El fumar cigarrillos sigue siendo uno de los factores de riesgo de mortalidad, responsable de casi 1 de 5 muertes en Estados Unidos.  En el mundo ocurren más de 5.4 millones de muertes relacionadas con el cigarrillo cada año, más que la tuberculosis, HIV/SIDA y malaria combinados.  En efecto, si no se toman acciones urgentes, el tabaco puede matar 1 billón de personas en éste siglo 21.  

El rol de los dermatólogos en el contexto médico y cosmético de la salud de la piel provee una oportunidad estratégica para aconsejar a los pacientes como una manera de disminuir la morbilidad y mortalidad relacionada con el cigarrillo.

Cicatrización de heridas

Numerosos estudios han relacionado el fumar cigarrillos con una cicatrización retardada y con un número de complicaciones relacionadas con las heridas.  Acorde a esto, algunos cirujanos dudan en realizar operaciones en pacientes que se rehusan a dejar de fumar. 

Se sabe que el fumar disminuye el flujo sanguíneo cutáneo y causa daño crónico en la microcirculación, comprometiendo la oxigenación tisular y la cicatrización de heridas.  El fumar también inhibe la migración de fibroblastos a las heridas, disminuye su actividad, induce retraso en el crecimiento de fibroblastos e inhibe la contracción de los bordes de las heridas.  El fumar cigarrillo se ha relacionado con un número de complicaciones postoperatorias, incluyendo infecciones de heridas y dehiscencia, necrosis de colgajo e injertos, y disminución de la fuerza de tracción de las heridas.

Arrugas y envejecimiento cutáneo prematuro

Aunque la asociación inicial entre fumar y arrugas se describió hace más de 150 años, un número de estudios más recientes han confirmado ésta asociación, especialmente con la carga de tabaco incrementada (+de 40 paquetes/año).  En 1971, se encontró una relación entre las arrugas periorbitales y el cigarrillo, y en 1985, se determinaron las características clínicas de una cara de fumador, incluyendo las arrugas faciales prominentes, prominencia de los contornos óseos subyacentes, piel atrófica, y pletórica, tez ligeramente naranja, purpúrica o roja.

La patogénesis del fotoenvejecimiento prematuro asociado al cigarrillo es multifactorial.  El fumar incrementa las fibras elásticas en la dermis reticular de piel no expuesta, ocasionando cambios similares a la elastosis solar.  Los estudios in vitro han demostrado también que el fumar ocasiona un up regulation de las metaloproteinasas de matriz 1 y 3, que están involucradas en la degradación del colágeno, fibras elásticas y proteoglicanos.

El fumar tabaco induce una forma latente no funcional del factor de crecimiento transformante Beta 1 (TGF-B1) y down regulation de los receptores TGF-B1 que están adaptados a responder a la forma activa de TGF-B1, un importante regulador del remodelado y reparación de los tejidos.  Un estudio reciente in vivo en ratones mostró disminución del colágeno tipo 1 luego del tratamiento con extracto de tabaco tópico o intracutáneo, relacionando al tabaco que se fuma con el envejecimiento cutáneo prematuro.

Cáncer de piel

A pesar de la presencia de múltiples carcinógenos en el tabaco fumado, la relación entre el fumar y el cáncer de piel es controversial, con la evidencia de un rol causal a favor y en contra.  En efecto, varios reportes sugirieron que los fumadores son menos activos físicamente y tienden a pasar más tiempo adentro, resultando en un riesgo reducido de cáncer de piel foto-inducido.  Debido a los resultados conflictivos, se necesitan de futuros estudios para examinar apropiadamente dichos riesgos.

Carcinoma de células escamosas

Aunque algunos estudios sugieren que el tabaco fumado es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de carcinoma cutáneo de células escamosas (SCC), dos estudios recientes de Suecia han cuestionado dicha asociación.

Queratoacantoma

A pesar de la controversia en el contexto de SCC, existe evidencia que relaciona a los queratoacantomas, a menudo consideradas una variante de bajo grado del SCC, con el hábito de fumar cigarrillos.  En un estudio caso-control de 78 pacientes con diagnóstico de queratoacantoma y 199 controles, se observó una prevalencia de fumadores del 69.2% entre los pacientes con queratoacantomas comparados con el 21.6% de los controles.

Carcinoma de células basales

No existe una asociación clara entre el fumar y el desarrollo de carcinoma de células basales (BCC).  Un número de estudios indicaron que las mujeres con diagnóstico de BCC es más probable que sean fumadores.  El fumar ha sido relacionado con el desarrollo de BCC mayores de 1.0 cm de diámetro, como lo mostró una revisión retrospectiva de 220 pacientes que se sometieron a cirugía de Mohs.  En contraste a éstos hallazgos, dos estudios caso-control, como así también un análisis de cohorte de 44.591 profesionales masculinos sanos, fallaron en mostrar alguna asociación entre fumar y BCC.

Melanoma

El fumar no está asociado causalmente con el melanoma, y algunos evidencian un posible rol protector al fumar.  Un mecanismo propuesto relaciona el efecto  inmunosupresivo del fumar en la protección de los melanocitos de la inflamación inducida por UV.
Cáncer anogenital.

El fumar cigarrillos está involucrado en el desarrollo de cáncer de piel anogenital.  Un estudio basado en la población investigó a 903 pacientes con cáncer anogenital y demostró que los fumadores representaron el 40% de los pacientes con cáncer vaginal y cervical y el 60% de aquellos con cáncer vulvar y anal comparado con el 25% de los controles.  Entre los fumadores actuales, los riesgos se incrementan en proporción directa al número de cigarrillos fumados.

Psoriasis

El antecedente de fumar es una consideración importante en pacientes con psoriasis.  Los fumadores tienen riesgo incrementado de desarrollar psoriasis, aunque los estudios tempranos no cuentan con el consumo de alcohol como un factor de confusión.  La relación más estrecha se ha notado con la pustulosis palmoplantar, siendo casi del 95% de los pacientes fumadores al inicio de la enfermedad.  Entre los pacientes con psoriasis, las mujeres fumadoras muestran el mayor riesgo- un incremento de 3 veces en relación a los no fumadores.

La psoriasis es más persistente en fumadores y los porcentajes de remisión menores.  Un estudio de 104 pacientes encontró que aquellos que fallaron en mostrar mejoría clínica era casi 2 veces más probable que fueran fumadores (66%) que los no fumadores (34%).

La intensidad del hábito de fumar está directamente asociada con una mayor severidad clínica de la psoriasis.  Un estudio de 818 adultos con psoriasis demostró que la alta intensidad de fumar (+ o = a 20 cigarrillos diarios) confirió dos veces el riesgo de psoriasis clínicamente más severa comparado con la baja intensidad de fumar (menos de 10 cigarrillos diarios).  El efecto de cigarrillos-años (combinación de la intensidad y duración del fumar en años) fue más fuerte para mujeres que para hombres.

Dermatitis

Existe todavía controversia con respecto a la relación de fumar y dermatitis.  El fumar se ha relacionado causalmente con dermatitis eccematosa y dermatitis de mano, además, existe probablemente una relación dosis-respuesta entre el fumar y la dermatitis entre los individuos que fuman más de 10 cigarrillos diarios, sin embargo, dos estudios fallaron en demostrar dicha asociación en el contexto de dermatitis de mano y dermatitis atópica, respectivamente.

Se ha reportado al cigarrillo como inductor de dermatitis de contacto alérgica ocupacional y no ocupacional.  Debería considerarse al patch test en fumadores que presentan dermatitis que involucran manos, cara y cuello.  Además de las series estándar de patch, deberían testearse alergenos específicos, incluyendo cocoa, mentol, licorice, formaldehido, y componentes del cigarrillo.  Se ha reportado dermatitis de contacto en los trabajadores del tabaco.

Hidradenitis supurativa

Las investigaciones confirman la asociación de hidradenitis supurativa (HS) con el hábito de fumar cigarrillos, con cerca del 98% de los pacientes con HS que reportaban ser fumadores.  Un estudio reciente de 302 pacientes diagnosticados de HS y 906 controles mostró que la HS estaba fuertemente asociada con el cigarrillo-76% de los pacientes con HS reportaron ser fumadores actuales vs 25% para los controles.  Otro estudio de 251 pacientes reveló que los fumadores tienden a tener scores más altos de HS y por lo tanto mayor severidad de la enfermedad.

El mecanismo fisiopatogénico que relacionan el cigarrillo con la HS no ha sido dilucidado.  Las posibles explicaciones incluyen alteraciones en la quimiotaxis de neutrófilos, inmunomodulación de macrófagos inducido por nicotina, y alteraciones en la actividad de las glándulas sudoríparas.  Un modelo in vitro ha demostrado que la nicotina es un potente inductor de la hiperplasia epidérmica y promueve el taponamiento folicular, ambos implicados en la HS.

Acné

La evidencia epidemiológica relacionando al acné con el fumar se reportó en 5 estudios previos.  Se han demostrado resultados conflictivos, con tres estudios que mostraron asociación negativa o no asociación y dos estudios mostraron una asociación positiva.

Alopecia

El fumar es un factor de riesgo responsable para el desarrollo de alopecia, en efecto, el fumar se ha relacionado con el desarrollo de alopecia androgenética en hombres.  Un estudio basado en la población de 740 hombres demostró que el fumar 20 cigarrillos o más por día, y la intensidad del fumar eran estadísticamente significativos en el desarrollo de alopecia androgenética moderada o severa.

La patogénesis de la caída de cabello inducida por el cigarrillo es multifactorial.  El fumar cigarrillos puede ser deletéreo para la microvasculatura de la papila del pelo, y los genotóxicos del tabaco podrían dañar el ADN folicular.  El desequilibrio inducido por el fumar entre proteasas y antiproteasas y el incremento de liberación de citoquinas proinflamatorias en pelos anágenos podría ocasionar microinflamación folicular y fibrosis.  El fumar cigarrillos también incrementa la hidroxilación del estradiol e inhibición de la aromatasa, ocasionando un estado hipoestrogénico relativo.

El pelo gris prematuro en mujeres y hombres es también más probable entre los fumadores, como lo demuestra un estudio observacional de 606 pacientes.

Lupus eritematoso sistémico

Se ha documentado la asociación entre el fumar cigarrillos y el lupus eritematoso sistémico (LES).  Un metanálisis que incluyó 7 estudios caso-control y 2 estudios de cohorte revelaron un incremento modesto relativo planteado por el fumar actual, aunque no se asoció riesgo incrementado con el fumar en el pasado.  El fumar cigarrillos también se ha relacionado con actividad incrementada en el LES.

El lupus eritematoso cutáneo (CLE) incluyendo al lupus eritematoso discoide (DLE) y lupus eritematoso cutáneo subagudo (SCLE), fueron más prevalentes entre fumadores.  Un estudio control de 57 pacientes diagnosticados con DEL y 215 controles sanos revelaron que el 84.2% de los pacientes con DEL eran fumadores, un número significativamente mayor que el 33.5% de los controles sanos que fumaron.  La asociación entre el fumar y el SCLE parece ser especialmente pronunciada en hombres, con un estudio retrospectivo reportando que todos los hombres participantes con SCLE eran fumadores.

Además de relacionarse causalmente con el CLE, el fumar interfiere con la eficacia de la terapia con antimaláricos.  Un estudio reciente prospectivo ha demostrado que entre los pacientes con CLE refractarios a las terapias convencionales, la mayoría eran fumadores.

Erupción polimorfa lumínica

La relevancia del fumar cigarrillos en la erupción polimorfa lumínica fue evaluada en un estudio retrospectivo de casos-controles que incluyó 74 pacientes con ésta enfermedad y 102 controles.  Un análisis multivariado mostró que los individuos con el nivel más alto de consumo de cigarrillos (+ de 15 cigarrillos diarios) era más probable que desarrollaran erupción polimorfa lumínica.

Lesiones orales

Se han descripto numerosas lesiones orales asociadas con el tabaco, incluyendo varios desórdenes característicos únicos en fumadores:

• La melanosis del fumador se presenta como pigmentación melánica de la gingiva y es ocasionada por el incremento de la melanina en la membrana basal de la epidermis.

• Paladar del fumador, también llamada estomatitis nicotínica que ocurre típicamente en los fumadores de pipa, presenta una coloración blanco-grisácea e hiperqueratosis del paladar combinado con numerosas pápulas rojo puntatas.

• Lengua del fumador es una leucoplasia homogénea con depresiones hemisféricas en punta de alfiler.

• Lesión blanca en el sitio de contacto de la cavidad oral con el tabaco.

Otras lesiones incluyen gingivitis ulcerativa necrotizante, periodontitis, quemaduras, y parches queratóticos, lengua negra y vellosa, erosiones del paladar dolorosas y abrasiones dentarias.
Entre los pacientes HIV, los fumadores de cigarrillo presentan candidiasis oral y leucoplasia oral vellosa más temprano que en los no fumadores.  El tabaco también induce leucoplasia oral e incrementa el riesgo de cánceres orales, incluyendo al SCC y carcinoma verrugoso.

Efectos protectores

Aunque existen numerosos efectos deletéreos mucocutáneos con respecto al cigarrillo, varios reportes de casos sugieren una disminución en la incidencia de condiciones cutáneas selectas entre los fumadores.  Son necesarios futuros estudios para definitivamente confirmar éstas asociaciones protectoras, a la luz de implicancias terapéuticas potenciales, incluyendo parches transdérmicos y tabletas de nicotina para mediar los efectos terapéuticos.  Se sabe que el tabaco incrementa la queratinización de la mucosa oral, posiblemente explicando la incidencia disminuída de úlceras aftosas.

Las úlceras genitales y orales de la enfermedad de Behcet también mejoran con el fumar y la nicotina.  El fumar cigarrillos se ha asociado con un riesgo disminuído de pénfigo vulgar, y el pioderma gangrenoso ha respondido a las cremas con nicotina y con el fumar.

A pesar de las numerosas campañas públicas que intentan concientizar sobre el peligro del fumar, muchos consumidores de tabaco no están dispuestos o son incapaces de atacar la adicción al cigarrillo.  En efecto, a pesar del conocimiento de las complicaciones a largo plazo del tabaco, muchos fumadores requieren de refuerzos para dejar el hábito.  Debido a que el fumar afecta negativamente un número de condiciones cutáneas, los dermatólogos son participantes activos en prevenir y dejar de fumar, y deben proveer a los pacientes fumadores de incentivos, guías e intervenciones para ayudarlos a discontinuar el hábito.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

El fumar impacta negativamente la salud de la piel al igual que lo hace en otros órganos.  Este artículo hace una revisión de los efectos de fumar cigarrillo en la cicatrización de heridas, arrugas, envejecimiento cutáneo, cáncer de piel, psoriasis, y otras enfermedades inflamatorias de la piel, hidradenitis supurativa, acné, alopecia, lupus eritematoso, erupción polimorfa lumínica y lesiones orales asociadas al tabaco.  Los dermatólogos deben alentar a los pacientes a discontinuar con éste hábito deletéreo.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello