Introducción

El manejo de los pacientes de trauma con riesgo de embolia pulmonar (EP), pero con contraindicaciones para la terapia anticoagulatoria (ACG), es un desafío, Los filtros en la vena cava inferior (VCI) han sido usados por más de 40 años [1], pero las generaciones previas de ese dispositivo fueron colocadas de forma permanente, lo que condujo a otros problemas (estenosis y trombosis de la VCI, síndrome post-trombótico, migración del filtro, penetración en los tejidos vecinos (como el duodeno y la aorta) y pérdida de la integridad del filtro [2]. Con el desarrollo de filtros recuperables de vena cava inferior de nueva generación (FRVCI), el riesgo de desarrollar complicaciones a largo plazo inherentes al uso de los viejos filtros, debería volverse mínimo si los filtros son recuperables [3].

Dado ese beneficio relacionado con el advenimiento de los filtros recuperables, la colocación de filtros ha sobrepasado las recomendaciones del American College of Chest Physicians para la colocación sólo en pacientes con EP comprobada o con trombosis venosa profunda (TVP) con una contraindicación para la anticoagulación debida al sangrado [4]. No obstante, la mayor proporción del aumento en el uso de los filtros de vena cava, desde la introducción de los filtros recuperables, ha sido en pacientes con riesgo de EP, pero que no tenían EP ni TVP [5].

La colocación profiláctica de filtros recuperables en la vena cava es especialmente atractiva en la población de trauma multisistémico, que frecuentemente está integrada por pacientes jóvenes, con un riesgo potencialmente alto de presentar a largo plazo las complicaciones de los filtros permanentes. Sin embargo, los resultados de los estudios en pacientes de trauma con filtros recuperables de vena cava, han variado desde una tasa decepcionante del 21% hasta la tasa real marginalmente aceptable del 61% de recuperación, para los filtros colocados por indicaciones profilácticas o terapéuticas [6,7]. Comparativamente, las tasas de recuperación en la población mixta médica quirúrgica permanece baja, yendo desde el 3,7% al 19,2% [8,9]. Ha existido un énfasis reciente en el desarrollo de procesos y protocolos, en un intento por impactar positivamente sobre las tasas de recuperación en pacientes elegibles [2].

El objetivo de este estudio fue analizar los patrones de colocación de los FRVCI y los factores asociados con la recuperación de los mismos en la institución de los autores, con la meta de usar esa información para guiar el desarrollo de un protocolo institucional, apuntando a mejorar las tasas de recuperación.

Pacientes y métodos

Este estudio fue de control de casos, basado en una revisión retrospectiva de historias clínicas, en un centro de trauma de nivel 1, de los pacientes adultos de trauma que habían tenido un FRVCI colocado entre 2006 y 2010. El resultado de interés primario fue la remoción del filtro, indicada en el registro médico del paciente. Se excluyeron del estudio a los pacientes que habían fallecido en el hospital con el filtro colocado. Los casos fueron los pacientes cuyos filtros no fueron removidos y los controles fueron los pacientes cuyos filtros fueron removidos. Las covariantes de interés incluyeron los datos demográficos de los pacientes; agudeza de la lesión, fecha de la colocación inicial; indicación (o indicaciones) para la colocación; departamento en donde se colocó el filtro; tipo de filtro; complicaciones o resultados adversos; duración de la estadía en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos (UCI); día de la semana en que el paciente fue dado de alta; destino de alta; y departamento, especialidad y nivel del personal que egresó al paciente.

Para el patrón de lesiones, las mismas fueron definidas dicotómicamente como presentes o ausentes, basado en los códigos de la International Classification of Diseases, 9º edición (ICD-9). La lesión grave fue definida como una lesión con un valor en la Abbreviated Injury Scale de 3 o mayor. La comorbilidad fue definida con un campo de sí o no. Se asignó una designación de sí, si el paciente tenía registrada en su historia clínica alguna de las siguientes condiciones: diabetes, hipertensión, enfermedad renal crónica, enfermedad cardíaca o coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cáncer. Las indicaciones para la colocación se obtuvieron de la revisión de los registros hospitalarios de los resultados de las tomografías computadas de tórax, ecografías venosas dúplex de las extremidades inferiores, momento de la colocación del filtro y dictado de las indicaciones para la colocación del filtro. Los filtros colocados en los pacientes que no tenían una EP y/o una TVP documentadas antes del FRVCI, fueron considerados profilácticos. Asimismo, se revisaron los registros hospitalarios y de las clínicas ambulatorias y se discutieron las razones para la no remoción con los prestadores clínicos que evaluaron por última vez al paciente.

El análisis univariado fue realizado utilizando la prueba t de Student o la prueba rank-sum de Wilcoxon para variables continuas, y la prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas. La regresión logística fue usada para el análisis multivariado, para identificar los factores independientes asociados con la recuperación del filtro. Dado que se implementó un protocolo en el año 2010, los pacientes egresados ese año fueron excluidos del análisis multivariado. Una prueba de Hosmer-Lemeshow se usó para evaluar la bondad del modelo. Las interacciones de primer orden fueron introducidas de una a la vez, para evaluar su contribución al modelo. Un valor α de 0,05 fue usado para todas las pruebas de significación. Todos los análisis fueron efectuados usando el programa SAS (versión 9.1, SAS Institute, Cary, NC).

Resultados

De los 17.925 pacientes registrados en el centro de trauma de nivel 1, 100 pacientes fueron identificados como habiendo recibido un FRVCI entre 2006 y 2010. De esos 100 pacientes, 12 fallecieron con el filtro in situ antes de egresar y, por lo tanto, fueron excluidos del análisis. Eso resultó en una muestra del estudio de 88 pacientes. La tasa global de recuperación para el período en estudio (2006-2010) fue del 58%. De los 512 pacientes cuyos filtros fueron recuperados, el 62% fue removido antes de egresar del hospital. La tasa global de recuperación mostró una declinación constante, desde el 89% en 2006 al 50% en 2009.

La Tabla 1 resume los datos demográficos de los pacientes y las características clínicas según el estado de recuperación. Las comparaciones no ajustadas sugirieron que no existían diferencias estadísticamente significativas (P > 0,05), entre los 2 grupos, en la distribución de los pacientes por sexo, aquellos con seguro privado, índice de masa corporal (IMC), puntaje de severidad de la lesión (Injury Severity Score [ISS]) o uso intrahospitalario de productos hemáticos; no se observaron patrones significativos de injuria. Los pacientes cuyos filtros no fueron removidos tuvieron significativamente más probabilidad (P < 0,05) de tener mayor edad, alta prevalencia de condiciones comórbidas y una probabilidad marginalmente más baja de sobrevida (puntaje de gravedad de trauma y de lesión).

• TABLA 1: Características de los pacientes según el status de recuperación (2006-2010) y análisis multivariable de los factores asociados con la recuperación de los FRVCI (2006-2009).

La Tabla 1 resume las características de los filtros y del curso hospitalario de los pacientes, de acuerdo con el status de recuperación. La indicación primaria para la colocación del filtro en más de dos tercios de los pacientes (71 de 88) fue la TVP o EP y la imposibilidad de una anticoagulación completa; no hubo una diferencia significativa en la proporción de pacientes diagnosticados con TVP/EP, de acuerdo con el status de recuperación (P = 0,5330). El 20% restante de los filtros fue colocado profilácticamente en pacientes con alto riesgo, con lesiones severas en la cabeza, columna o polifracturas, con frecuentes intervenciones quirúrgicas anticipadas. Aunque no fue estadísticamente significativo, el momento de la incidencia de la TVP (desde la fecha de admisión) fue algo más alto en los pacientes cuyos filtros no fueron removidos (media 11,6 vs 8,4 días, respectivamente; P = 0,2129). En ambos grupos, una mayoría de los filtros (> 80%) fue colocada por radiólogos intervencionistas y el Cordis OPTEASE Retrievable Vena Cava Filter (Johnson & Johnson Health Care Systems, Inc, Piscataway, NJ) fue usado en más de la mitad de los pacientes. Globalmente, el 75% de los filtros (66 de 88) fueron colocados a través de la vena femoral y el 19% (17 de 88) a través de la vena yugular. Los filtros recuperados en 51 pacientes. De los 37 filtros colocados por vía femoral, el 59% (22 de 37) fueron recuperados a través de la vena yugular y de los 14 filtros colocados por vía yugular, el 86% (12 de 14) fueron recuperados por la vena femoral.

Aunque no hubo diferencias significativas en la duración de la estadía hospitalaria y en UCI entre los 2 grupos (P > 0,05), los pacientes cuyos filtros no fueron removidos, tuvieron significativamente (P < 0,05) una mayor probabilidad de ser egresados desde la UCI de trauma y derivados a un centro con cuidados de enfermería o a uno para cuidados agudos prolongados. Un número desproporcionadamente más alto de pacientes cuyos filtros fueron removidos, tuvieron significativamente más probabilidad de ser derivados a un centro de rehabilitación.

El análisis multivariado sugirió un número de factores independientemente asociados con la no recuperación del filtro (Tabla 1). El ISS, aunque no estuvo significativamente asociado con la recuperación, fue retenido en el modelo como un importante factor de confusión. La edad aumentada, la cantidad de médicos tratantes en un año determinado y la presencia de comorbilidad, estuvieron todas asociadas significativamente con una tasa de no recuperación del filtro (P < 0,05). La derivación a un centro de rehabilitación fue protectora (esto es, redujo la tasa de no recuperación).

Una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los 37 pacientes cuyos filtros no fueron removidos, sugirió que la mayoría de ellos (46%) se perdió durante el seguimiento alejado; 22% (8 de 37) fueron potencialmente no elegibles para la recuperación del filtro, pero igualmente fueron incluidos en el cálculo de la tasa de recuperación, porque su elegibilidad no fue determinada prospectivamente con un protocolo estandarizado; 19% (7 de 37) tuvieron complicaciones con la recuperación impidiendo la remoción. La mayoría de esas complicaciones técnicas estuvo dada por una trombosis extensa de la vena cava e incorporación de la pared vascular, que ocurrió con los filtros Cordis OPTEASE (5 de 7). El número medio de días desde el primer intento de recuperación en esos pacientes fue de 149 (± 177 días), sugiriendo que la duración prolongada del filtro pudo haber sido un factor complicante.

Comentarios

Este proyecto se desarrolló inicialmente como una evaluación de desempeño, para investigar la tasa de recuperación del FRVCI en la institución en donde se desempeñan los autores. Después del descubrimiento de la declinación anual continua en las tasas de recuperación, el comité de revisión institucional aprobó una evaluación adicional de las indicaciones para la colocación del FRVCI, la identificación de los factores que influenciaron las tasas de recuperación y el desarrollo de un proceso para aumentar la tasa de remoción. Los resultados de este estudio sugieren que la edad más avanzada, la presencia de comorbilidad, el destino al egreso y el número de médicos tratantes por año dado, todos ellos estuvieron asociados significativamente e independientemente con la no recuperación del filtro, aún después de ajustar por el ISS. Los filtros recuperables en la vena cava inferior juegan un papel importante en la atención de los pacientes de trauma y en la institución de los autores más del 75% de los filtros colocados fue en pacientes con diagnostico de EP y/o TVP, de acuerdo con las normas del American College of Chest Physicians [4]. No obstante, se ha señalado que el aumento proporcional más grande en el uso de los FRVCI en los EEUU, ha sido en pacientes con riesgo de EP pero que no tenían EP ni TVP [5]. Aunque se están colocando más FRVCI por extensión de las indicaciones o profilácticamente, una situación que requiere monitoreo estrecho para la remoción a tiempo, los autores de este trabajo y otros autores han notado tasas de recuperación menos que aceptables [6]. Después de la revisión de la literatura, los autores del presente trabajo consideraron que las bajas tasas en su institución eran causadas por factores controlables, que podrían ser impactados por un protocolo de recuperación, en vez de que la permanencia de los filtros in situ se debía a la no elección de remoción, como resultado de condiciones que podrían impedirla o contraindicarla.

Dada la naturaleza retrospectiva de este estudio, sólo se podría especular, cuando se revisaban las historias clínicas, que los filtros no fueron elegidos para la recuperación a través de la evaluación de la edad de los pacientes, comorbilidades, posibilidad de tolerar la anticoagulación completa, status ambulatorio, enfermedades malignas en curso, necesidad de cirugías adicionales, riesgos actuales de tromboembolismo venoso, cumplimiento del paciente de la evaluación a largo plazo y limitaciones técnicas para la remoción. El hallazgo de predictores significativos como la edad avanzada y la presencia de comorbilidad pueden, en consecuencia, reflejar simplemente una contraindicación para la discontinuación del filtro. Eso es apoyado por el hecho de que la transferencia a centros de cuidado prolongado se asoció con un aumento en la tasa de no recuperación de los filtros, mientras que la derivación a un centro de rehabilitación redujo la probabilidad de no recuperación del filtro. Los pacientes que fueron derivados a centros con cuidados de enfermería y cuidados prolongados están generalmente más enfermos, comparado con aquellos derivados a un centro de rehabilitación. Se indica la discontinuidad del filtro si el paciente tiene un riesgo aceptablemente bajo de una EP clínicamente significativa, como resultado de haber logrado un tratamiento primario sostenido apropiado, de no anticipar un retorno a un estado de alto riesgo para EP, debido a la interrupción del tratamiento primario, cambio en el manejo clínico o cambio en la condición clínica [10]. Por lo tanto, los pacientes de edad más avanzada, aquellos con comorbilidades o los pacientes enfermos derivados a centros de cuidados prolongados, tienen probablemente contraindicada la remoción del filtro. La recomendación de los autores es que las instituciones implementen un protocolo explícitamente definido para determinar la elección de la recuperación de una manera prospectiva más que retrospectiva.

Un hallazgo importante en este estudio, quizás el más susceptible para la implementación de un protocolo, fue la relación inversa entre el número de médicos tratantes y las tasas de recuperación por año. Los autores notaron que con el añadido de un cuerpo docente de trauma a su servicio, los casos de recuperación por FRVCI declinaron. Eso fue similar a un estudio de Ko y col. [2], que notaron que la omisión de los clínicos fue un factor mayor contribuyente al fracaso en remover el FRVCI. Al igual que en el estudio de Ko y col. [2], los autores de presente trabajo también notaron problemas con la documentación, comunicación y aceptación de la responsabilidad para las decisiones clínicas y evaluación de seguimiento alejado relacionadas con los FRVCI. Además, los pacientes de trauma dados de alta del hospital pero que requerían cuidados ulteriores, pasaron a través de varios equipos y la información relacionada con las complicaciones y procedimientos se perdió en cada cambio de prestador. En este estudio, una revisión de las historias clínicas de los pacientes derivados a los centros de cuidados prolongados, mostró que se establecía claramente en las instrucciones de egreso la presencia de un filtro en la vena cava inferior y la necesidad de evaluación de seguimiento para su remoción. Un número de esos pacientes fue seguido a largo plazo por cirujanos de una subespecialidad, pero no por cirujanos del servicio de trauma o del servicio en donde fue colocado el FRVCI. Además, algunos pacientes fueron transferidos desde los centros de cuidados a los de rehabilitación sin pasar la información relacionada con la colocación o el manejo del filtro. Karmy-Jones y col. [11] sugirieron que la evaluación de seguimiento alejado por el servicio en donde se realizó el procedimiento, se asoció con la mejor probabilidad de recuperación. No obstante, en un estudio multicéntrico, los servicios primarios de colocación de los filtros fueron generalmente cirugía/trauma o cirugía vascular, en donde tradicionalmente el seguimiento postprocedimiento y la evaluación alejada se realizan en clínicas ambulatorias. En la institución de los autores, la mayoría de los filtros se colocó en el servicio de radiología intervencionista, que no realiza rutinariamente una evaluación alejada de los pacientes internados o ambulatorios, como ha sido propuesto.

Para evaluar la omisión de los clínicos, Ko y col. [2] desarrollaron un registro con personal designado para mantener y brindar una comunicación activa entre los servicios clínicos y el servicio del procedimiento que colocó el dispositivo. Los autores del presente trabajo adoptaron un abordaje similar pero sin la designación de personal nuevo; una meta del protocolo fue optimizar los procesos mediante el uso de los clínicos y la tecnología de información actual del hospital, para impactar positivamente en las tasas de remoción y en la evaluación de seguimiento del paciente. En la formulación del algoritmo para la institución (Fig. 1), los autores evaluaron las indicaciones y el momento de la remoción, áreas específicas en donde ocurren las brechas en los procesos y en la comunicación y en donde el personal existente podría contribuir. Comenzaron con un programa educacional. Se revisó la bibliografía contemporánea y las guías para los FRVCI y se discutieron en su publicación de cuidados críticos en trauma con todos los facultativos de trauma presentes. El cuerpo docente de trauma rota semanalmente la cobertura para los pacientes en UCI y piso de trauma. Si un FRVCI es indicado y colocado, los prestadores del servicio de trauma envían una notificación por correo electrónico al gerenciador del programa de trauma y al director médico y se coloca una orden por un “control de historia clínica” en el sistema computarizado del hospital. El director médico de trauma añade al paciente a una base de datos de acceso limitado en un disco compartido seguro. El control de la historia clínica brinda notificación a los prestadores del servicio de trauma para el mantenimiento del registro en la clínica de trauma, atención durante el seguimiento alejado y decisiones clínicas relacionadas con el mantenimiento del filtro [12]. Irwin y col. [12] mejoraron las tasas de recuperación desde el 50% al 84% (80 de 95 pacientes sin indicación para la persistencia del filtro) mediante la institución de una discusión diaria multidisciplinaria y sistemática, sobre el plan de la necesidad de mantenimiento del filtro, con todos los servicios involucrados en la atención del paciente y asignando el plan de implementación a un clínico designado.

• FIGURA 1: Protocolo institucional para el monitoreo de los FRVCI

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Una revisión de la tasa de recuperación postprotocolo de los autores de este trabajo, muestra una recuperación del 73% en 2010 y sugiere una tasa aún más alta en los comienzos de 2011 (91% hasta enero). En conclusión, este estudio sugiere que un protocolo institucional mejora la tasa de recuperación de los FRVCI. No obstante, esto debería interpretarse con precaución, porque los autores pudieron evaluar sólo la tasa de recuperación de 1 año postprotocolo. Tuvieron solamente 88 pacientes en este estudio y los pacientes potencialmente no elegibles para la remoción del filtro fueron incluidos, porque su no elegibilidad tendría que haber sido determinada retrospectivamente para excluirlos. Es posible que una muestra más grande o la exclusión de los pacientes contraindicados para la recuperación del filtro, puedan sugerir factores diferentes o adicionales, asociados con la recuperación de los filtros.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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