandia, el sistema privado de salud es pequeño, y se centra principalmente en la atención primaria aguda de pacientes pediátricos y no se superpone de manera significativa con el sistema público de salud en el ámbito de la atención médica especializada.
El RAHF cubre todos los hospitales clínicos y psiquiátricos, las salas de hospitalización de los centros de salud locales, las salas de militares, los hospitales penitenciarios y los hospitales privados. En 1998, se añadieron al RAHF los diagnósticos de consulta externa de los hospitales públicos. Los diagnósticos pasados están disponibles en el RAHF, y en cada visita, el diagnóstico actual es registrado y reportado por personal de la salud, y controlado por la persona que lleva el registro. En este estudio, se utilizó el diagnóstico más reciente para la clasificación. El RMNF incluye información detallada sobre los embarazos y el período neonatal hasta los 7 días de vida. La comparación entre los registros se realizó con un código personal único de identificación asignado a todos los residentes en Finlandia. El RMC contiene información sobre todos los lactantes con una anomalía congénita o defecto de nacimiento. Los datos son recibidos de varias fuentes, incluyendo un formulario de recolección de datos completado por los hospitales donde se realizan los nacimientos, los departamentos de neonatología, pediatría y patología y los laboratorios de citogenética, y por la vinculación con los registros de otros países.
Identificación de Casos
Los casos con diagnóstico de TEA durante el período de 21 años de seguimiento (del 1 enero de 1987 hasta el 31 de diciembre 2007) fueron identificados desde el RAHF. Se utilizaron los códigos de diagnóstico 299x (CIE-9) y F84.x (CIE-10). En este estudio, la mayoría de los casos fueron diagnosticados con la CIE-10, y sólo 19 casos (0,4%) fueron diagnosticados de acuerdo con la CIE-9. Debido a que se utilizó el diagnóstico del registro más reciente para la clasificación, estos 19 casos representaron un grupo particular, sin diagnóstico de TEA registrado después de 1996. La mayoría (94%) de todos los casos de TEA registrados durante el período de estudio pertenecían a uno de estos 3 subtipos: autismo infantil (F84.0, n=1132), síndrome de Asperger (F84.5, n=1785), y otros TGD/TGD, TGD no especificados, (F84.8/F84.9, n=1796). Los casos que recibieron un diagnóstico de "otros TGD" o "TGD no especificado" se agruparon juntos, refiriéndose a ellos como "TGD". Los subtipos menos comunes de TEA, que son enfermedades raras como el síndrome de Rett, se excluyeron de este estudio.
Los controles se reclutaron de la población de riesgo (nacidos en Finlandia, 1987-2005 y residentes en Finlandia al momento del primer diagnóstico de los casos), y estaban sin TEA o sin discapacidad intelectual grave/profunda de acuerdo con el RAHF. Cada caso se emparejó de forma individual a 4 controles por fecha de nacimiento, lugar de nacimiento y sexo. Si el lugar de nacimiento era una comunidad muy pequeña y no se pudo encontrar un control, la primera opción fue que coincida con el hospital de nacimiento y la segunda opción con el distrito del hospital regional.
Información del peso al nacer y la edad gestacional
Los datos sobre el peso al nacer y la edad gestacional se obtuvieron a partir del RMNF. Las categorías de peso al nacer fueron: < 1500, 1500-2499, 1500-2499, 2500-3999, 4000-4499 y ≥ 4500 g. La edad gestacional se clasificó en 4 categorías: ≤ 31, 32-37, 38-41, y ≥ 42 semanas. Se registró la mejor estimación clínica de la edad gestacional al nacer en base a la ecografía desde finales de 1980 y principios de 1990; antes de eso, se basó en la fecha de la última menstruación. El peso al nacer para la edad gestacional [PEG; apropiado para la edad gestacional (AEG); grande para la edad gestacional (GEG)] se calculó de acuerdo a los estándares nacionales de distribución del peso específico por sexo en una determinada edad gestacional en una muestra de niños (n=75061) nacidos en Finlandia entre 1979 y 1983. Los diferentes estados de PEG/AEG/GEG se clasificaron en 3 grupos: PEG (<-2DE), AEG (-2 DE a +2DE), y GEG (> +2 DE).
Factores de confusión
Se consideraron para su inclusión en los análisis 6 posibles factores de confusión asociados con los TEA y las características del peso de nacimiento: edad materna, tabaquismo materno durante el embarazo, número de partos previos, antecedentes psiquiátricos maternos, anomalías congénitas y situación socioeconómica (SSE) materna basada en la ocupación de la madre al nacimiento. Los datos sobre estas variables se obtuvieron del RMNF y el RAHF. La edad materna se clasificó en las siguientes categorías: menos de 20, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39 y 40 años o más. El tabaquismo materno durante el embarazo se clasificó como una variable binaria (sí/no). El número de partos anteriores se clasificó como 0, 1, 2, 3, o 4 o más. Se definió que una madre tenía una enfermedad psiquiátrica si había tenido alguno de los siguientes diagnósticos registrados en el RAHF a lo largo de su vida: F10-F99 basado en la CIE-10 (trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas; esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes; trastornos del estado de ánimo; desórdenes neuróticos, relacionados con el estrés y somatomorfos; síndromes conductuales asociados con alteraciones fisiológicas y factores físicos; trastornos de la personalidad adulta y la conducta; trastornos del desarrollo psicológico; trastornos emocionales y de comportamiento con aparición por lo general en la infancia y adolescencia, y trastorno mental no especificado). También se incluyeron los correspondientes diagnósticos basados en la CIE-9 (291-316) y la CIE-8 (291-309): psicosis, trastornos neuróticos, trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos. Los antecedentes psiquiátricos maternos fueron clasificados como una variable binaria (sí/no). Las principales anomalías congénitas definidas por el RMC se clasificaron como variable binaria (sí/no). Sólo se incluyeron las anomalías congénitas graves detectadas antes del año de edad. Las anomalías menores fueron excluidas de acuerdo con la lista de exclusión del Registro Europeo de Anomalías Congénitas. Si un niño tenía más de una anomalía congénita mayor de un sistema de órganos, estas anomalías fueron tratadas como una. Las categorías de SSE se basaron en las clasificaciones nacionales existentes que utiliza el RMNF: trabajadores de cuello blanco superiores, trabajadores de cuello blanco inferiores, trabajadores de cuello azul, y otros (por ejemplo, estudiantes y amas de casa).
Análisis estadístico
Se utilizaron modelos de regresión logística condicional para examinar la asociación entre el TEA y el peso al nacer. En la primera etapa los autores estimaron los odds ratios (ORs) no ajustados y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Como la SSE de la madre y el tabaquismo durante el embarazo se consideran potencialmente colineales, los autores evaluaron esto ajustando un modelo con la SSE materna y el tabaquismo durante el embarazo como posibles factores de confusión (modelo I), seguido por modelos con tabaquismo solamente (modelo II) y SSE materna solamente (modelo III). Al comparar los resultados entre el modelo I y II, y entre el modelo I y III, los autores notaron grandes cambios en los ORs estimados debido a grandes errores estándar cuando el tabaquismo o la SSE de la madre fueron excluidos de los modelos. El tabaquismo durante el embarazo y la SSE materna están altamente correlacionados (P <0,001), y por lo tanto se consideró la multicolinealidad. Por lo tanto, se excluyó la SSE de la madre del modelo ajustado y se trató al tabaquismo durante el embarazo como un potencial factor de confusión, dado que esta última variable sirvió como una medida sustituta ideal de la SSE materna. Además, hubo una correlación estadísticamente significativa entre el tabaquismo materno y el bajo peso al nacer, parto muy prematuro y PEG. Las correlaciones entre el tabaquismo materno y el bajo peso al nacer, nacimiento muy prematuro, y PEG, respectivamente, fueron de 0,084, -0,056, y -0,027. El tabaquismo materno representó el 0,07% (P<0,0001), 0,31% (P<0,0001), y 0,7% (P <0,0001) de la variabilidad en el bajo peso al nacer, nacimiento muy prematuro y PEG, respectivamente. Por lo tanto, la significación estadística se considera principalmente resultado del gran tamaño de la muestra. La correlación entre el tabaquismo materno y los diagnósticos psiquiátricos maternos fue del 0,092 y el tabaquismo explicó el 0,85% de la variabilidad en el diagnóstico psiquiátrico materno (P<0,0001). Estas variables no se consideraron multicolineales y se incluyeron en el mismo modelo. En la segunda etapa del análisis los autores estimaron los ORs e ICs del 95% para el peso al nacer, edad gestacional, y PEG/AEG/GEG sobre el riesgo de TEA, ajustando por tabaquismo durante el embarazo, edad materna y número de nacimientos anteriores, historia psiquiátrica materna y anomalías congénitas graves. Como el bajo peso al nacer puede ser consecuencia tanto de la prematuridad como del pobre crecimiento intrauterino, los autores estimaron los ORs e ICs del 95% para edad gestacional, ajustando por PEG/AEG/GEG como una covariable adicional. En todos los análisis, fue considerado estadísticamente significativo un valor de P de 2 caras <0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con software estadístico SAS (SAS v 9.2, SAS Institute Inc, Cary, North Carolina).
Resultados
En base a los datos de este estudio, la prevalencia de autismo infantil entre los niños ≤ 19 años de edad fue de 9 por 10000 a finales de 2005. La prevalencia de síndrome de Asperger y TGD fue de 14,5 y 14,6 por 10000. En los análisis no ajustados, el bajo peso al nacer (< 2.500 g), la menor edad gestacional (< 32 semanas), y ser PEG se asociaron con autismo infantil y TGD, y la mayor edad gestacional (≥ 42 semanas) y ser PEG se asociaron con el síndrome de Asperger.
Cuando los resultados se ajustaron por los efectos de potenciales confundidores, es decir, edad materna, tabaquismo durante el embarazo, antecedentes psiquiátricos maternos, número de partos anteriores, y anomalías congénitas mayores, las asociaciones entre bajo peso al nacer, menor edad gestacional, PEG y autismo infantil siguieron siendo estadísticamente significativas. Los niños con muy bajo peso al nacer (MBPN, <1500 g) tuvieron una probabilidad 3 veces mayor de presentar autismo en comparación con aquellos de peso normal al nacer (2500-3999 g), (OR 3,1; IC 1,4, 6,5; P=0,004). Los niños con bajo peso al nacer (< 2.500 g) tuvieron un 60% más de probabilidades de presentar autismo (OR 1,6; IC 1,05, 2,3; P=0,029). Los niños con muy baja edad gestacional (menos de 32 semanas) fueron dos veces y media más propensos a desarrollar autismo en comparación con los recién nacidos a término (OR 2,5; IC 1,3, 5,0; P=0,009). Los niños PEG tuvieron un 70% más de probabilidades de autismo infantil en comparación con aquellos AEG (OR 1,7; IC 1,1, 2,6; P=0,009). La prematuridad fue un factor de riesgo independiente para el autismo infantil y el TGD, incluso después de ajustar por el retraso de crecimiento fetal. No se encontraron asociaciones significativas entre el síndrome de Asperger y el peso al nacer, la edad gestacional, o el estado de PEG/AEG/GEG. El TGD se asoció en forma significativa con MBPN, la menor edad gestacional, y PEG. Los niños con MBPN tuvieron una probabilidad 3 veces mayor de presentar TGD (OR 3,4; IC 1,9, 6,3; P<0,001) en comparación con los lactantes de peso normal al nacer. Los niños con bajo peso al nacer tuvieron casi el doble de probabilidades de presentar TGD (OR 1,8; IC 1,4, 2,4; P <0,001) en comparación con aquellos con peso normal al nacer. Además, los niños con menor edad gestacional tuvieron 2 veces más probabilidades de presentar TGD en comparación con los recién nacidos a término (OR 2,5; IC: 1.4, 4,3; P <0,001). Los niños PEG tuvieron 2 veces más probabilidades de desarrollar TGD en comparación con los bebés AEG (OR 2,2; IC 1,7, 3,0; P<0,001).
Debido a un aumento de la vulnerabilidad de los varones a presentar TGD, se llevó a cabo un análisis secundario incluyendo sólo varones. Permanecieron estadísticamente significativos los mismos factores de riesgo.
Discusión
Este estudio de base poblacional examinó la asociación entre 3 características de nacimiento (peso al nacer, edad gestacional, y PEG/AEG/GEG) y cada uno de los 3 subtipos más comunes de TEA, es decir, autismo infantil, síndrome de Asperger, y TGD. El autismo infantil y el TGD se asociaron con los 3 factores. No se encontraron asociaciones entre el síndrome de Asperger y el peso al nacer, la edad gestacional, o PEG/AEG/GEG después de controlar por posibles factores de confusión. Los hallazgos de los autores indican que los factores de riesgo podrían ser diferentes para los subtipos de TEA. El espectro del autismo por lo general se define en función de las similitudes en los síntomas. Teniendo en cuenta la etiología probablemente multifactorial del TEA, es concebible que diferentes factores etiológicos (en este caso las características de nacimiento) puedan estar relacionados con diferentes síndromes dentro del espectro.
Estos hallazgos indican que tanto la restricción del crecimiento intrauterino como el nacimiento muy prematuro están relacionados con el riesgo de autismo infantil y TGD. En base a este estudio, la prematuridad fue un factor de riesgo independiente para el autismo infantil y el TGD incluso después de ajustar para el retraso de crecimiento fetal. Pareciera existir un efecto dosis-respuesta entre la prematuridad y el autismo infantil y el TGD como coeficientes de incremento del riesgo con la disminución de la edad gestacional. Los hallazgos de los autores confirman los resultados de estudios anteriores que muestran una asociación entre el autismo infantil y el bajo peso al nacer y la prematuridad. Por otra parte, el MBPN y la prematuridad se asocian con discapacidades del desarrollo neurológico e intelectual, como problemas de aprendizaje, problemas de atención y pobre función ejecutiva que se presentan con frecuencia en niños diagnosticados con TEA.
Los niños prematuros con MBPN frecuentemente necesitan hospitalizaciones largas en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Los recién nacidos en la UCIN son tratados con tecnología médica muy avanzada y el número de sobrevivientes aumentó, pero las consecuencias para el neurodesarrollo aún existen. Los niños que permanecieron en la UCIN pueden experimentar complicaciones postnatales, tales como hemorragias intraventriculares y lesiones de la sustancia blanca, que pueden mediar los efectos de la restricción del crecimiento intrauterino y la prematuridad en los riesgos de autismo y TGD. Se ha sugerido un aumento de la proporción de niños de la UCIN que luego son clasificados con TEA. También es posible que el entorno de la UCIN afecte adversamente la maduración fisiológica, emocional y social produciendo efectos negativos sobre el neurodesarrollo infantil. Otra posibilidad es que la prematuridad/MBPN y TEA puedan compartir antecedentes similares del neurodesarrollo, incluyendo la exposición a factores prenatales adversos como infecciones, deficiencias nutricionales, hipoxia, y otras injurias obstétricas, así como susceptibilidades genéticas.
Tanto el autismo infantil como el TGD se asociaron con PEG. La asociación entre el autismo infantil y el PEG es consistente con los hallazgos de estudios previos basados en la población de los países nórdicos, y hay una falta de estudios previos sobre la asociación entre el PEG y TGD. El hallazgo de que el PEG incurre en un riesgo 2 veces mayor específicamente para TGD no se demostró en investigaciones anteriores. De acuerdo con los resultados de los autores, la magnitud de la asociación entre PEG y autismo infantil en estudios anteriores fue baja; los ORs variaron entre 1 y 2. Además, en el estudio de Buchmayer y colaboradores se encontró una asociación similar entre PEG y el grupo más amplio de TEA.
Hay varias explicaciones posibles para los hallazgos relacionados con el PEG. En primer lugar, el PEG y el TEA podrían compartir mecanismos genéticos. Recientemente, se asoció el polimorfismo en el gen del factor de crecimiento I con el menor peso al nacer (reducción de peso de 215 g en comparación con los sujetos sin polimorfismo). Es concebible que estos genes u otros que predisponen al bajo peso al nacer también puedan explicar parte de la asociación entre esta exposición y el autismo infantil y el TGD. En segundo lugar, paralelamente al MBPN, PEG es un marcador de varios factores de riesgo prenatal que pueden estar asociados con el autismo como la hipoxia fetal, la patología placentaria, la pre-eclampsia, o las infecciones durante el embarazo. En tercer lugar, las conductas de riesgo maternas, como el tabaquismo, el alcohol o el consumo de otras sustancias, se asocian con el bajo peso al nacer, la prematuridad, y la morbilidad neuropsiquiátrica.
El síndrome de Asperger no se asoció con el peso al nacer, la edad gestacional o el estado de PEG cuando se ajustó por factores de confusión. Los resultados de los autores son similares a los de un estudio reciente de Suecia, donde no se encontraron asociaciones entre factores de riesgo obstétricos (prematuridad, bajo puntaje de Apgar, restricción del crecimiento, o macrosomía) y el síndrome de Asperger. Sin embargo, la mayor parte de los estudios previos de factores de riesgo para el síndrome de Asperger fueron clínicos o limitados a muestras pequeñas. Estos hallazgos sugieren que la susceptibilidad genética y/o los factores de riesgo prenatales para retardo del crecimiento fetal o prematuridad pueden tener una prevalencia menor en el síndrome de Asperger que en otros TEAs.
Las principales fortalezas de este estudio incluyen: (1) una gran muestra poblacional de 1,1 millones de nacimientos, de alto poder estadístico para demostrar asociaciones; (2) la inclusión de casos tratados tanto en forma ambulatoria como en internación, lo que aumenta la posibilidad de generalizar los resultados y podría reducir el sesgo; y (3) la alta calidad y baja tasa de pérdida de casos (por ejemplo, <0,1% de falta de información de peso al nacer y edad gestacional, limitando el potencial error de clasificación diagnóstica).
En Finlandia, la mayoría de los hospitales siguen a los niños de MBPN hasta los 2 años de edad y, posteriormente, de acuerdo con el criterio clínico. Este seguimiento, desafortunadamente, no es suficiente para diagnosticar todos los TEAs. Sin embargo, todos los niños también son seguidos por clínicas de asistencia social que son responsables de la evaluación de problemas de desarrollo, como los síntomas de los TEA. Como se señaló anteriormente, las clínicas de asistencia social infantil son una parte importante de la configuración de la atención primaria de la salud, y derivan a los niños con síntomas de TEA a servicios más especializados. Sin embargo, este estudio tiene limitaciones que deben ser consideradas. En primer lugar, los casos fueron clasificados en función de los diagnósticos al alta del RAHF. En consecuencia, es probable que exista alguna clasificación de diagnóstico errónea. Sin embargo, como se informó previamente, 77 de 80 pacientes con diagnósticos basados en registros de autismo infantil cumplían los criterios diagnósticos de acuerdo a la Entrevista Diagnóstica de Autismo Revisada, lo que indica alta validez del diagnóstico basado en el registro de autismo infantil. Actualmente, los estudios de validación de los otros diagnósticos (síndrome de Asperger o TGD) no se realizaron. Por lo tanto, los resultados con respecto a estos diagnósticos podrían ser vistos con un poco menos de confianza que los relativos a las asociaciones con el autismo infantil. Sin embargo, debido a que en Finlandia la evaluación clínica de cualquier TEA se hace en los servicios especializados, en su mayoría por especialistas en psiquiatría infantil o en neurología pediátrica, los autores creen que la validez de los diagnósticos de síndrome de Asperger y TGD es por lo menos satisfactoria. En segundo lugar, debido a que el RAHF incluye niños que han sido referidos desde las clínicas de asistencia social a los servicios especializados, es probable que falten muchos casos con síntomas leves. Sin embargo, los autores esperan que la cobertura de los casos de TEA moderados y graves sea buena por 3 razones. En primer lugar, todos los niños escolarizados en Finlandia (7 años) visitan las clínicas de salud infantil al menos una vez al año. En segundo lugar, al igual que en otros países nórdicos como Suecia y Dinamarca, Finlandia tiene un sistema de salud pública que cubre todos los tratamientos para TEA. En tercer lugar, todos los tratamientos de pacientes hospitalizados por TEA y todos los tratamientos ambulatorios de estos trastornos desde 1998 están codificados en el RAHF. Por lo tanto, un niño con síntomas moderados o graves de TEA probablemente sea referido a los servicios especializados para la evaluación diagnóstica y posible tratamiento, y, posteriormente, sea registrado en el RAHF. Desde que comenzó la inclusión de los diagnósticos de los pacientes ambulatorios en el RAHF en 1998, los autores no pudieron incluir los casos que fueron diagnosticados y tratados sólo en unidades de pacientes externos antes de ese año. Sin embargo, desde que se utilizan diagnósticos más recientes para la identificación de casos y los TEA son generalmente una condición crónica, los autores esperan que se hayan captado muchos casos tratados exclusivamente como pacientes ambulatorios con inicio antes de 1998 en la muestra del presente estudio. Por último, se necesita considerar el tema de la emigración de la cohorte. Aunque la emigración puede ser vista como una causa potencial de sesgo de selección, si está relacionada con complicaciones en el parto y TEA, hay que señalar que la tasa de emigración es muy baja en Finlandia; durante el período de estudio la tasa anual osciló entre el 0,2% y el 0,4%. Por lo tanto, se espera que la emigración haya tenido un papel muy pequeño, en todo caso, para influir en los hallazgos.
Los autores demostraron que el bajo peso al nacer, la menor edad gestacional y el ser PEG se relacionan con un mayor riesgo de autismo infantil y TGD. Los hallazgos podrían tener importantes implicaciones para la comprensión de los factores de riesgo prenatales y la susceptibilidad genética para TEA que pueden perjudicar el crecimiento del feto y/o conducir a un parto prematuro. El hecho de que se encontraron diferentes factores de riesgo de autismo infantil y TGD por un lado, y de síndrome de Asperger por el otro, sugiere que pueden ser responsables distintos factores de vulnerabilidad y sus interacciones. Estos hallazgos estimulan la búsqueda de algunos factores ambientales y genéticos que actúan en el período prenatal aumentando la susceptibilidad para TEA.
Comentario: El presente estudio demuestra la influencia del bajo peso al nacer, la menor edad gestacional y el ser pequeño para la edad gestacional en el desarrollo de autismo infantil y TGD. Conocer estos factores permitirá desarrollar políticas de prevención primaria, y detectar poblaciones con riesgo aumentado de esta patología para articular estrategias de detección temprana de problemas del neurodesarrollo. A su vez permitirá capacitar a los médicos de atención primaria para la derivación oportuna de estos pacientes a los centros de mayor complejidad.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa