Paciente: -Dr. En su recetario, bajo su nombre, dice clínica médica, ¿qué significa?. ¿Es porque trabaja en esta clínica?, o por otra razón?.

Médico: -Significa que obtuve del Colegio Médico, la especialidad de Clínica Médica.

Paciente: -Cómo, ¿usted también es especialista?, ¿no es clínico?...
 
Luego de esta incómoda pregunta, un párrafo debía dedicarse a una pormenorizada explicación en este espinoso tema. El paciente, a pesar del supuesto entrenamiento que poseemos para aclarar el interrogante que planteaba, terminaba con la misma duda del comienzo. El comentario no expresado, y a veces explicitado en forma sincera cuando la confianza se afianzaba era: “vine a buscar un clínico y usted me “sale” con que es especialista...
 
Debemos partir de la base de que existe un concepto generalizado en la población, en el sentido de que, las opciones son dos: se es clínico o especialista. Pretender que alguien, fuera de la ejercicio médico, comprenda el concepto de la medicina interna como una especialidad, resultó siempre complejo.
 
Dentro del ámbito médico el tema es aún mucho más difícil. Somos especialistas, pero gran número de auditores consideran que no estamos en condiciones de solicitar una colonoscopía porque eso es incumbencia del Gastroenterólogo. Para algún otro sistema social, no es viable que recetemos un inhibidor de la recaptación de serotonina, (IRS) aunque el destino de la medicación sea una fibromialgia, que consideramos, entra dentro del campo de nuestras incumbencias.

En la formación del internista, un conocimiento adecuado en Electrocardiografía no nos habilita reglamentariamente, para realizarlo o informarlo. Muchas obras sociales y prepagas, cuestionan las solicitudes de estudios de alta complejidad “especializados” e incluso los suelen rechazar. Todas estas circunstancias, pareciera que tienen por objeto acorralarnos en limitaciones inexistentes en la realidad de nuestros saberes y entendimiento.

Hemos participado o presenciado reuniones y mesas redondas, que intentaban aclarar el panorama de la cuestión que nos ocupa, pero, a pesar de los argumentos esgrimidos, nos quedaba la sensación de ambigüedad que no nos permitía arribar a una conclusión valedera. Los límites son poco definidos. Con el agravante que en cada país, o en ada sistema de salud, las funciones del internista, del clínico general, (general practitioner), del médico de atención primaria, (gatekeeper), del médico de familia, o el médico rural, tiene variantes de espectro amplio. En Canadá, el médico de atención primaria, es de actividad liberal pero cumple predominantes funciones de derivación. En Israel es estatal, y esencialmente su actividad es derivativa. En España, Holanda, Inglaterra, las variables son aún mayores. Muchos de ellos con el criterio de la cápita, (como el caso de la obra social de jubilados en Argentina); y con el agravante del “bonus”, si el porcentaje de derivación a especialistas es bajo.Es reconocido y poco discutido, que la libre elección del especialista, se traduce en un aumento del gasto y un crecimiento exponencial de la complejidad de los estudios. Ésa situación constituye una de las principales razones de la presencia del médico de atención primaria en los ejemplos citados.

Es probable que en nuestro país sea el sitio que genere más confusión el concepto de Clínico e Internista, por el entrecruzamiento dentro del sistema de salud de variables tan disímiles de atención que, además de la obra social de los jubilados, existen prepagas que tienen diferentes modalidades de atención según el aporte mensual, u obras sociales sindicales o profesionales con particularidades diferentes en cada una de ellas. Los convencidos que somos especialistas suelen esgrimir como elemento valedero, la importancia que tenemos en el medio hospitalario, en donde nuestra misión se jerarquiza por actuar como reguladores de la actividad de las especialidades. Pero si planteamos que la internación en nuestro medio solo constituye un porcentaje muy pequeño de la actividad médica, resulta una aseveración de poca vigencia. Tampoco sirve plantear que los internistas no nos ocupamos de ciertas tareas propias del generalista, porque justamente un motivo frecuente de consulta suele ser la decisión de un acto médico pertinente a ésas especialidades. En ocasiones nos consultaron por la indicación de una histerectomía, o la necesidad de una cesárea, o por la gravedad de una eruptiva en un niño. En el último caso se replantea una de las definiciones más amplias y más difundidas: somos “especialistas” de la medicina del adulto, y a pesar de ello, muchas veces debimos asistir a niños con patología compleja, aún con la aclaración previa de no atender habitualmente a menores de 16 años. O sea, el internista y el clínico nos parecemos demasiado y nos diferenciamos en muy poco.

Edgar Morin, pensador y filósofo francés, al que citamos con cierta asiduidad por experimentar una particular adhesión y empatía por sus conceptos, suele repetir que: “no puede conocerse lo particular sin tener una percepción del todo, y tampoco es factible entender el todo sin una concepción de lo parcial” (1). En general él, se considera esencialmente un “clínico”, y en el texto “Conversaciones sobre la naturaleza humana”,(2) con Boris Cyrulnik, cita el ejemplo referido a la preocupación elemental de nuestro planeta, la Ecología, que debe ser manejada por un integrador. Cuando al recibir el informe del Metereólogo, el Botánico, el Zoólogo, el Biotecnólogo, u otros expertos, precisa obtener un marco teórico global, para resolver algo particular, como podría ser corregir el destino ecológico de una región del planeta, realiza una tarea similar al procedimiento elaborativo que efectúa un médico clínico.

Ahora bien, si nos ubicamos en el contexto del planteo de las responsabilidaddes es indudable que el Ecólogo tiene una “especialidad”. Pero si la especialidad es intrínsecamente tan abarcativa, no puede nunca ser juzgada como una actividad compartimental. Cuando en el menester profesional, se deben cruzar muchas variables de áreas diferentes y con contenidos disímiles, como es el caso de la Medicina Interna, el espectro se amplía tanto que resulta difícil considerar la opinión que se emite como el dictamen de un “especialista”. El economista, un clásico especialista, debe entrelazar razones sociales, laborales, políticas, geográficas, climáticas y contextuales para elaborar pronósticos y proyecciones referidas a un tema determinado. Pero por suerte, a pesar de ciertas coincidencias, considero que nos equivocamos un poco menos que los elaboradores de proyecciones económicas.

Si nos ubicamos dentro de la concepción académica, en el desarrollo formativo del internista, un respetado capítulo incluye el pensamiento complejo. Dicha matriz actúa como una modalidad de encuadre de la tarea profesional, es como decir, el especialista de clínica médica se prepara para: por ejemplo:

a) una fiebre prolongada de origen desconocido.

b) una eritrosedimentación elevada sin explicación.

c) un síndrome reumático atípico.

d) una incomprensible perdida de peso.

e) una sospecha de enfermedad poco frecuente como vasculitis, o enfermedades del tejido conectivo.

Pero; lo simple, como la hipertensión, o una neumonía, ¿debemos derivar al cardiólogo o al neumonólogo para su asistencia?. Habitualmente los integrantes de los equipos de Emergencia, que con mucha asiduidad, son especialistas en clínica médica, envían inexorablemente un hipertenso al cardiólogo o al especialista “que corresponda” la patología encontrada.

La cuestión que nos ocupa, tiene innumerables ejemplos en la vida diaria, e inagotables argumentos en pro y en contra, como el que acabamos de citar. Pero, promediando nuestro planteo, seguimos como nuestro paciente: “finalmente ¿cual es nuestra identidad? ¿ somos clínicos o especialistas?”. Los ejemplos citados, no pueden ser extrapolados con justeza al tema que nos ocupa. Pareciera que tendremos que dejar la opción al propio interesado, o al que lo juzga. Medicina Interna, esta denominación, tan simple y tan querida para nuestra concepción profesional, de tanta presencia en algunos países por su ubicación dentro de las estructuras de los hospitales universitarios del mundo, jamás fue bien entendida por el eventual receptor de la actividad médica. (Quizá nuestro más importante evaluador).

Últimamente, hemos percibido, que algunos colegas se introducían, dentro de zonas restringidas pero compatibles como:

a) terapia intensiva
b) tratamiento del dolor
c) medicina psicosomática
d) nutrición
e) reumatología

Nos daba la impresión, que deseaban conservar el criterio holístico, pero tomar en forma selectiva un área con el objeto que la población tenga un mayor respeto por lo que hacía el profesional, sin la difusa y discutida posición del internista ante una problemática específica.

Entonces, ¿sólo son Internistas los que coordinan la actividad médica dentro de una institución sanitaria, y con el consenso implícito de los especialistas?. Y eso, ¿constituye una especialidad más?.

No encontramos una respuesta única, pareciera que debemos elegir cada uno en el sentido de la concepción que la gente tiene. Somos clínicos, o especialistas en clínica médica. O ambas cosas.

Luego de más de cuatro décadas de actividad, personalmente nos inclinamos al inicial concepto que somos esencialmente clínicos, con los matices evolutivos lógicos que nos otorga la trayectoria. Asistimos a tres generaciones de una familia, (Medico de Familia)?, resolvemos cuadros respiratorios agudos,(Médicos de Atención Primaria)?, nos consultan por decisiones referidas a criterios de asistencia y gestión de Salud, (Médicos Comunitarios)?, y cuando se sospecha un ataque de pánico, se nos llama para descartar una razón biológica, o introducirnos en el área conflictiva emocional del sujeto.(Médico Psicosomatista)?. Se podrían utilizar muchos ejemplos que solo alambican aún más el problema.

En síntesis, dejemos librado a cada uno de nosotros para que, siendo por reglamentación y trayectoria un especialista, se reconozca de la manera que prefiera, sin plantearse la disyuntiva. Y en el ámbito de los colegas o la población, continúen con la tradicional indefinición.

Pero deseamos finalizar, formulando el anhelo para que siempre se conserve en la formación, en el ejercicio, y en la transferencia de los conocimientos, los perfiles fundantes de nuestro menester, que son decisivos para la elección y luego nos motivan para compartir experiencias, intercambiar casuística, y disfrutar del encanto y la complejidad de esta conflictiva pero bella área de la Medicina.
 
(1) Edgar Morin. “La cabeza bien puesta, bases para una reforma educativa” .Editorial Nueva Visión 2007.
(2) Edgar Morin-Boris Cyrulnik. "Diálogos sobre la naturaleza humana”. Editorial Paidós 2005.
 
* Dr. Carlos Alberto Yelin
Especialista en Clínica Médica.(Colegio Médico) (1968)
Doctor en Medicina. UNR.(1970)
Sub-Director Académico Carrera de Doctorado. Facultad de Medicina. UNR.(2001)

*IntraMed agradece al Dr. Carlos Alberto Yelin la generosidad de compartir sus reflexiones con nuestros lectores.