La queilitis granulomatosa es una enfermedad que pertenece a las granulomatosas orofaciales. Fue descripta por primera vez por Miescher en 1945 y consiste en episodios inicialmente de edema episódico, pero eventualmente persistente e indoloro en uno o ambos labios. La edad media de presentación es a los 28 años, con distribución por sexo casi igual. Histológicamente, la condición se caracteriza por presentar granulomas no caseificantes, edema, linfangiectasia y un infiltrado linfocítico perivascular.

La queilitis granulomatosa comparte características y se asocia con varias condiciones (tabla 1). La más importante es el síndrome de Melkersson- Rosenthal, una triada de edema de labios, parálisis facial y lengua fisurada. Se incluyen en éste grupo la sarcoidosis, procesos infecciosos como tuberculosis y enfermedad de Crohn. Aunque los mecanismos subyacentes que causan la queilitis granulomatosa no son claros, se ha sugerido que probablemente participen las exposiciones ambientames y la predisposición genética.

El tratamiento es difícil. Se han aplicado varios tratamientos. Numerosas modalidades terapéuticas usadas en el pasado no han sido exitosas, incluyendo la cloroquina, sulfas, tetraciclinas, antihistamínicos, isoniazida e irradiación repetida. Estos tratamientos se han documentado en reportes de casos pero no existen ensayos comparativos. En una revisión bibliográfica, no se han encontrado revisiones sistemáticas de los tratamientos actuales. Se destaca la falta de revisiones en la literatura de los tratamientos actuales disponibles.

Corticoides

Usados en forma local inyectable y sistémica han sido el tratamiento principal de las queilitis granulomatosas.  Utilizados sólos o como terapia adyuvante a otras opciones médicas o quirúrgicas, los corticoides se han utilizado como agentes potentes para disminuir la inflamación evidente en el exámen histológico de ésta patología.

Mientras que la prednisona se ha usado como tratamiento sistémico, el uso intralesional de triamcinolona ha sido el más utilizado en los reportes de casos más recientes. Aunque las dosis orales, no están bien establecidas, la dosis de triamcinolona intralesional varían desde 10-20 mg, con intervalos de semanas a meses entre las inyecciones. Aunque se observó mejoría con su uso, generalmente es temporario y no existen grandes estudios que estudien la eficacia a largo plazo de los corticoides en queilitis granulomatosa.

Clofazimina

Es una medicación usada por primera vez por Podmore y Burrows en 1986, reportada como efectiva para el tratamiento de la queilitis granulomatosa. Se la ha utilizado en dosis de 100-300 mg en dosis diarias o día por medio. Los efectos adversos son pigmentación rojo amarronada de la piel, con alteraciones gastrointestinales y rara vez se ha reportado hepatotoxicidad.

Antibióticos

Se han utilizado varios antibióticos incluyendo sulfas, tetraciclinas e isoniacida, sin demasiado efecto en el pasado; sin embargo, reportes recientes indican el uso continuo de agentes antibióticos. 

No se han identificado agentes infecciosos en queilitis granulomatosa y es probable que el efecto de éstas drogas se deba a la actividad anti-inflamatoria y modulación de la reacción inmune. Entre los antibióticos más usados se describen minociclina (100 mg día) y roxitromicina (150-300 mg día), que corresponden a las clases de tetraciclina y macrólidos, respectivamente.

Dado la asociación de enfermedad de Crohn y queilitis granulomatosa ha ganado atención el metronidazol. Se han observado resultados variables con metronidazol en dosis de 750-1000 mg diarios.

Otros inmunomoduladores.

Pocos reportes de casos documentaron el uso exitoso de una variedad de otros agentes inmunomoduladores. El infliximab, un anticuerpo monoclonal contra el TNF alfa ha sido efectivo en el tratamiento de la enfermedad de Crohn, y también se promociona como un agente para la queilitis granulomatosa en infusiones de 3 a 5 mg/kg. En un reporte de casos de Thomas y col, la talidomida se ha usado exitosamente en un paciente con queilitis granulomatosa en dosis de 100 mg día, que se disminuía día por medio.

La talidomida también demuestra una acción anti TNF alfa, lo que puede explicar su efectividad. 

Escasos estudios han examinado el uso de agentes modificadores de enfermedad para reducir la proliferación de líneas celulares inmunes. Entre éstos estudios existen varios reportes de casos con el uso de metotrexato. La dosis varía desde 5 a 10 mg administrado semanalmente. Un reporte de caso de Tonkovic- Capin y col destaca el uso de metotrexate en un paciente con enfermedad de Crohn y queilitis granulomatosa, comentando los autores la utilidad de investigar periódicamente una enfermedad de Crohn subyacente en pacientes con queilitis granulomatosa.

Otra forma de tratamiento con efecto antiproliferativo en las células inmunes son los ésteres de ácido fumárico. Estas mediciones tienen utilidad en psoriasis y dos reportes de casos indican el beneficio probable en el tratamiento de queilitis granulomatosa en dosis de 120-720 mg día.

Finalmente, tranilast, una medicación usada en el tratamiento de la sarcoidosis y en procesos alérgicos (por su inhibición de mediadores químicos liberados de los mastocitos), se ha utilizado en el manejo de la queilitis granumatosa.

Manejo quirúrgico.

La queiloplastia se discute frecuentemente en la literatura como una opción reservada para la queilitis granulomatosa severa, deformante. La remoción de tejidos de los labios afectados puede ser efectiva en restaurar la función y apariencia cosmética.

Otro procedimiento reportado, si bien no quirúrgico, es el láser de helium neon. Bugay y Lialina publicaron los resultados de éste tratamiento, que provee un beneficio particularmente en aquellos cuya duración de la enfermedad es menor de 4 años. 

El beneficio de la cirugía y de otras opciones debe medirse teniendo en cuenta los efectos adversos como pérdida de la sensibilidad normal en los labios afectados y de la recurrencia a pesar de la cirugía. En efecto, la cirugía debería ser una opción sólo en los pacientes severamente afectados o en quienes tienen el deterioro de la función por queilitis granulomatosa.

La queilitis granulomatosa es una enfermedad que puede ser desfigurante, su origen desconocido, obstaculiza el desarrollo de regimenes de tratamientos efectivos.

En la literatura se observó ampliamente la asociación entre queilitis granulomatosa y enfermedad de Crohn, y tienen efectividad los tratamientos usados en forma compartida. Mientras que los agentes que afectan la respuesta inflamatoria se ha demostrado que proveen beneficios a los pacientes, la evidencia en la literatura permanece restringida a reportes de casos sin estudios grandes disponibles. Aunque el manejo quirúrgico sigue siendo una opción para aquellos pacientes severamente afectados, no representa una cura definitiva por lo que se debe seguir investigando opciones médicas de tratamiento para ésta enfermedad.

Tabla 2.  Medicaciones utilizadas en el tratamiento de la queilitis.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

La queilitis granulomatosa es una enfermedad que corresponde a las granulomatosis orofaciales. El tratamiento es difícil. Si bien se han aplicado varios tratamientos no existe un tratamiento que sea uniformemente exitoso. Este artículo describe los tratamientos con la intención de guiar futuras investigaciones sobre este tema.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello