Introducción

El objetivo principal de este trabajo es dar a conocer toda la gama de técnicas periodontales relacionadas con objetivos protésicos, tal es el caso de la regeneración tisular guiada y la regeneración ósea guiada, las cuales permiten por un lado cambiar el pronóstico de un diente en particular y, por otro, obtener suficiente tejido óseo para la colocación de implantes, así como mantener la estética periodontal.

Otro punto importante es que debe existir siempre una correcta relación entre los tejidos periodontales y las restauraciones realizadas, por eso se debe tener en cuenta el espacio biológico, y en los casos donde éste sea insuficiente, restituirlo por medios quirúrgicos. Además, es necesario considerar la recesión gingival, la cual trae problemas estéticos e incrementa la hipersensibilidad dentinaria.

La regeneración tisular guiada se refiere a la restauración de hueso, cemento y ligamento periodontal a sus niveles originales, antes de ser dañados por la enfermedad periodontal, y puede ser viable por una variedad de procedimientos quirúrgicos que incluyen el injerto óseo. La regeneración requiere la restitución de todo el periodonto perdido (formación de nuevo hueso, nuevo cemento, inserción y una nueva orientación de las fibras colágenas periodontales del ligamento). Para lograr este objetivo se hace necesaria una migración selectiva de células derivadas del ligamento periodontal y el hueso alveolar; las matrices cumplen la función de impedir que lleguen al sitio receptor tanto las células epiteliales como los fibroblastos gingivales.

Por otro lado, las células provenientes del ligamento tienen un alto nivel de actividad de la fosfatasa alcalina y un gran potencial de diferenciación celular, así que estas células juegan un rol importante en la regeneración tisular.

La adhesión de dichas células y su migración dependen de factores intrínsecos y extrínsecos; los intrínsecos incluyen citoesqueleto intracelular y componentes de la matriz extracelular; los extrínsecos se refieren al sustrato al que se adhieren. Los fibroblastos gingivales no poseen la capacidad de regenerar el periodonto perdido, de hecho, afectan negativamente este proceso. Sin embargo, competitivamente tienen ventaja sobre los fibroblastos del ligamento, ya que los fibroblastos gingivales proliferan más rápidamente.

Un factor importante en la cicatrización de heridas y que estimula respuestas regenerativas es el PDGFBB. Este factor de crecimiento juega un papel importante en la regulación de las actividades de las células mesenquimáticas y hace que las células del ligamento periodontal proliferen más rápidamente.

El material ideal de injerto debe ser osteoinductor, fácil de manipular, absorbible y abundante. Bio-Oss® es hueso mineral desproteinizado de bovino utilizado como material de relleno para aumentar una deficiente cresta alveolar. El biomaterial actúa como un andamio para la formación de hueso nuevo y puede, por el modelado y remodelado óseo, ser en parte o completamente removido del sitio receptor. La degradación de las partículas de Bio-Oss® es evidentemente un proceso muy lento, probablemente por actividad osteoclástica. Con frecuencia se observan partículas de Bio-Oss® dentro del ligamento periodontal, pero nunca en contacto directo con la superficie radicular.

En la colocación de injertos se ha utilizado antibioticoterapia porque los antimicrobianos pueden mejorar la consecución de una nueva inserción y el establecimiento de procedimientos de regeneración ósea. El mantenimiento de un área estéril favorece la nueva inserción de los tejidos y aumenta las posibilidades de éxito de los injertos óseos y no óseos. La antibioticoterapia en periodontitis puede propiciar un éxito clínico más predecible y reducir el tiempo de tratamiento, esfuerzo, incomodidad y costo.

El Bio-Oss® demostró ser un material con alto grado de osteoconductividad y tener una excelente osteointegración; su uso ayuda a cumplir el objetivo del tratamiento de las periodontitis al reducirse la profundidad de bolsa e incrementarse el nivel de inserción clínico. Es conveniente considerar el empleo de éste o de otros métodos de regeneración como alternativa de tratamiento periodontal.

Para la regeneración tisular guiada se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Biocompatibilidad
• Integración con los tejidos
• Separación tisular
• Mantenimiento del espacio.

Indicaciones

• Furcas clase II
• Defectos infraóseos (2–3 paredes)
• Recesión
• Perforación del seno maxilar
• Pérdida ósea provocada por absceso periapical
• Aumento de reborde para colocación de implantes
• Aumento óseo para estabilizar el implante.

Contraindicaciones

• Lo ideal es que haya un nivel óseo interproximal adecuado, con una encía queratinizada de 1 mm como mínimo.
• No debe existir infección activa en el sitio receptor; además, si existe inflamación, el procedimiento debe ser pospuesto o evitado, ya que se necesita una buena calidad de los tejidos blandos.
• Mala higiene oral.
• Fumar (contraindicación relativa, pues el fumador debe dejar el cigarro una semana antes y una semana después de realizar el procedimiento).

La biocompatibilidad del material es crítica para el éxito de la regeneración tisular guiada. Dicho material debe ser bien tolerado por los tejidos periodontales.

Las barreras utilizadas en la regeneración tisular guiada se clasifican en dos grandes grupos, las no reabsorbibles y las reabsorbibles. Las membranas no reabsorbibles tienen la desventaja de que necesitan una segunda cirugía de 4 a 6 semanas después de realizada la primera. Las membranas reabsorbibles evitan una segunda cirugía, reducen el riesgo de un trauma adicional y los costos son menores.

Asimismo, las membranas reabsorbibles se clasifican en dos tipos: las hechas con polímeros sintéticos y las elaboradas con materiales naturales.

Entre las hechas con materiales sintéticos se encuentra Atrisorb®, la cual se forma de ácido poliláctico; puede ser realizada en el sillón dental y aplicada de una forma semi-sólida.

Resolut® contiene ácido poliláctico y glicólico. Esta barrera mantiene su integridad por más de 8-10 semanas y es reabsorbida a los 6 meses aproximadamente.

Algunos materiales naturales son las matrices de colágeno, las de sulfato cálcico y las de proteínas del esmalte.

Las membranas de colágeno son de colágeno tipo I, el cual mantiene sus funciones por semanas. Las razones para usar este material son muchas, una de ellas es que el colágeno es una de las proteínas más abundantes en el cuerpo humano; tiene propiedades hemostáticas (lo cual incrementa el potencial de cicatrización) y quimiotácticas para los fibroblastos, y es fácil de manipular.

Ventajas del colágeno

• Biocompatibilidad: es un producto natural con degradación enzimática. Promueve la adhesión, la migración y la proliferación celular.
• Hemostático: facilita la agregación plaquetaria, el cierre y la cicatrización de las heridas.
• Actúa como barrera: provee espacio e impide el paso de células epiteliales; además, actúa como una barrera semipermeable, permitiendo el paso de nutrientes y el intercambio de gases.
• Quimiotáctico: atrae a los fibroblastos.
• Reabsorbible: descarta la necesidad de una segunda cirugía.
• Disponible: no requiere de un sitio donador.

La regeneración ósea guiada es un concepto moderno que implica el uso de diferentes materiales y métodos, cuyo objetivo es crear hueso sano y suficiente en los procesos alveolares de los maxilares para cubrir defectos óseos periodontales o para tener procesos alveolares adecuados y poder colocar prótesis dentales de manera convencional o con implantes dentales oseointegrados, los cuales son un gran avance en la odontología actual, pero requieren, para su colocación, de una cantidad suficiente de hueso alveolar de buena calidad que los cubra y soporte.

Por otra parte, la regeneración ósea guiada con injertos óseos autólogos y membrana de teflón (politetrafluoretileno expandido, PTFE-e) esterilizada en gas de óxido de etileno ha dado buenos resultados clínicos en la regeneración ósea de procesos alveolares deficientes, alrededor de implantes oseointegrados con defectos óseos periféricos o aun en casos de fracturas mandibulares complicadas con pseudoartrosis, lo cual ha reducido considerablemente los costos del tratamiento. Implica la colocación de una barrera que cubre el defecto óseo, lo separa del tejido gingival (epitelio y tejido conectivo), evita su contacto con el hueso durante la cicatrización, permite su regeneración y que el defecto óseo sea rellenado. Los estudios clínicos e histológicos de este procedimiento han demostrado que las membranas de barrera deben estar perfectamente adaptadas al hueso periférico, al defecto, formando un sello que impida el ingreso de células de tejido conectivo gingival al espacio formado bajo la membrana, ya que éstas compiten con las células formadoras de hueso. Por ello, es imprescindible que la membrana se mantenga estable durante el periodo de cicatrización.

Para el éxito de los implantes es necesario que exista suficiente hueso, tanto en calidad como en cantidad. También se requiere de encía adherida, no sólo por razones estéticas, también para que esto asegure el éxito de los implantes a largo plazo.

Manejo de los tejidos blandos durante la colocación de implantes

Cuando se van a realizar implantes de colocación inmediata, después de efectuada la exodoncia, se debe escoger un implante de diámetro similar al del diente que fue extraído. De este modo se previene una pérdida ósea importante y se establece una mejor relación con los tejidos gingivales.

Un prerrequisito para lograr resultados estéticos de esta manera es que deben existir como mínimo 2 mm de hueso entre el implante y el diente adyacente para que se permita la formación de la papila interdental.

Si el grosor de la tabla vestibular es menor a 1 mm, después de poner el implante se coloca un injerto óseo.

Cuando los implantes son colocados en el área estética, sobre todo en los pacientes con una línea de la sonrisa alta, el manejo de los tejidos blandos es de crucial importancia.

En los implantes de colocación inmediata se puede conseguir un aumento espontáneo de la encía si se reduce el diente a extraer a nivel de la encía; éste es cubierto con tejido de granulación, es decir, después de la extracción no existe defecto en el tejido gingival remanente. Cuando los implantes no son de colocación inmediata a la extracción y existe suficiente espesor óseo, se recomienda un injerto pediculado del diente adyacente que no incluya la papila. La incisión debe ser realizada en distal, lo cual trae como consecuencia resultados más estéticos, ya que la cicatriz queda en la región distal. Si se van a utilizar membranas, éstas deben ser colocadas lejos del sitio de la sutura. En el injerto pediculado se toma un colgajo pediculado de la porción palatina, que contiene tejido conectivo, y es llevado a la región bucal; cuando se necesita mayor espesor del tejido, esta técnica se combina con un injerto de tejido conectivo subepitelial, el cual se puede obtener de las tuberosidades o de la región de los premolares.

Al exponer los implantes existen básicamente dos modos de hacerlo:

• Los métodos destructivos: los cuales son rápidos, simples y están asociados a menor dolor posoperatorio
• Los métodos atraumáticos.

Los métodos destructivos deben ser limitados a casos en los cuales la estética no sea importante (regiones no visibles) y en sitios donde exista suficiente encía adherida.

Cirugía plástica periodontal

Grupe y Warren, en 1975, citados por Barcellos, realizaban un procedimiento quirúrgico que consistía en un colgajo pediculado de espesura total en la región cercana al diente afectado para revestir el área radicular expuesta. Su fin era proteger la encía y obtener encía insertada; luego, Stafilleno y Corn, citados por Barcellos, utilizaron áreas desdentadas como sitios donadores.

Ventajas:

• Posibilidad de cubrir recesiones con tejido gingival, con un tejido armónico.
• Un solo acto quirúrgico.
• Posibilidad de un incremento en la altura de la adherencia.

Desventajas:

• Posibilidad de recurrencia.