La equinococosis (hidatidosis) está causada por las larvas de las tenias (cestodes) del género Echinococcus (familia Taeniidae) que habitan en los perros y los zorros. Esta zoonosis se caracteriza por el crecimiento a largo plazo de los quistes de metacestodes (quiste hidatídico) en los seres humanos y los huéspedes mamíferos intermediarios. Las 2 especies más importantes que afectan a los seres humanos son E. granulosus y E. multilocularis, las cuales causan equinococosis quística (EQ) y equinococosis alveolar (EA). Se han publicado pocos casos de equinococosis poliquística en América Central y Sudamérica, causada por E. vogeli y E. oligarthrus. Se desconoce cuál es el potencial clínico de otras dos especies de Echinococcus (E. shiquicus y E. felidis).

Si el manejo no es el adecuado, la EQ y la EA son enfermedades crónicas graves, con mal pronóstico y elevada mortalidad. De los 2-3 millones de casos de equinococosis estimados, la mayoría son quísticos. Los informes publicados y la base de datos de la Oficina Internacional de Epizootias indican que la carga global de la EQ en los seres humanos y los gastos que acarrea es muy elevada, calculada en años de vida ajustados por la discapacidad (AVAD).

Las series de casos y los estudios clínicos pequeños muestran una tasa de mortalidad del 2 al 4% para la EQ, que aumenta marcadamente cuando el tratamiento y la atención médica son inadecuados. La EA no tratada o con tratamiento insuficiente tiene una mortalidad a los 10-15 años del diagnóstico del 90%. Cada año ocurren casi 18.000 casos nuevos de EA, con una carga anual total de 666.434 AVAD.

El ciclo vital característico de Echinococcus spp y las causas y la inmunología de la equinococosis ya han sido muy bien descritas.

¿Cómo y dónde se adquiere la equinococosis?

E. granulosus se halla en todo el mundo, con zonas altamente endémicas concentradas en el noreste de África, Sudamérica y Eurasia. E. multilocularis está restringido al hemisferio norte.

La coinfección humana con E. granulosus y E. multilocularis es infrecuente, aunque estas dos especies son coendémicas  en algunos focos específicos, especialmente en el noroeste de la República Popular China.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la equinococosis?

La mayoría (>90%) de los quistes de EQ se halla en el hígado, el pulmón, o en ambos órganos. En general, los estadios iniciales de la EQ no causan síntomas—los quistes pequeños permanecen asintomáticos durante muchos años. Debido al crecimiento lento del parásito, la mayoría de los casos son diagnosticados en la adultez. El comienzo de los síntomas depende del órgano infectado, el tamaño y la posición del o los quistes, su efecto sobre el órgano y los tejidos adyacentes y las complicaciones secundarias a la ruptura del quiste o a su infección secundaria. La EQ recurrente (secundaria) puede aparecer luego de la cirugía del quiste primario, debido a la diseminación del contenido de los quistes, o después de una ruptura espontánea o traumática con liberación de las larvas, las cuales pueden crecer en un quiste secundario. La filtración o ruptura de los quistes induce reacciones inmunológicas sistémicas y otras complicaciones, incluyendo la colangitis.

La EA generalmente tiene una fase latente más prolongada (hasta 15 años) antes del comienzo de la enfermedad crónica. Habitualmente, E. multilocularis se desarrolla en el lóbulo superior hepático y las lesiones tienen desde unos pocos milímetros hasta 15-20 cm de diámetro en las zonas de infiltración La enfermedad extrahepática primaria es infrecuente. La formación de metástasis conduce a la EA secundaria, con infiltración del pulmón, el bazo o el cerebro. Los síntomas de EA suelen incluir la epigastralgia o la ictericia colestásica.
¿Cómo se diagnostica la equinococosis?

El diagnóstico de EQ se basa en los hallazgos clínicos y de las imágenes, y la serología. Las manifestaciones clínicas pueden ser la manifestación de la ruptura del quiste, una infección bacteriana secundaria, reacciones alérgicas o anafilaxia. Los pacientes sintomáticos deben ser estudiados inmediatamente mediante estudios de imágenes y serológicos. La ecografía es una herramienta muy importante para el diagnóstico, la estadificación y el seguimiento de los quistes, aunque su sensibilidad es baja para detectar los quistes pequeños. La primera clasificación ecográfica aceptada para la EQ se hizo en 1981, y posteriormente fue revisada por la OMS y su Grupo de Trabajo Informal para la Equinococosis (GTE- OMS) dando como resultado una clasificación estandarizada internacional de la EQ en 3 grupos. La microscopia del líquido hidatídico para estudiar las cápsulas larvales o los protoescólices permite confirmar la infección y la viabilidad quística. La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) del material de biopsia también puede ofrecer un diagnóstico definitivo. La espectroscopia por resonancia magnética de campo alto también es útil para determinar la viabilidad de los quistes y hacer su estadificación.
 

La serología es un examen diagnóstico tiene útil y puede utilizarse para monitorear a los pacientes luego de la cirugía o el tratamiento farmacológico. Sin embargo, aunque es muy utilizada, en particular en los países en desarrollo, donde las técnicas por imagen no están siempre disponibles, hay dudas en cuanto su efectividad para la detección clínica y el cribado.

La determinación de los anticuerpos séricos es más sensible que la detección de los antígenos circulantes de E. granulosus, pero aún no se han estandarizado los análisis en uso. La serología actual para la EQ de los seres humanos estudia principalmente los anticuerpos IgG contra el antígeno B nativo o recombinante mediante el enzimoinmunoensayo o “western blotting” (N. del T: también denominado inmunoblot proteico).

La especificidad de las pruebas se ve afectada por la reactividad inmunológica cruzada con otros antígenos hallados en otras infecciones helmínticas, cánceres y cirrosis hepática, y por la presencia de anticuerpos anti-P1. Aunque no se ha analizado metódicamente, el serodiagnóstico parece depender también de la localización, el tamaño y el estadio del quiste.

La gravedad de la EA pone en evidencia la importancia de la detección precoz para dar comienzo al tratamiento. El diagnóstico es análogo al de la EQ, incluyendo los hallazgos clínicos y el uso de las técnicas de imágenes y la serología. La ecografía es la prueba diagnóstica principal para la EA en el abdomen, mientras que la clasificación PNM del GTE- OMS (N. del T: P: localización hepática del parásito; N: compromiso extrahepático o de órganos vecinos; M: presencia o ausencia de metástasis a distancia) es el punto de referencia para la evaluación estandarizada del diagnóstico y tratamiento.

Como en la EQ, en la EA, el serodiagnóstico se utiliza como complemento de otros procedimientos. La RCP convencional puede detectar los ácidos nucleicos específicos de E. multilocularis en la biopsia tisular mientras que la RCP en tiempo real puede usarse para evaluar la viabilidad. Sin embargo, los autores destacan que un resultado negativo de la RCP en tiempo real para ambas enfermedades no refleja la inactividad completa del parásito y que una RCP negativa no descarta la enfermedad. 
 

 
¿Cómo es el tratamiento y manejo de la equinococosis quística?

La clasificación del GTE- OMS brinda las bases para la elección de 4 tratamientos básicos y opciones de manejo para la EQ: cirugía, esterilización percutánea, tratamiento farmacológico y conducta expectante (observar y esperar). Sin embargo,  no hay un tratamiento óptimo para la EQ como tampoco estudios clínicos comparativos de las diferentes modalidades.   

En la tabla siguiente se exponen las recomendaciones actuales por consenso de expertos sobre el manejo de la EQ hepática.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento clásico pero, a pesar de ser curativo, no evita totalmente la recurrencia. Por otra parte, en ausencia de estudios clínicos específicos, la evidencia para el tratamiento quirúrgico de la EQ hepática complicada y la EQ diseminada es limitada. Sin embargo, la cirugía es la elección para los quistes grandes o infectados, o con posibilidad de ruptura, y para los quistes localizados en órganos importantes.

La cirugía puede no ser practicable en los pacientes con varios quistes en varios órganos. Algunas de las opciones quirúrgicas disponibles son la quistectomía abierta, la peristectomía, la hepatectomía parcial o la lobectomía, la extrusión del quiste (técnica de Barrett) y el drenaje de los quistes infectados. Cuando la resección del quiste es incompleta o no se detectan las lesiones pequeñas, la enfermedad puede sufrir una recurrencia. La muerte posoperatoria alcanza el 2% pero puede ser mayor si la cirugía es abdominal o el servicio médico es inadecuado.
 
Técnicas de esterilización percutánea

Estas técnicas incluyen la PAIR (punción, aspiración, inyección, reaspiración), la cual destruye la capa germinal de los quistes y, la técnica de cateterización modificada, la cual evacua el quiste completo. La PAIR, desarrollada en la década de 1980, comprende la aspiración de los quistes por punción percutánea con aguja bajo control ecográfico seguida por la inyección de un protoscolicida apropiado (como el cloruro de sodio al 20% o el etanol al 95%) y la reaspiración del quiste luego de 15-20 minutos. Un riesgo de esta técnica es la anafilaxia. Se debe evaluar el líquido del quiste para buscar protoscólices y bilirrubina; para minimizar el riesgo de EQ secundaria y también, administrar benzimidazoles. Los estadios EQ2 y EQ3b son problemáticos porque existen muchos compartimentos que requieren la punción individual; comúnmente, luego de la PAIR se produce una recaída. Para estos estadios, en el futuro, los catéteres de gran diámetro combinados con un equipamiento de aspiración adecuado pueden reemplazar la PAIR, pero es necesario establecer su verdadera efectividad. La elección entre la cirugía y la esterilización percutánea puede ser difícil. La comparación de ambos procedimientos requiere estudios clínicos cuidadosamente diseñados, los cual todavía no ha sido hecho.

Tratamiento farmacológico antiparasitario

Los benzimidazoles—albendazol y mebendazol—son considerados los fármacos más efectivos para el tratamiento de los quistes de EQ no complicados y como una alternativa a la cirugía invasiva. El mebendazol fue utilizado en las décadas de 1970 y 1980, pero en la actualidad el fármaco de elección es el albendazol. Se administra en dosis de 10 mg/kg (usualmente 400 mg), 2 veces por día; el mebendazol (40-50 mg/kg/día, en 3 dosis) es menos efectivo que el albendazol. Sin embargo,  los estudios realizados con ambos fármacos han sido pequeños, y la heterogeneidad de su metodología impide hacer un metaanálisis. Por otra parte, un estudio colectivo reciente de datos individuales de pacientes con EQ (6 centros terapéuticos; 5 países) mostró que la eficacia general de estos medicamentos puede haber sido exagerada. Se requieren estudios sistemáticos aleatorizados y controlados que comparen el tratamiento estandarizado con benzimidazoles de los quistes en diferentes estadios, con otras opciones, especialmente porque estos fármacos parecen actuar mejor contra algunos estadios quísticos (como en los quistes pequeños del estadio  EQ1). En efecto, los
benzimidazoles no son efectivos contra los quistes grandes (>10 cm), porque son diluidos en el volumen del líquido del quiste. El grado y el tipo de efectos colaterales por el uso prolongado de benzimidazoles también merecen un estudio riguroso.

Los benzimidazoles no deben usarse al comienzo del embarazo o contra quistes con riesgo de ruptura. Es necesario hacer la evaluación detallada de otros antihelmínticos (como el prazicuantel y la nitazoxanida) y de la combinación de antihelmínticos (como el albendazol más prazicuantel) que han sido administrados para el tratamiento de la EQ.

Observar y esperar

Una opción lógica del manejo es no tratar los quistes no complicados (EQ4 y EQ5) y monitorearlos mediante imágenes (particularmente la ecografía), dado que parte de ellos se calcifican con el tiempo y se vuelven completamente inactivos; estos quistes no comprometen la función de los órganos ni causan molestias. Este enfoque es atractivo pero requiere un estudio sistemático para definir sus indicaciones y limitaciones.

¿Cómo es el tratamiento y el manejo de la equinococosis alveolar?

Generalmente, la cirugía ha sido el tratamiento recomendado para las primeras etapas de la enfermedad. El diagnóstico precoz reduce la necesidad de la cirugía radical al mismo tiempo que la cantidad de lesiones no resecables halladas es menor. El tratamiento prolongado con benzimidazoles es muy importante para los pacientes con EA inoperable luego de la resección de quistes de E multilocularis. 

Los benzimidazoles son parasitostáticos—inhiben la proliferación de las larvas pero no matan a los metacestodes. Se administran durante un mínimo de 2 años y el monitoreo de los pacientes debe hacerse por lo menos durante 10 años, para detectar las recaídas. Estos fármacos no se recomiendan antes de la cirugía. Como en la EQ, los fármacos se administran por vía oral con alimentos ricos en grasas (10-l5 mg/kg/día, en 2 dosis), aunque se ha llegado a administrar dosis más elevadas (20 mg/kg/día durante 4,5 años). El tratamiento continuo con albendazol es bien tolerado; en algunos pacientes ha sido usado durante más de 20 años; no se recomienda su uso intermitente. El mebendazol, en dosis de 40-50 mg/kg/día durante 3 días con una comida grasa, es una alternativa al albendazol. Ni el prazicuantel ni la nitazoxanida son clínicamente efectivos en la EA.

En los pacientes con EA en estadio terminal se ha recurrido al alotrasplante de hígado. Sin embargo,  el uso imprescindible de medicamentos inmunosupresores puede estimular la proliferación de los parásitos remanentes en el pulmón y el cerebro. Un estudio prospectivo con seguimiento a largo plazo de los pacientes con EA tratados con trasplante paliativo de hígado en la década de 1980 comprobó que algunos de ellos sobrevivieron 20 años. La resección  hepática ex vivo seguida del autotrasplante de los segmentos laterales libres de EA puede ofrecer un abordaje radical para mejorar el pronóstico, pero este procedimiento requiere ser complemente evaluado.

¿Cuál es el desafío futuro?

Recientemente se ha hecho un considerable progreso en el diagnóstico, tratamiento y manejo  de la equinococosis, pero los problemas siguen existiendo. No hay trabajos clínicos que hayan evaluado sistemáticamente los tratamientos existentes y no se conocen opciones terapéuticas ideales. Los indicadores terapéuticos suelen ser complicados; se basan en las características de los quistes, la disponibilidad médica y en cirujanos y equipos especializados, además del cumplimiento del paciente de los programas de monitoreo a largo plazo.

Es necesario que la comunidad médica cuente con procedimientos comparables y estandarizados como así una terminología común. La PAIR solo debe ser realizada por un profesional especializado y equipos entrenados, capaces de manejar adecuadamente el shock anafiláctico. Para evaluar la eficacia de este procedimiento en los quistes hepáticos no complicados, en comparación con la eficacia de la cirugía y otras opciones terapéuticas, se necesita la realización de estudios sistemáticos aleatorizados y controlados.

Debido al elevado costo de los benzimidazoles y las dudas sobre su eficacia, es necesario desarrollar nuevos fármacos, tanto para el tratamiento de la EQ como de la EA, con la consecuente renovación de las estrategias.

Es necesario difundir más entre los médicos las recomendaciones por consenso del GTE-OMS acerca de la clasificación ecográfica de los quistes de EQ, que ayuda la a selección entre las opciones terapéuticas. Del mismo modo, la clasificación del GTE-OMS de la EA debe tenerse en cuenta como clasificación internacional porque puede ayudar a determinar si una lesión por E. multilocularis debe ser extirpada o tratada de otra manera, dando algunas indicaciones para mejorar el pronóstico y ayudar a determinar la mejor opción terapéutica para cada individuo.

En la actualidad, el diagnóstico clínico de EA y EQ se basa principalmente en la detección de las lesiones parasitarias mediante métodos por imagen, pero los procedimientos son caros y no están muy disponibles en los lugares de pocos recursos. Por otra parte, no son útiles para detectar los estadios tempranos de la infección, lo cual es una desventaja muy importante ya que el diagnóstico precoz da lugar a un tratamiento más efectivo y exitoso. El serodiagnóstico puede ser importante en la detección precoz debido a que los anticuerpos anti-Echinococcus aparecen tempranamente en la sangre, de 4 a 8 semanas después de la infección. Para el diagnóstico de equinococosis se ha utilizado la mayoría de las técnicas inmunodiagnósticas disponibles. Sin embargo,  la mayoría de ellas no ha sido comparada en forma sistemática por laboratorios independientes, han sido usadas principalmente en investigaciones y poco aceptadas por los médicos.

♦ Mas información para consultar:

Norma técnica y Manual de procedimientos para el control de la Hidatidosis.
Edición 2009 - República Argentina: Haga click aquí para acceder al documento

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti