Introducción
Aunque el reconocimiento de los estados mixtos, con simultaneidad de síntomas de depresión y manía, existe ya desde el siglo XIX, el debate de lo que significa la verdadera “bipolaridad” aún se encuentra vigente. Se han llevado a cabo estudios sobre las consecuencias de los estados mixtos en el procedimiento diagnóstico y en el enfoque terapéutico. Algunos informes indicaron que los pacientes que los presentan tienen mayor probabilidad de experimentar estos estados en futuros episodios. Otros sugieren un mayor porcentaje de mujeres entre los enfermos con episodios mixtos.

El reconocimiento de los síntomas hipomaníacos que se presentan simultáneamente con los síntomas depresivos es muy relevante desde el punto de vista clínico. Los pacientes con trastorno bipolar de tipo II (TBP II) pueden ser diagnosticados erróneamente con depresión unipolar debido a la falta de reconocimiento de los períodos hipomaníacos. Uno de los factores que contribuye al diagnóstico erróneo es el hecho de que se supone que la hipomanía es predominantemente eufórica. Un paciente puede no referir sus estados de hipomanía mixta y es posible que no se le pregunte en forma directa si los tiene. Además, el reconocimiento de la presencia de síntomas mixtos es importante para decidir el tratamiento. La monoterapia antidepresiva puede asociarse con el aumento en la incidencia de ciclos del estado de ánimo o una falta de respuesta al tratamiento en pacientes con trastorno bipolar (TBP). El reconocimiento adecuado y el manejo de todos los síntomas son de importancia fundamental para mejorar el bienestar del paciente que presenta esta enfermedad.

De esta manera, se llevó a cabo un estudio prospectivo con el fin de determinar si la hipomanía mixta se observa con mayor frecuencia que la hipomanía eufórica (es decir, si los síntomas depresivos son raros de encontrar o, por el contrario, son frecuentes en los pacientes que experimentan síntomas hipomaníacos) y si las mujeres presentan hipomanía mixta con mayor frecuencia que los hombres.

Métodos
Se trató de un estudio prospectivo y naturalístico con un seguimiento a 7 años (entre 1995 y 2002), en el cual se evaluó el estado clínico y el tratamiento de 908 pacientes con diagnóstico de TBP según la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV).

Los pacientes fueron evaluados en forma mensual. En cada visita se utilizó una escala para analizar los síntomas maníacos (Young Mania Rating Scale) y otra para determinar los síntomas depresivos (Inventory of Depressive Symptomatology-Clinician-Rated Version), las cuales permitieron detectar la presencia de hipomanía mixta. Estas escalas contienen 5 ítems que se superponen en forma directa y que podrían confundir la evaluación de frecuencia de los síntomas mixtos (por ejemplo, las alteraciones del sueño pueden deberse tanto a depresión como a manía). Por lo tanto, el análisis de los datos fue llevado a cabo eliminando de la escala de depresión los ítems que se superponen con los de la escala de manía.

Resultados
Se identificaron a 908 pacientes con TBP de tipo I (TBP I), TBP II, TBP no especificado o trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar, a los cuales se les habían tomado las escalas mencionadas. La media de edad de los participantes fue de 41.16 ± 11.61 años.

Para el análisis se tuvieron en cuenta 14.328 consultas. Las consultas de pacientes con depresión representaron el 34.4% del total, las de hipomanía correspondieron al 7.3% y las de pacientes eutímicos ascendieron al 58.3%. De un total de 1 044 consultas de pacientes con hipomanía, 596 realizadas por 277 pacientes reunieron criterios para hipomanía mixta (es decir, el 57% de todas las consultas de pacientes con hipomanía o el 4.2% del total de consultas).

La probabilidad de experimentar una consulta con síntomas hipomaníacos fue más alta en pacientes con TBP I que en aquellos con TBP II. Sin embargo, en los enfermos que experimentaron síntomas hipomaníacos, la presencia de TBP I o de TBP II no predijo una mayor probabilidad de padecer síntomas mixtos. Es decir que en pacientes con hipomanía, la probabilidad de experimentar síntomas mixtos fue la misma tanto para enfermos con TBP I como con TBP II.

En general, la frecuencia de síntomas depresivos no varió con la gravedad de los síntomas hipomaníacos, es decir, que los pacientes con síntomas hipomaníacos más graves tuvieron una frecuencia de síntomas depresivos similar a aquellos con síntomas hipomaníacos leves. Asimismo, la gravedad de los síntomas depresivos no fue significativamente mayor en función de los síntomas maníacos o hipomaníacos.

La probabilidad de presentar síntomas depresivos durante la hipomanía fue significativamente mayor en las mujeres (72%) que en los hombres (42%). En el caso de las mujeres, la probabilidad de experimentar síntomas depresivos varió con la gravedad de la hipomanía, ya que se observó un incremento significativo de la frecuencia de los síntomas depresivos entre la hipomanía leve y la moderada, para luego descender nuevamente en la hipomanía grave.

A fin de evaluar si la identificación de síntomas mixtos podía ser un elemento de superposición de ítems idénticos en las escalas de depresión y manía, el análisis se llevó a cabo eliminando 5 preguntas de la escala de depresión que se superponían con los ítems de la escala de manía. Al realizar la evaluación con la escala de depresión modificada, el hallazgo de una asociación específica entre la hipomanía mixta y el sexo femenino siguió siendo significativo. Por el contrario, en el caso de los hombres, no se encontró una relación considerable entre la probabilidad de presentar síntomas mixtos y el aumento de la gravedad de los síntomas hipomaníacos.

Además, se observó una tendencia a la disminución de la frecuencia de síntomas depresivos con el tiempo. Una índole similar fue detectada con los síntomas hipomaníacos, para los cuales se obtuvieron puntajes más bajos en los últimos meses de seguimiento en comparación con los primeros.

Discusión
En el presente estudio, el 57% de la consultas de pacientes hipomaníacos reunieron criterios para hipomanía mixta. Este hallazgo sugiere que la hipomanía mixta es un componente frecuente, significativo e identificable del espectro del TBP y que debe ser considerado dentro de los diagnósticos diferenciales de pacientes con síntomas tanto depresivos como hipomaníacos.

Los pacientes con TBP I obtuvieron mayor probabilidad de experimentar hipomanía que aquellos con TBP II, lo cual apoya el concepto de que los pacientes con TBP I presentan hipomanía y manía más frecuentemente que los pacientes con TBP II.

Asimismo, la predominancia femenina de los síntomas depresivos durante la hipomanía encontrada en el estudio respalda los hallazgos de otros ensayos que informaban que un mayor número de mujeres son diagnosticadas con hipomanía mixta en relación con el número de hombres. Sin embargo, hay otros ensayos que no han obtenido estos resultados asociados con el sexo.

En el caso de los hombres, al eliminar 2 de los ítems que se superponían en las escalas de depresión y manía (específicamente, irritabilidad y agitación), ya no se observó asociación entre hipomanía y presencia de síntomas mixtos. En cambio, en las mujeres, el hallazgo de la alta probabilidad de presencia simultánea de síntomas hipomaníacos y depresivos continuó siendo significativa aun luego de la eliminación de los ítems superpuestos, y no se encontró ítem específico alguno como responsable de este hallazgo. Estos resultados sugieren que se debe considerar cuidadosamente la superposición de ítems antes de juzgar los resultados de una escala en forma independiente.

Por último, los autores del estudio destacan que es de fundamental importancia considerar la hipomanía mixta dentro de los diagnósticos diferenciales de un gran número de enfermedades psiquiátricas, principalmente, la depresión grave. La presencia de síntomas hipomaníacos en las mujeres y de irritabilidad y agitación en los hombres debería alertar sobre la posibilidad de que un paciente con depresión pueda caer dentro del espectro del TBP. Se debe tener en cuenta que el pronóstico de los pacientes con episodios mixtos suele ser menos favorable. También, la duración del episodio es mayor y la tasa de recurrencias es más alta.

Conclusión
El presente estudio comprobó que los pacientes con TBP que experimentan hipomanía manifiestan una alta frecuencia de hipomanía mixta. Además, brinda información definitiva que respalda el concepto de que la hipomanía mixta es significativamente más frecuente en mujeres que en hombres. En general, en las mujeres, la incidencia de síntomas depresivos se incrementa con la gravedad de la hipomanía. Por el contrario, la débil relación observada en los hombres es atribuible a la superposición de los ítems de irritabilidad y agitación de las escalas utilizadas. Por lo tanto, los autores subrayan la importancia de implementar estrategias sistemáticas para identificar síntomas depresivos en pacientes con hipomanía, así como de evaluar cuidadosamente la presencia de hipomanía en pacientes con síntomas depresivos. A su vez, señalan que el análisis de las escalas utilizadas en el estudio indica la necesidad de considerar cuidadosamente los instrumentos que se utilizan para identificar y definir los complejos estados de ánimo en los pacientes con TBP.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica