Introducción y objetivos
Los resultados obtenidos en la National Comorbidity Survey permitieron apreciar que la prevalencia de los trastornos de ansiedad a lo largo de la vida es del 24.9%. En cuanto al trastorno de ansiedad (TA), la fobia social (FS) y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), las prevalencias halladas fueron del 3.5%, 13.3% y 5.1%, respectivamente. Dichas enfermedades afectan tanto la salud física como el funcionamiento laboral de los pacientes en igual y mayor medida que la depresión y la dependencia del alcohol, respectivamente. La información sobre el curso clínico del TA es heterogénea y los estudios prospectivos al respecto son limitados y, en general, presentan un diseño inadecuado. El curso del TAG y la FS sólo fue evaluado en el contexto del Harvard/Brown Anxiety Disorders Research Program.

El presente estudio formó parte del Harvard/Brown Anxiety Disorders Research Program y se llevó a cabo con el fin de evaluar el curso clínico de los trastornos de ansiedad en términos de recuperación y recurrencias durante un período de 12 años. En segundo lugar se evaluó el efecto de la comorbilidad psiquiátrica sobre el curso clínico del TA, la FS y el TAG.

Pacientes y métodos
El estudio tuvo un diseño prospectivo y longitudinal y se llevó a cabo en adultos con TA, FS o TAG al momento del estudio  o en el pasado. Los pacientes fueron evaluados al inicio del estudio mediante una entrevista diagnóstica estructurada, seguida por entrevistas de seguimiento. Inicialmente se aplicaron la Structured Clinical Interview for DSM-III-R Non-Affective Disorders, Patient Version, la Research Diagnostic Criteria y la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Lifetime Version.

Las evaluaciones de seguimiento se efectuaron cada 6 meses durante los 2 primeros años, en forma anual entre los años 3 y 6 y cada 6 meses durante los años 7 a 12. En este caso se aplicó la Longitudinal Interval Follow-Up Evaluation con el fin de valorar la gravedad de la enfermedad y el tratamiento farmacológico.

La recuperación se definió ante la obtención de un puntaje igual o menor de 2 correspondiente al cuadro psiquiátrico durante 8 semanas consecutivas. Esto se correspondió con la ausencia virtual de síntomas durante 2 meses. La recurrencia se definió como la aparición de síntomas psiquiátricos asociados con un puntaje mayor o igual a 5 durante 2 semanas consecutivas una vez que el paciente había alcanzado la recuperación. En caso de TAG, la recurrencia se definió ante la aparición de síntomas luego de 6 meses de recuperación.

Resultados
La media de edad de los participantes fue 40.5 años. El 52%, 39% y 42% estaban casados, habían completado el nivel universitario y trabajaban a tiempo completo, respectivamente. En el 50% de los casos el diagnóstico fue TA con agorafobia, en tanto que el TA sin agorafobia, el TAG y la FS se observaron en el 12%, 25% y 24% de los pacientes, respectivamente. Un total de 473 individuos fueron evaluados hasta el final del período de seguimiento.

Luego de 12 años de seguimiento, la mayoría de los pacientes aún presentaba los mismos cuadros observados al inicio del estudio, con excepción de los pacientes con TA sin agorafobia. Estos últimos tuvieron mayor probabilidad de recuperación en comparación con el resto. En caso de TAG, TA con agorafobia y FS, la probabilidad de recuperación fue inferior. El análisis de la población de pacientes con comorbilidad con el trastorno depresivo mayor indicó que la probabilidad de recuperación de este último cuadro fue superior en comparación con la probabilidad de recuperación de los TA, con excepción del TA sin agorafobia.

La probabilidad de recurrencias luego de la recuperación fue elevada durante el período de seguimiento. En caso de TA sin agorafobia se observó una probabilidad elevada de recuperación, pero la probabilidad de recurrencia no difirió entre los pacientes con TA con agorafobia o sin ella. Los pacientes con TAG o FS que alcanzaron la recuperación tuvieron una probabilidad inferior de recurrencias durante el seguimiento. No obstante, la comorbilidad con el trastorno depresivo mayor aumentó la probabilidad de recurrencias. La presencia de enfermedad tuvo lugar durante el 80%, 78% y 74% del período de estudio en caso de FS, TA con agorafobia y TAG, respectivamente. En cambio, los pacientes con TA sin agorafobia transcurrieron enfermos el 41% del tiempo de estudio.

El tiempo transcurrido hasta la recuperación no se relacionó con el tipo de TA o con la cantidad de comorbilidades. No obstante, determinadas enfermedades comórbidas influyeron significativamente sobre el curso de los TA. Por ejemplo, la depresión mayor afectó el curso del TA con agorafobia al aumentar la probabilidad de recurrencias. También se observó que la comorbilidad con el TAG aumentó la probabilidad de recurrencias de FS. Otro hallazgo a destacar fue la disminución significativa de la probabilidad de recuperación de los pacientes con TAG en comorbilidad con el TA.

La comorbilidad con los trastornos por consumo de alcohol u otras sustancias disminuyó significativamente la probabilidad de recuperación y aumentó significativamente la de recurrencias de los pacientes con TAG. Por último, no se halló una asociación entre la probabilidad de recuperación y el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, benzodiazepinas u otros fármacos.

Discusión
De acuerdo con los resultados obtenidos, los TA son enfermedades insidiosas, crónicas, con pocas probabilidades de recuperación y altas de recurrencias. Dicho hallazgo no incluye el TA sin agorafobia. En este caso, la probabilidad de remisión fue mayor en comparación con lo observado en pacientes con TA con agorafobia, aunque la probabilidad de recurrencias posteriores fue similar para ambas enfermedades. Puede sugerirse entonces que la agorafobia afecta la evolución de los pacientes en forma negativa y constituye un factor de gravedad en caso de TA. De hecho, la ausencia de agorafobia se asoció con índices superiores de recuperación, una proporción inferior de tiempo de estudio asociado con la enfermedad y menor probabilidad de comorbilidades. Por este motivo, los autores consideran que el TA sin agorafobia debe ser estudiado en forma separada del TA con agorafobia.

La FS es el TA más frecuente y, de acuerdo con los resultados obtenidos, más crónico. No obstante, los pacientes con FS que alcanzaron la recuperación presentaron una probabilidad menor de recurrencias en comparación con los pacientes con TA, TAG o trastorno depresivo mayor. Es decir, si bien la FS es crónica, la mejoría sintomática indica mejor pronóstico en comparación con lo observado en pacientes con otros TA. En cuanto al TAG, el período de seguimiento aplicado permitió observar su cronicidad y la probabilidad elevada de recurrencias una vez alcanzada la recuperación.

Los resultados del Harvard/Brown Anxiety Disorders Research Program correspondientes a la depresión comórbida indicaron una probabilidad relativamente elevada de recuperación en comparación con la probabilidad de mejoría de los TA, con excepción del TA sin agorafobia. No obstante, la probabilidad de recuperación de la depresión fue inferior en comparación con la hallada en otros estudios, lo cual indica que la comorbilidad con los TA tiene un efecto negativo al respecto. En coincidencia con lo informado en estudios anteriores, la probabilidad de recuperación de los pacientes con TAG en comorbilidad con depresión mayor y de los pacientes con depresión en comorbilidad con TA con agorafobia fue baja. Asimismo, la comorbilidad con los trastornos por consumo de sustancias o alcohol disminuyó significativamente la probabilidad de recuperación y aumentó significativamente el riesgo de recurrencias de los pacientes con TAG. Se sugiere que la comorbilidad entre el TAG y los trastornos por consumo de sustancias tiene un efecto negativo sobre ambas enfermedades. El TAG comórbido se asoció con una disminución significativa de la probabilidad de recuperación y con el aumento de la probabilidad de recurrencias en caso de FS. De igual modo, los pacientes con TA con agorafobia y depresión comórbida presentaron menor probabilidad de recuperación del TA y mayor riesgo de recurrencias. Los autores indicaron además que la depresión mayor comórbida aumentó el riesgo de recurrencia del TAG, la FS y el TA sin agorafobia. Dicho aumento no fue significativo, posiblemente debido a la frecuencia baja de recuperación observada en general entre los pacientes con TA.

El presente estudio fue naturalista, lo cual impidió controlar variables que podrían haber afectado el curso de los TA. La ausencia de relación entre el tratamiento farmacológico y dicho curso debe interpretarse con precaución debido al diseño del estudio.

Finalmente, los autores destacan que las definiciones de respuesta, recuperación y recurrencia aplicadas en el presente estudio difirieron frente a las empleadas en otros estudios. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan evaluar la evolución de los TA a largo plazo y la influencia de las comorbilidades psiquiátricas sobre dicha evolución. Por este motivo, se recomienda no excluir a los pacientes con comorbilidades a la hora de realizar estudios adicionales sobre los TA.

Conclusión
Los TA son enfermedades insidiosas y crónicas con índices bajos de recuperación y probabilidades relativamente elevadas de recurrencia. El índice de recuperación se ve afectado por la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, lo cual resulta en un aumento del nivel de recurrencias. Se espera que los hallazgos obtenidos contribuyan con la comprensión de los TA.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica