Introducción

Como la mayoría de los estudios con pruebas de esfuerzo fueron realizados en hombres, no existen datos certeros sobre los rangos de frecuencia cardíaca (FC) normal en la población femenina. Diversos estudios efectuados en hombres asintomáticos o poblaciones de ambos sexos han demostrado que la presencia de una respuesta atenuada de la FC al ejercicio (incompetencia cronotrópica) es un factor predictivo independiente de enfermedad coronaria y de mortalidad.

La respuesta normal al ejercicio es el incremento de la FC y del volumen de eyección ventricular izquierdo, aunque éste sólo aumenta hasta que se alcanza una FC de entre 110 y 120 latidos/min; a partir de ese momento, el gasto cardíaco depende exclusivamente del aumento de la FC. El pico de FC bajo máximo esfuerzo depende de la edad y el sexo, aunque no está bien definido para las mujeres.

Los autores se propusieron evaluar una gran cohorte de mujeres asintomáticas de bajo riesgo, con el fin de establecer los parámetros normales de respuesta de FC al esfuerzo, así como analizar los factores asociados con mortalidad cardíaca y global.

Pacientes y métodos

El estudio St. James Women Take Heart Project se realizó en 1992 e incluyó a 5.932 mujeres asintomáticas > 35 años que realizaron una evaluación ergométrica; se excluyeron las embarazadas, las que presentaban angina, infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos, un peso corporal > 147 kg o cifras de tensión arterial > 170/110 mm Hg antes de comenzar la prueba de esfuerzo. Se realizó examen clínico, electrocardiograma (ECG) y control de la presión arterial (PA) en posición supina. Antes de iniciar la prueba de esfuerzo se controló la PA en posición de pie.

Se empleó el puntaje de riesgo de Framingham, que se calcula sobre la base del colesterol total, colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc), edad, PA sistólica y PA diastólica, diabetes y tabaquismo. Los puntajes posibles varían entre -17 y +25; los más altos indican mayores factores de riesgo cardiovascular.

Se realizó una prueba de ejercicio con cinta caminadora con medición de ECG de acuerdo con el protocolo de Bruce. Se midieron la FC y la PA, y se realizó un ECG antes del inicio de la prueba, al concluir cada etapa, en el pico de ejercicio y con intervalos de 1 minuto durante la recuperación; en la etapa de prueba de esfuerzo, el monitoreo de FC y ritmo fue continuo. El estudio se interrumpió ante la presencia de síntomas limitantes, como angina, disnea o fatiga, así como alteraciones del ritmo cardíaco, de la PA o del segmento ST en el ECG.

Se estimó la capacidad de ejercicio como unidades de equivalentes metabólicos, que reflejan el consumo de oxígeno máximo para una determinada carga de trabajo.

La respuesta cronotrópica se determinó en varios momentos: la FC absoluta al final de la etapa 2 de la prueba de esfuerzo; el pico absoluto de FC bajo el esfuerzo máximo; la reserva de FC, estimada como la FC pico menos la FC en reposo; el pico de FC > 1 desviación estándar (DE) por debajo de la FC media alcanzada por edad dentro del grupo en investigación; la capacidad para alcanzar > 85% de la FC esperable para la edad, y el índice cronotrópico. La determinación de este índice considera la edad, el estado de entrenamiento físico (capacidad de ejercicio) y la FC en reposo. En adultos sanos, el valor del índice cronotrópico debe situarse aproximadamente en 1; los valores bajos (< 0.8) reflejan incompetencia cronotrópica.

El criterio primario de valoración fue la mortalidad por todas las causas; por este motivo, se identificaron todas las defunciones ocurridas entre 1992 y 2008 entre las participantes.

La comparación entre las poblaciones cronotrópicamente competentes e incompetentes se llevó a cabo por medio de la prueba de chi cuadrado para variables categóricas y la prueba t de Student para variables continuas. Se estableció una relación lineal inversa entre edad y FC pico con el ejercicio, por medio de un modelo de regresión lineal. Se compararon los resultados con la estimación tradicional, en la que el 100% de la FC esperable para la edad se calcula como 220 - edad, y la estimada, sobre la base del modelo de regresión (estimación de mujeres asintomáticas). Se confeccionó un nomograma para estimar el porcentaje alcanzado de FC esperable para la edad.

Además, se calculó el tiempo-persona de cada participante, desde la inclusión hasta el fallecimiento por cualquier causa o hasta el 31 de diciembre de 2008. El análisis de supervivencia se realizó con un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox, con el que se determinó el efecto de la respuesta cronotrópica sobre la mortalidad por todas las causas. Se generaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, estratificadas según las categorías de respuesta cronotrópica. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Se incluyeron 5.437 mujeres, que tuvieron un seguimiento promedio de 15.9 ± 2.2 años. Se observó una fuerte relación lineal entre la edad y la FC pico alcanzada con la prueba de esfuerzo (p < 0.001), representada por la fórmula: FC pico = 206 – 0.88 (edad).

Esta prueba de ejercicio fue limitada por síntomas, pero no se definió una FC blanco; cuando se analizaron los resultados sobre la base de la estimación tradicional, un 25% de las mujeres alcanzaron más del 100% de su FC esperable por edad y un 7% no alcanzaron al menos el 85% de la FC esperable; sin embargo, sólo el 3% fracasó en alcanzar el 85% de la FC esperable para su edad de acuerdo con la estimación de mujeres asintomáticas. Además, el 17% tuvo un índice cronotrópico < 0.8 según la estimación tradicional, pero sólo el 9% según la estimación de mujeres asintomáticas.

Las mujeres del grupo cronotrópicamente incompetente, definidas por un índice cronotrópico < 0.8 según la estimación de mujeres asintomáticas, presentaron mayor edad, índice de masa corporal y niveles de colesterol total, y menores niveles de HDLc; fueron más propensas al tabaquismo, a presentar hipertensión arterial y tuvieron mayores puntajes de riesgo de Framingham. La PA en reposo fue significativamente más elevada que en las mujeres cronotrópicamente competentes. También mostraron menores valores de FC en la etapa 2, menor pico de FC y menores cambios en la FC entre el reposo y el máximo de ejercicio. Todas las mujeres cronotrópicamente competentes alcanzaron > 85% de la FC esperable para su edad, en contraste con el 65% de las pacientes cronotrópicamente incompetentes (p < 0.0001); el primer grupo tuvo una capacidad de ejercicio máximo superior, mientras que el segundo grupo presentó más casos de angina inducida por el ejercicio.

Durante el período de seguimiento, el 10.1% de las mujeres fallecieron. Las distintas respuestas cronotrópicas fueron predictores significativos de mortalidad por todas las causas, mientras que la FC en reposo no lo fue. Cuando se ajustaron distintos factores, como edad, diabetes, PA sistólica, colesterol total y HDLc en un modelo multivariado, diversas medidas cronotrópicas (FC en la etapa 2, pico absoluto de FC, reserva de FC inferior a > 1 DE por debajo del pico medio de FC para la cohorte, e índice cronotrópico, empleando la fórmula de FC esperable para la edad para esta cohorte) fueron factores predictivos de mortalidad por todas las causas.

Las mujeres con un índice cronotrópico < 0.8 tuvieron un riesgo 30% mayor de mortalidad (p = 0.023). Aquellas con una FC > 1 DE por debajo del pico medio de FC tuvieron un riesgo de muerte 1.8 mayor que las cronotrópicamente competentes (p < 0.001).

Discusión

La incompetencia cronotrópica se asocia con un riesgo aumentado de mortalidad por todas las causas en mujeres asintomáticas. Sin embargo, los resultados de este estudio demuestran que la estimación tradicional, diseñada sobre la base de poblaciones predominantemente masculinas, sobreestima la FC máxima asociada con el ejercicio en mujeres. De este modo, los autores describen la relación entre el pico de FC alcanzada durante el ejercicio y la edad y establecen una forma de calcular el índice cronotrópico en mujeres de manera más precisa y específica para el sexo que, a la vez, constituye un factor predictivo independiente de mortalidad por todas las causas.

La relación inversa entre el incremento de la FC durante el ejercicio y la edad se había observado previamente en poblaciones de hombres asintomáticos y en poblaciones sintomáticas de ambos sexos, pero nunca en mujeres asintomáticas. En este estudio se demostró que las variables FC en etapa 2, pico de FC, reserva de FC y encontrarse a > 1 DE del pico medio de FC fueron predictores independientes de mortalidad por todas las causas.

La estimación clásica de que 220 - edad representa el 100% de la FC pico esperable para la edad ha sido cuestionada, ya que se estableció a partir de 10 estudios en los que se incluyeron sólo hombres, ninguno > 65 años, y que no excluyeron a pacientes medicados con beta bloqueantes o a personas con diversas enfermedades cardiovasculares. En varios estudios se ha analizado la relación entre el pico de FC y la edad en las mujeres, y la conclusión general es que la estimación tradicional sobreestima el pico de FC esperable para la edad en las mujeres más jóvenes y subestima el de las mujeres mayores.

La determinación del pico de FC esperable para la edad es de suma importancia clínica, ya que permite establecer que una prueba de esfuerzo haya sido adecuada e indicar la intensidad de ejercitación para la rehabilitación cardiovascular y para la prevención primaria, además de emplearse para determinar la capacidad de ejercicio máxima. La diferencia encontrada respecto de la población masculina podría explicar las altas tasas de ejercicio submáximo y de pruebas ergométricas no diagnósticas en mujeres, y serían responsables de la baja precisión diagnóstica de las pruebas de esfuerzo en las mujeres.

La inclusión de la nueva estimación de la FC esperable para la edad en el cálculo del índice cronotrópico, le permitió transformarse en un predictor fuerte y estadísticamente significativo de mortalidad por todas las causas, a diferencia del índice cronotrópico calculado con la estimación tradicional.

La incompetencia cronotrópica corresponde a falta de la respuesta fisiológica al ejercicio, aunque no se sabe cuáles son las causas que la vinculan con mayor mortalidad. Este tipo de respuesta atenuada se puede observar en la insuficiencia cardíaca y en la enfermedad coronaria, si bien se postula que en personas asintomáticas podría corresponder a una disfunción autonómica subyacente. Este tipo de trastorno puede predisponer a las arritmias, lo que lleva a un aumento de la mortalidad, independientemente de la presencia o ausencia de enfermedad coronaria.

La respuesta al ejercicio puede estar relacionada con el entrenamiento, y varios estudios demostraron una relación entre entrenamiento y mortalidad, aunque en esta investigación no se comprobó asociación alguna entre la capacidad de ejercicio y el índice cronotrópico.

Finalmente, los autores destacan que la incompetencia cronotrópica es un factor independiente de aumento del riesgo de mortalidad por todas las causas en las mujeres, y que es necesario adecuar la estimación específicamente para el sexo, con el fin de evitar sobreestimar la respuesta al ejercicio en la población femenina.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica