La obesidad es una enfermedad caracterizada por un exceso de grasa corporal que altera la salud. Un índice de masa corporal (IMC) en el percentilo 95 o superior para edad y sexo suele usarse como herramienta de detección para identificar adolescentes que pueden beneficiarse del tratamiento. La prevalencia de obesidad en adolescentes de 12 a 18 años en los EE. UU. es cercana al 21%.

La obesidad en la adolescencia predice la obesidad en la edad adulta. Los tratamientos incluyen modificación del estilo de vida, farmacoterapia, cirugía bariátrica y metabólica. El enfoque para tratar la obesidad difiere en los adolescentes en comparación con los niños más pequeños o los adultos por factores como el desarrollo puberal y la maduración psicosocial.

Los avances terapéuticos incluyen la aprobación por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de 3 medicamentos contra la obesidad desde 2020. La Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó en 2023 una guía para la evaluación y el tratamiento de niños y adolescentes con obesidad que destacó nuevos temas relacionados con el enfoque del manejo de la obesidad en adolescentes. Esta revisión resume la evidencia sobre epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la obesidad adolescente.  

La prevalencia de obesidad en adolescentes estadounidenses de 12 a 18 años aumentó del 16% entre 1999-2002 al 20,9% entre 2015-2018. Durante este tiempo, la prevalencia de obesidad grave (IMC de 120% o superior al percentilo 95 o IMC de 35 o más) aumentó del 5,3% al 7,6% entre los adolescentes. La prevalencia de la obesidad en los EE. UU. difiere según la raza y la etnia, con mayor prevalencia entre los negros no hispanos (28%) y mexicoamericanos (31%) en comparación con adolescentes blancos no hispanos (16%). La evidencia sugiere que factores sociales y ambientales, como el racismo, el trauma, la pobreza y el estigma del peso, pueden asociarse con una mayor prevalencia de obesidad. 

Los factores de riesgo de obesidad en la adolescencia incluyen influencias genéticas, ambientales, de estilo de vida y sociales. El riesgo genético es un factor importante; estudios en gemelos estimaron que la heredabilidad de la obesidad está entre el 40% y el 70%. La obesidad poligénica (o “común”) se asocia con cientos de polimorfismos; los avances en la secuenciación genómica identificaron más de 750 loci que representan el 6% de la variación del IMC.

La obesidad en uno o ambos padres se correlaciona con obesidad a los 15 años, lo que probablemente refleja un riesgo tanto genético como ambiental. Varios comportamientos de estilo de vida y factores familiares también se asocian con obesidad en la adolescencia. Los adolescentes que pasan 2 horas o más por día frente a una pantalla tienen mayor riesgo de sobrepeso u obesidad, y la duración corta del sueño también se asocia con mayor IMC. 

La pobreza es un factor de riesgo; los niños que experimentaron pobreza antes de los 2 años tenían 2,3 veces más probabilidades de tener obesidad a los 15 años. Los factores que explican esta asociación incluyen alta disponibilidad y bajo costo de la comida rápida y bebidas azucaradas y las circunstancias del hogar que causan estrés y falta de sueño. La inseguridad alimentaria, definida como un acceso inadecuado a los alimentos o a recursos para comprarlos, también se asocia con una tasa de prevalencia más alta de obesidad. Experiencias infantiles como abuso físico, sexual o encarcelamiento de un progenitor, también contribuyen al riesgo de obesidad. 

La obesidad resulta de un desequilibrio entre la ingesta y el gasto de energía que conduce a la acumulación en exceso de la grasa corporal. Se identificaron variantes genéticas que alteran la función, que regulan el hambre, la saciedad y la energía. La fisiopatología de la obesidad se caracteriza por un metabolismo desregulado que favorece el equilibrio energético positivo.  Hormonas como la grelina, la leptina, el péptido YY, el polipéptido inhibidor gástrico, el péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), el polipéptido pancreático, la amilina y la colecistoquinina aumentan el peso al influir en el apetito, la saciedad y la palatabilidad de los alimentos. Dirigirse a los procesos fisiológicos que promueven el almacenamiento de grasa corporal, como el apetito y la saciedad puede ser un componente esencial para un control eficaz de la obesidad. 

La AAP recomienda que los médicos evalúen a los adolescentes para detectar sobrepeso y obesidad utilizando el IMC. En 2022, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. publicaron curvas específicas para la obesidad. Un IMC igual o superior al percentilo 85 y menor al 95 para la edad y el sexo se define como sobrepeso, un IMC igual o superior al percentilo 95 y menor al 120% del percentilo 95 para la edad y el sexo se define como obesidad grave de clase 1, un IMC igual o superior al 120% del percentilo 95 (o IMC ≥ 35, el que sea menor) y menor al 140% del percentilo 95 para la edad y el sexo se define como obesidad grave de clase 2, y un IMC igual o superior al 140% del percentilo 95 para la edad y el sexo (o IMC ≥ 40, el que sea menor) se define como obesidad grave de clase 3.

Las críticas al uso del IMC para guiar el manejo de la obesidad incluyen que no puede distinguir entre masa grasa y masa libre de grasa, por lo que es solo una estimación de la adiposidad.  Si bien no es una medida directa de la adiposidad, está validado y tiene una sensibilidad moderada (70%-80%) y una especificidad alta (95%) para el exceso de adiposidad.

El IMC también es importante para orientar la detección adicional de comorbilidades. Durante la adolescencia, la obesidad se asocia con hipertensión, esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica, dislipidemia, trastornos del sueño, problemas musculoesqueléticos, depresión, ansiedad y trastornos alimentarios. En comparación con los adolescentes con sobrepeso, aquellos con obesidad severa tienen una prevalencia más alta de colesterol total alto, colesterol de alta densidad bajo, triglicéridos altos, presión arterial y hemoglobina glicosilada altas.

El grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. (USPSTF) y la AAP recomiendan el uso de las curvas de crecimiento del IMC de los CDC para detectar la obesidad entre los 2 y los 18 años. La presencia de ronquidos sugiere posible apnea del sueño, y aunque no hay cuestionarios ni hallazgos en el examen físico que la predigan, está presente en hasta el 60% de los adolescentes con obesidad. La prevalencia de hipertensión es mayor en adolescentes con obesidad y sobrepeso en comparación con sus pares de peso saludable. Las pruebas de laboratorio anuales para adolescentes con obesidad incluyen detección de diabetes tipo 2, esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica y colesterol (lípidos en ayunas). 

El proceso incluye clasificación de la gravedad, evaluación del riesgo, respeto por la autonomía y participación en el tratamiento. El tratamiento de la obesidad incluye la modificación del estilo de vida, la farmacoterapia y la terapia metabólica y la cirugía bariátrica. Ya no se recomienda un enfoque escalonado, por eso a los adolescentes se les debe ofrecer un tratamiento al momento del diagnóstico, y se deben analizar las opciones terapéuticas con el paciente y los cuidadores utilizando la toma de decisiones compartida para crear un plan de tratamiento. 

La modificación del estilo de vida implica cambios en la nutrición, la actividad física, el sueño y otros hábitos que son factores de riesgo de obesidad para reducir el IMC y mejorar la salud.

Las recomendaciones incluyen reducir las bebidas azucaradas, 60 minutos de actividad física moderada a vigorosa diaria y limitar el uso de las redes sociales y el tiempo frente a la pantalla.  

La entrevista motivacional tiene como objetivo obtener y fortalecer la motivación para el cambio de comportamiento; sin embargo, no tiene efecto por sí sola en la reducción del IMC en adolescentes con obesidad.

Las formas más intensivas de modificación del estilo de vida son un componente importante del tratamiento de la obesidad en adolescentes. El USPSTF y los CDC informaron que se requiere atención longitudinal para observar la efectividad; “longitudinal” se definió como el número de horas de contacto durante un máximo de 12 meses. Sin embargo, los programas de tratamiento del estilo de vida que cumplen criterios de alta intensidad no son ampliamente accesibles. Las asociaciones entre clínicas y comunidades, en las que los médicos evalúan la obesidad y tratan las comorbilidades y los socios proporcionan espacio, personal y ubicaciones, pueden abordar las barreras de acceso a los programas de ejercicio y nutrición. Estas asociaciones tienen el potencial de mejorar la implementación, la eficacia y la sostenibilidad del tratamiento intensivo.

La estigmatización de los adolescentes con obesidad es común y puede resultar en conductas de atracones, aislamiento social y evitación de la atención médica. La adolescencia es un período crítico del desarrollo, y los adolescentes están influenciados por las redes sociales, que idealizan los cuerpos más delgados y cuyo uso se asocia con altos niveles de insatisfacción corporal. Los trastornos alimentarios son más comunes en adolescentes con obesidad en comparación con sus pares con peso saludable. 

Antes de 2020, orlistat era el único medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento crónico de la obesidad en adolescentes. Luego, se publicaron varios ensayos clínicos que examinan la seguridad y la eficacia de otros medicamentos contra la obesidad en adolescentes.  Se estudiaron  liraglutida, fentermina/topiramato, semaglutida y setmelanotida para pacientes con tipos específicos de obesidad monogénica y sindrómica. Si bien la Guía de práctica clínica no incluyó todos estos ensayos en sus recomendaciones, sugiere que los médicos "deberían" ofrecer medicamentos anti-obesidad aprobados a adolescentes ≥ 12 años con obesidad según las indicaciones. La AAP recomendó que estos medicamentos se usen con la terapia de modificación del estilo de vida más intensiva. No hay evidencia que respalde el uso de medicamentos anti-obesidad como monoterapia.

 > Agonistas del receptor GLP-1 (liraglutida y semaglutida)

La liraglutida fue aprobada por la FDA en 2020 para adolescentes con obesidad a partir de los  12 años.  Es un agonista del receptor de GLP-1 de acción corta (AR GLP-1) desarrollado para tratar la diabetes tipo 2 y está aprobado por la FDA para esta indicación en niños de 10 años o más. Además, actúa sobre el hipotálamo para suprimir el apetito, mejorar la saciedad a nivel central y periférico y también pueden actuar sobre las vías de recompensa en el cerebro. Se administran 3 mg por inyección subcutánea diaria. 

La semaglutida, 2,4 mg, fue aprobada por la FDA en 2022 para adolescentes ≥ 12 años. Tiene una vida media más larga que la liraglutida, lo que permite una dosificación semanal. Los efectos adversos más comunes de los AR GLP-1 son náuseas, vómitos y diarrea, que se pueden mitigar comiendo despacio, con raciones más pequeñas y evitando los alimentos con alto contenido de grasas y azúcar. Puede ser necesaria una disminución de la dosis. 

 > Fenteramina /Topiramato

La combinación de fentermina y topiramato de liberación prolongada fue aprobada por la FDA en 2022 para adolescentes ≥ 12 años con obesidad. La fentermina puede reducir el apetito a través de su acción como inhibidor de la recaptación de noradrenalina; el mecanismo por el cual el topiramato reduce el apetito y mejora la saciedad no es bien comprendido. Se debe controlar a los pacientes para detectar aparición o empeoramiento del estado de ánimo depresivo, y las mujeres deben recibir asesoramiento sobre prevención del embarazo mientras toman este medicamento, dada su teratogenicidad.

En resumen, los medicamentos anti-obesidad más nuevos parecen seguros y eficaces en adolescentes. Sin embargo, hay pocos ensayos clínicos aleatorizados y los publicados son de corta duración. Las investigaciones futuras deberían examinar los resultados a más largo plazo y los posibles efectos adversos. Además, la decisión sobre la elección de la medicación debería tener en cuenta la gravedad de la obesidad, las comorbilidades y las preferencias, así como la eficacia, el costo, la disponibilidad y los efectos adversos de la medicación. Además, por su elevado costo y cobertura limitada, estos medicamentos pueden aumentar las disparidades raciales y étnicas en la prevalencia de la obesidad en la adolescencia.

  > Cirugía Bariátrica y Metabólica

La cirugía metabólica y bariátrica se realiza en cerca de 1300 a 1900 adolescentes por año en EE. UU. y conduce a una reducción del IMC de hasta 30% a los 3 a 8 años. También se asocia con mejoras y/o resolución de la hipertensión, la diabetes tipo 2, la dislipidemia y la apnea obstructiva del sueño, y con mejoras en la calidad de vida relacionada con el peso. Según la Guía de práctica clínica de la AAP, la determinación de la elegibilidad para la cirugía metabólica y bariátrica requiere un enfoque individualizado y multidisciplinario.

Las lagunas de conocimiento relacionadas con las deficiencias de micronutrientes, la durabilidad a largo plazo, la posible necesidad de intervenciones quirúrgicas posteriores y los beneficios y daños psicosociales de la cirugía metabólica y bariátrica son el foco de la investigación en curso. Datos limitados sugieren que las deficiencias post quirúrgicas de micronutrientes, incluyendo déficit de hierro, vitamina B12 y vitamina D y la salud ósea a largo plazo secundaria a la disminución de la densidad mineral ósea requieren más estudios. Los datos sugieren que la cirugía metabólica y bariátrica puede no afectar las tasas de depresión, ansiedad o ideación suicida entre los adolescentes.

En resumen, la evidencia apoya la cirugía metabólica y bariátrica como una intervención segura y eficaz para los adolescentes con obesidad severa para lograr una reducción de peso sustancial y mejoras en las complicaciones y comorbilidades relacionadas con la obesidad. 

La obesidad en la adolescencia suele persistir hasta la edad adulta.  En un estudio longitudinal se observó que el 100% de los adolescentes con un IMC en el percentilo 99 o superior tenían obesidad de clase 1 (IMC ≥ 30) en la edad adulta, el 88% obesidad de clase 2 (IMC ≥ 35) y el 65% obesidad de clase 3 (IMC ≥ 40). La obesidad adolescente aumenta el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 en la edad adulta. 

Los médicos deben brindar apoyo y mantener una comunicación no estigmatizante con los pacientes y sus familias. La implementación de las Guías de Práctica Clínica de la AAP incluye la capacitación de médicos en entrevistas motivacionales y la asociación con organizaciones para brindar un tratamiento intensivo de la conducta y el estilo de vida.

Los medicamentos anti-obesidad son caros y la cobertura es variable, lo cual es preocupante porque la obesidad afecta más a los adolescentes de entornos socioeconómicos bajos, que suelen carecer de seguro privado.

Actualmente, cerca de dos tercios de las aseguradoras privadas y la mayoría de los planes estatales de Medicaid cubren la cirugía bariátrica y metabólica para adolescentes, pero hay un número limitado de centros para adolescentes. 

Esta revisión tiene limitaciones.

En primer lugar, no fue una revisión sistemática, por lo que es posible que se hayan omitido estudios relevantes.

En segundo lugar, los autores no realizaron una evaluación formal de la calidad de los estudios incluidos. 

En tercer lugar, las poblaciones en los estudios de terapia de modificación del estilo de vida, farmacoterapia y cirugía metabólica y bariátrica pueden diferir en la gravedad de la obesidad y comorbilidades, lo que dificulta la comparación directa de los resultados entre las intervenciones.

En cuarto lugar, gran parte de la literatura no proporcionó resultados sobre el porcentaje de personas que lograron reducciones de peso objetivo, lo que dificulta proporcionar datos sobre la efectividad. 

La prevalencia de la obesidad adolescente es cercana al 21% en EE. UU. Las opciones de tratamiento incluyen terapia de modificación del estilo de vida, farmacoterapia y cirugía bariátrica y metabólica.

La terapia de modificación del estilo de vida reduce el IMC en casi un 3%, mientras que su combinación con la farmacoterapia puede lograr reducciones del 5% al 17%.

La cirugía bariátrica y metabólica es el tratamiento más eficaz y duradero para adolescentes con obesidad severa, logrando una reducción del IMC de aproximadamente el 30%.