Las vitaminas y minerales tienen valor en mantener saludable a las membranas mucosas.  Las deficiencias nutricionales están relacionadas con la ingesta inadecuada de vitaminas y minerales.

Debido al rápido recambio celular en las membranas mucosas (3 a 7 días) comparado con la piel (28 días), la cavidad oral puede exhibir signos y síntomas tempranos de enfermedad sistémica o deficiencias nutricionales.

Las actividades como el comer, beber afectan las membranas mucosas que están debilitadas por deficiencias.  Además, el microambiente de la boca no es estéril, por lo que los microorganismos comensales y patológicos pueden acentuar la debilidad de las membranas mucosas.

No todas las vitaminas y minerales afectan la mucosa oral.  Las vitaminas solubles en agua que tienen relación con la mucosa oral incluyen a la vitamina B2, B3, B6, B12, ácido fólico, y vitamina C.  Las vitaminas solubles en agua no se almacenan en el cuerpo en grandes cantidades, por lo que deben aportarse por la dieta.  Las vitaminas solubles en grasa que afectan la mucosa incluyen a las vitaminas A, D y E.  Los minerales relevantes de la mucosa oral son calcio, fluoruro, hierro y zinc.

Vitaminas solubles en agua.

La vitamina B1 (tiamina) participa de las reacciones metabólicas, como convertir carbohidratos a grasas, y en convertir aminoácidos, carbohidratos y grasas a energía.  Los alcohólicos tienen alto riesgo de deficiencia de vitamina B, pacientes crónicamente enfermos con nutrición parenteral, mujeres con hiperemesis gravídica prolongada y anorexia.  La deficiencia de tiamina causa dos condiciones el beri-beri y síndrome de Wernicke-Korsakoff, que no presentan manifestaciones orales.

La vitamina B2 (riboflavina), y su forma metabólicamente activa, forma parte de las coenzimas flavina mononucleótidos y flavina adenina dinucleótido, que ayuda a enzimas en varias reacciones metabólicas intermedias.  Los pacientes con malabsorción están en riesgo de desarrollar edema de faringe y de las membranas mucosas, queilitis angular, estomatitis y glositis.

La vitamina B3 (niacina) está involucrada en la reparación celular, y sus coenzimas participan en una variedad de reacciones, incluyendo el tejido respiratorio y glicólisis.  Los pacientes que presentan alto riesgo de deficiencia de vitamina B3 son los alcohólicos y pacientes con defectos congénitos de intestino y riñones que previenen la absorción efectiva de triptófano.  La deficiencia se conoce como pelagra, manifestándose como glositis rojo brillante, sensación de quemadura de la boca, eritema de la gingiva, y caries dentales.

La vitamina B6 (piridoxina) está involucrada en el metabolismo de los carbohidratos, grasa, y proteínas, como de otras reacciones como convertir el triptófano a niacina, biosíntesis del hemo y síntesis de neurotransmisores.  La vitamina B6 también ayuda en el aclaramiento sanguíneo de homocisteína.  Los pacientes de alto riesgo de deficiencia son los alcohólicos y pacientes que toman medicación que reacciona con B6 como la isoniazida, L-dopa, penicillamida y cicloserina.  La deficiencia se presenta como glositis, queilitis, y eritema de la gingiva.

La vitamina B9 (ácido fólico) participa en la síntesis del ADN y es crítica en las células con rápido recambio celular que requiere de la creación contínua de ADN.  El ácido fólico está involucrado en la formación de glóbulos rojos en la médula ósea.  Se asocia con vitamina B12, y los cambios hematológicos ocurren si alguna de las dos es insuficiente.  Los pacientes que presentan alto riesgo de deficiencia son los ancianos, alcohólicos, y aquellos que reciben medicaciones que interfieran con ella, como el metotrexate, y fenitoína.  La deficiencia conduce a anemia megaloblástica.  Las manifestaciones clínicas incluyen sensación de quemazón en lengua y mucosa oral, lengua roja e hinchada, y queilitis angular.

La vitamina B12 (cobalamina) también es requerida para la síntesis de ADN.  Los ancianos, vegetarianos y los que tienen resección de estómago o íleon son particularmente susceptibles a la deficiencia de ésta vitamina.  La deficiencia de vitamina B12, se presenta como anemia perniciosa, anemia megaloblástica y manifestaciones orales como lengua con sensación de quemazón, roja, atrófica.

El déficit de vitamina B12, junto con el déficit de ácido fólico y hierro se asocian con estomatitis aftosa recurrente.  El déficit de éstos nutrientes se encontró en el 18% al 28% de los individuos con estomatitis aftosa recurrente, que mejora en algunos pacientes cuando se corrige el déficit.

La vitamina C (ácido ascórbico) es un antioxidante potente que es un cofactor en la formación de hidroxiprolina, que es necesario para la formación de colágeno, y también mejora la absorción de hierro.  Los pacientes que presentan riesgo de déficit de vitamina C, escorbuto, son los alcohólicos e individuos que no consumen frutas o vegetales, ancianos, niños que sólo consumen leche de vaca.  Los fumadores, en particular, los que presentan déficit de vitamina C presentan mayor probabilidad de desarrollar enfermedad periodontal.  El escorbuto se presenta como gingivitis hemorrágica con gingiva azulada o roja, sangrado gingival, gingivas edematizadas e infecciones.  El escorbuto también afecta la dentición, ocasionando pérdida de piezas dentarias e infartos interdentarios.  La probabilidad de enfermedad periodontal ha mostrado ser mayor al 20% en pacientes con baja ingesta de vitamina C.

Vitaminas solubles en grasas.

La vitamina A es crítica en mantener la salud oral.  La vitamina A es responsable de pigmentos fotosensibles como rodopsina, manteniendo el tejido epitelial y previniendo las enfermedades infecciosas.  La vitamina A también proporciona el crecimiento de huesos y dientes.  Los pacientes en riesgo de ésta deficiencia son los que presentan malabsorción, como los celíacos y síndrome de intestino corto.  Las manifestaciones orales de la deficiencia de vitamina A incluyen xerostomía (boca seca), resistencia disminuída a las infecciones y deterioro del crecimiento de los dientes.

Debido a que la vitamina A es soluble en grasas, puede almacenarse en los tejidos a niveles tóxicos.  Las manifestaciones orales de toxicidad incluyen queilitis, gingivitis, carotinemia, y deterioro en la cicatrización.  Los pacientes con riesgo de toxicidad por vitamina A son los pacientes con alteraciones hepáticas por abuso de drogas, hepatitis o ingesta excesiva de zanahorias.

La vitamina D es responsable del mantenimiento sérico de la homeostasis del calcio, debido a su rol facilitador de absorción de calcio desde el intestino y remoción de los depósitos de calcio desde los huesos.  Los pacientes que presentan riesgo de déficit de calcio son los ancianos, mujeres con múltiples embarazos, e infantes de bajo peso al nacer.  Aunque el déficit de vitamina D puede incrementar la probabilidad de pérdida de la fijación periodontal, carece de otros hallazgos mucosos.

La vitamina E (tocoferol) es un antioxidante cuya deficiencia puede asociarse con cáncer oral.  Los pacientes que presentan riesgo de ésta deficiencia son los prematuros y pacientes con síndrome de malabsorción o con anormalidades del transporte de lípidos.

Minerales.

El calcio es el componente mayor de dientes y huesos.  Los pacientes en riesgo de deficiencia de calcio son los prematuros que no llegan a la fase crítica intrauterina donde el 80% de calcio, magnesio y fósforo corporal se absorben y que también pueden tener mal funcionamiento de los riñones que fallan en metabolizar adecuadamente la vitamina D.  La ingesta baja de calcio se asocia con el incremento de riesgo de enfermedad periodontal.

El incremento de la ingesta de calcio se ha asociado con la disminución del riesgo de enfermedad periodontal y de pérdida dentaria, en parte por su rol en prevenir la pérdida sistémica de hueso.

El fluoruro hace que el enamel sea menos soluble y más resistente a la desmineralización.  Aunque la deficiencia de fluoruro no afecta las membranas mucosas, se asocia con el incremento de incidencia de las caries dentales.  La toxicidad, causa un moteado del enamel, desde manchas blancas hasta coloración marrón y pitting del enamel.

El hierro es importante en varios aspectos de función normal.  Como componente de la hemoglobina, el hierro es crítico para el transporte de oxigeno.  El hierro es esencial para la producción de adenosina trifosfato y de la función inmune normal y es un cofactor de la vitamina C en la producción de colágeno.  Las embarazadas y pacientes con pérdida sanguínea o enfermedades de malabsorción presentan riesgo elevado de déficit de hierro.  El consumo de fitatos, exalatos, café, y té disminuye la absorción de hierro, mientras que la vitamina C la aumenta.

Las manifestaciones orales de la anemia por déficit de hierro incluyen atrofia de las papilas linguales, sensación de quemazón y enrojecimiento de la lengua, estomatitis angular, disfagia, palidez de los tejidos orales por anemia.  Como el ácido fólico y vitamina B12, el déficit de hierro puede asociarse con úlceras aftosas recurrentes.  Aunque la causa del síndrome de Plummer-Vinson es desconocida, éste síndrome se asocia con déficit de hierro, junto con factores genéticos y se presenta con estomatitis angular, glositis y disfagia.

El zinc juega una variedad de roles críticos en las células, particularmente actuando como un cofactor enzimático crítico para el crecimiento celular y la reproducción, función inmune normal, metabolismo, y como un estabilizador de ADN, ARN y síntesis de colágeno.  Los pacientes en riesgo de presentar éste déficit son las embarazadas, ancianos, alcohólicos, diabéticos, pacientes con HIV, enfermedad inflamatoria intestinal.  El consumo excesivo de calcio, hierro, cobre, fibras, fitatos, y sales de fosfato interfieren con la absorción apropiada de zinc.

Las manifestaciones orales de déficit de zinc incluyen cambios en el epitelio de la lengua, incremento del número de células, papilas filiformes adelgazadas, úlceras y xerostomía.  El deterioro de la curación de heridas es uno de los efectos más dañinos de la deficiencia.  El zinc mejora el gusto y el apetito, por lo que su déficit disminuye la sensación del gusto, que puede cíclicamente contribuir al problema de malnutrición.
La acrodermatitis enteropática es una enfermedad metabólica fatal que obstaculiza la captación de zinc.  Las membranas mucosas orales pueden infectarse en forma secundaria con Cándida o Estafilococo.

El rol de la dieta en las enfermedades de las membranas mucosas.

Ciertas poblaciones están predispuestas al déficit de vitaminas y minerales.  Los individuos con alteraciones como anorexia nerviosa y bulimia, son susceptibles a numerosas deficiencias que pueden afectar las membranas mucosas, los dientes, tejido periodontal, glándulas salivares, y tejido perioral.  Las condiciones psicológicas asociadas, incluyendo depresión mayor, trastornos de ansiedad, enfermedad obsesivo-compulsiva, abuso de drogas o sustancias, pueden combinar efectos locales en la cavidad oral e incluir pobre cuidado dental, abuso de medicaciones y hábitos nutricionales alterados.

La atrofia mucosa y glositis (eritema y atrofia de la lengua) son causadas predominantemente por déficit de vitaminas.  Las erosiones dentarias (pérdida del enamel) pueden causarse por la ingesta de bebidas carbonatadas.  Las erosiones severas del enamel por ácidos de vómitos frecuentes se presentan con una erosión lingual clásica de los dientes anteriores (fig 1).  Las glándulas salivares pueden agrandarse y mostrar sialometaplasia en la biopsia.  La sensación de quemadura en la boca puede ser secundaria a la atrofia mucosa, deficiencias nutricionales, candidiasis o abuso de drogas.  El dolor dentario puede ser por erosión o caries.

Fig. 1.  Erosión lingual de los dientes maxilares anteriores en un paciente con vómitos recurrentes.

El diagnóstico de éstas enfermedades de la alimentación se realizan con la historia, signos clínicos, y evaluación psicológica.  El tratamiento es complejo y requiere de un manejo multidisciplinario.

Los vegetarianos tienen riesgo de déficit de vitamina B12, porque las fuentes primarias de vitamina B12 son las animales.  Este grupo debe prestar particular atención en obtener los niveles recomendados de B12 a través de multivitamínicos.  La prevalencia de caries es menor en vegetarianos en relación a los no vegetarianos, posiblemente porque consumen una dieta basada en plantas, que son más fibrosas que las dietas basadas en carnes.

Los consumidores de tabaco y drogas ilícitas tienen alto riesgo de deficiencias nutricionales y las manifestaciones en la mucosa oral están relacionadas a los hábitos de vida y a la afectación de la mucosa por las sustancias consumidas.  El uso de tabaco se asocia con consumo de alcohol y dieta pobre, lo que incrementa el riesgo de deficiencia.  El fumar es también un fuerte factor de riesgo para enfermedad periodontal.

El consumo de drogas ilícitas se asocia con la pobre higiene personal, y hábitos de ingesta erráticos.  Los que consumen metafentaminas tienden a ser individuos jóvenes con dieta pobre y hábitos higiénicos escasos y consumo de bebidas carbonatadas.  El eso de metanfetaminas conduce a caries avanzadas y xerostomia (fig 2).  También presentan menos molares que la población general

Fig 2.  Caries en un paciente con historia de hábito de metanfetaminas.

Los alcohólicos son un grupo de riesgo para deficiencias nutricionales y presentan patrones particulares de manifestaciones orales.  La hepatitis alcohólica se acompaña comúnmente de malnutrición, anemia y deficiencias vitamínicas.  Estos pacientes presentan palidez, queilitis angular, y glositis.  Los alcohólicos son particularmente susceptibles al desarrollo de déficit de tiamina porque el alcohol interfiere con la absorción de tiamina.  Las caries tienden a ser extensas en los alcohólicos por la disminución del flujo salival y del comportamiento del estilo de vida tendiente a la higiene oral deficiente.

Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones orales y periodontales que los pacientes no diabéticos.  Pueden experimentar candidiasis oral y periodontitis como resultado de su condición inmunocomprometida, retraso en la curación de heridas, y reducción de saliva por xerostomía.  Los síntomas orales comunes son sensación de quemazón lingual, alteración del gusto, y disestesias.  Es recomendable que los diabéticos persigan una dieta que contenga nutrientes específicos a intervalos regulares.

Los ancianos son otro grupo de alto riesgo para deficiencias nutricionales.  La obesidad y desnutrición son los desórdenes nutricionales más comunes para personas mayores de 65 años.  La dentadura postiza tiene un efecto bidireccional en la salud oral y la nutrición: es el resultado de una pobre salud oral y reduce el estado nutricional y de salud.  La dentura postiza trae problemas en la mordida y en la masticación.  La dentadura limita la selección de comida, haciendo que el paciente consuma alimentos blandos que son fáciles de comer pero menos nutritivos.

La prescripción de drogas puede alterar la salud nutricional afectando la absorción, metabolismo y excreción.  La polifarmacia y la xerostomía resultante es particularmente un cambio para las personas ancianas.  En promedio una persona de 75 años tiene 3 condiciones crónicas y usan 5 drogas distintas.  La xerostomía es un efecto adverso de numerosas medicaciones, incluyendo antihistamínicos, antihipertensivos, antidepresivos, y antipsicóticos.  La xerostomía se asocia con el incremento de riesgo de candidiasis oral, caries y enfermedad periodontal.  También afecta el gusto y las percepciones de texturas, hace que el uso de la dentadura postiza sea menos confortable de usar e incrementa la dificultad de comer.  Los pacientes con xerostomía experimentan déficit en la ingesta de potasio, vitamina B6, hierro, calcio, y zinc.  Otras drogas que afectan la salud oral incluyen la hiperplasia gingival, un efecto adverso común de la fenitoína, debido a la interferencia del metabolismo de la vitamina D.  La hiperplasia gingival es también un efecto adverso de los bloqueantes del calcio y de la ciclosporina A.

Finalmente, los ancianos son susceptibles a la deficiencia de vitamina D por la reducción a la exposición a la luz solar y a la reducción de la síntesis de la vitamina D a través de la piel.

Los pacientes HIV pueden experimentar sensaciones de quemazón dolorosas, disfagia, y susceptibilidad a enfermedades virales orales como herpes simple y citomegalovirus que originan ulceraciones crónicas y leucoplasia vellosa.  El dolor causado por las infecciones orales encontradas comúnmente en los pacientes con HIV pueden reducir el apetito e incrementar la dificultad de comer haciendo que la dieta sea pobre.  Algunos estudios en pacientes HIV han sugerido que requieren niveles más altos de vitamina C que los recomendados para los requerimientos diarios.  Los pacientes HIV positivos deberían seguir un plan de nutrición que focalice en comer poca cantidad, pero frecuentemente y que los alimentos sean altos en calorías y nutrientes.

Las enfermedades gastrointestinales, enfermedad de Crohn, fibrosis quística, obstrucción de los conductos biliares y malabsorción ocasiona deficiencias de las vitaminas solubles en grasas, como vitamina A, D, E y K y en general malnutrición.

La colitis ulcerosa ocasiona la potencial malabsorción de vitamina K, B12, y ácido fólico.  Los pacientes pueden experimentar demoras en la cicatrización, incremento del riesgo de infecciones, pioestomatitis vegetante, leucoplasia vellosa.  El tratamiento involucra la determinación de la función hepática del paciente y evitar la dosis tóxica de drogas porque el paciente puede tener reducido el metabolismo.  Antes de realizar alguna cirugía, se debe evaluar al paciente en busca de anemia y déficit de vitamina K.

La enfermedad de Crohn ocasiona el deterioro de absorción de nutrientes, particularmente el calcio, hierro, ácido fólico, vitamina B12 y vitaminas liposolubles.  Estas deficiencias ocasionan palidez, queilitis angular y glositis.  Las lesiones orales se encuentran en el 6 al 20% de pacientes con enfermedad de Crohn.  Los pacientes experimentan pioestomatitis vegetante, granulomatosis orofacial, e hiperplasia inflamatoria de la mucosa oral con un patrón en empedrado.  Los pacientes con enfermedad de Crohn necesitan prestar atención a la nutrición para evitar éstas deficiencias.

La gastritis atrófica origina anemia perniciosa, que se manifiesta por presentar lengua roja sin papilas filiformes.

Las manifestaciones orales de varios trastornos nutricionales afectan la salud de los pacientes.  Generalmente es difícil identificar la deficiencia sin una historia y evaluación física completa

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

Las manifestaciones orales de las deficiencias nutricionales pueden afectar las membranas mucosas, dientes, tejido periodontal, glándulas salivares, y piel perioral.  Es importante tenerlas en cuenta para poder diagnosticarlas y tratarlas precozmente. 

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello