Cada 12 de noviembre se conmemora el Día Mundial de la Lucha contra la Obesidad, una fecha para concientizar sobre sus efectos y resaltar la importancia de incorporar hábitos saludables.

La Organización Mundial de la Salud la considera una “enfermedad crónica de origen multifactorial prevenible que se caracteriza por la acumulación excesiva de grasa o hipertrofia general del tejido adiposo en el cuerpo”. Pero más allá del amplio consenso de su origen multicausal, la doctora Mónica Katz, presidenta del Congreso Argentino de Nutrición 2025, lamentó que en muchas ocasiones, “todavía circula la idea de que la persona con obesidad no tiene voluntad” y que en algunos casos exista “inercia terapéutica”.

En una completa entrevista con IntraMed dividida en dos episodios, Katz, quien es también profesora y directora de la Diplomatura en Obesidad de la Univesidad Favaloro y expresidenta de la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN), habló sobre por qué sigue creciendo este problema a pesar de disponer de más información, del futuro de las nuevas tecnologías en su tratamiento y sobre qué deben tener en cuenta los médicos para reaccionar frente a esta enfermedad al que consideró “una pandemia de muerte lenta”.

¿Por qué el sobrepeso y la obesidad sigue creciendo a nivel mundial y por qué la región de las Américas es la más afectada, con un 67% de la población con estos índices?

Porque la obesidad es una enfermedad crónica, inflamatoria, progresiva, que tiene múltiples causas que no se abordan. Se tiene una mirada demasiado simple de balance energético (que no es menor) en la que se toma en cuenta “Big Two” (los dos grandes): comer mucho y moverse poco. Eso es verdad,  pero hay otras causas de las que nadie habla:

*Vivimos siempre a la misma temperatura. En Latinoamérica, donde suele hacer calor, estamos acostumbrados a que cuando hace un poquito de frio, ya prendemos la estufa. Vivimos “a 24 grados” y  esto nos impide tener activo el tejido adiposo marrón (que los chicos tienen más, pero los adultos tenemos mucho menos, entre 60 a 80 gramos). Esa grasa parda, aunque poca, es responsable de hasta el 15-20% del gasto calórico diario, pero lo tenemos apagado cuando siempre estamos con calor. Vivir a 19 grados (no prendiendo el aire, sino  al no prender la calefacción cuando hace fresco) representaría no sólo activar el tejido adiposo marrón como preventor de la obesidad, sino también un enorme ahorro energético para los países, con grandes beneficios económicos.

*Se debería sumar a las campañas antitabaco la prevención de la obesidad. En Argentina tenemos exitosas campañas pero desacopladas de este problema. Y hay enorme evidencia que cuando uno hace cesación tabáquica, sube de peso. Por  mecanismos metabólicos y neurocognitivos, se sube entre 2 a 12 kilos durante un año entero. Y esto no se dice, no hay una campaña de comunicación masiva que informe “Dejá de fumar, pero también consulta a tu médico porque puede que subas de peso”. Con eso, se alentaría a que mucha gente atenta a su salud tome acción.

*Disruptores hornonales (endocrinos). Representan un gran tema político económico mundial. Son sustancias múltiples, todas diferentes desde el punto de vista del diseño químico, pero que alteran o vías del cerebro hipotalámicas que generan aumento de hambre, o vías tiroideas (que optimizan el uso de energía y tienen una función importantísima en términos de prevención de obesidad, ya que desacoplan la fosforilación oxidativa, es decir, vuelve menos eficiente el mecanismo de obtención de energía mitocondrial). Cuando hay una disfunción tiroidea, no se derrocha nada, todo va a síntesis de precursores de ATP, de la moneda corriente de energía del humano. Estos disruptores también pueden incidir en el descenso de testosterona en hombres y de estrógenos en mujeres, lo que repercute en el peso porque el estrógeno es un anorexígeno potente. ¿Dónde están los disruptores hormonales o endocrinos? En el detergente mal lavado, en los recipientes de plástico que guardamos en la heladera, en los aromatizadores de ambientes, en muchos agroquímicos cuyo control no siempre es óptimo, más allá de que tengamos legislación excelente. Por ejemplo, en Argentina, disponemos de una ley de agroquímicos maravillosa, pero al ser un país federal, cada provincia es autónoma en esta materia. También en los plastificantes, que se usan en las sondas para pacientes internados, todos los revestimientos de cocina que, al calentarlos, esos disruptores migran. La OMS tiene una revisión de disruptores hormonales, pero reconvertir la industria del plástico no es fácil y es costoso.

*Estrés. A partir de la pandemia de COVID-19 y  con todas las crisis económico-políticas en Latinoamérica y guerras a nivel mundial los niveles subieron. Existen técnicas que pueden ser administradas con evidencia a través de medicina virtual, aplicaciones, telemedicina, pero ningún país lo hace, no ofrece mindfulness gratis (aunque sea virtual) para todos. Es lamentable el analfabetismo emocional que tenemos en Latinoamérica porque no se nos enseña en el colegio gestión de estrés, para generar lo que se llama resiliencia emocional.

Pero volviendo  a los big two, lo que hacemos no es eficaz. En toda Latinoamérica adoptamos un etiquetado frontal que era necesario, pero que es muy mediocre en la manera en que clasifica los alimentos, por procesamiento. Por ejemplo equipara una golosina o un snack (que son peligrosos en consumos importantes) con una lata de tomate, que es un procesado, pero no te mata. Es decir si a un yogur o una lata de arvejas le pongo la misma cantidad de octógonos negros que a una golosina a un snack, los jóvenes creerán que es lo mismo. Por eso ninguna otra región del mundo lo adoptó, los están estudiando, los evalúan pero todavía no les convece. Creo que esto nadie lo sabe pero solo los adoptó Latinoamérica adoptó. Es necesario un etiquetado frontal claro, pero no el que adoptamos de la manera en que lo adoptamos. Entonces, lo poco que se hizo no va a cambiar la salud, y como ejemplo está Chile que adoptó este sistema en 2016 y no hubo cambios en los indicadores de salud posteriores. De hecho, ese país sigue creciendo en prevalencia de obesidad y de diabetes tipo 2 en adultos y en chicos. Por otro lado no hacemos nada para incentivar el movimiento. ¿Por qué las maratones se cobran cuando le das a los participantes remeras que pagan sponsors y los intendentes prestan la vía pública? Claro que hay gente que se dedica a eventos deportivos y la gratuidad puede tocarles el negocio, pero realmente estas carreras deberían ser gratuitas para compensar a quienes quieran participar. También debería haber un sorteo de bicicletas para premiar a usuarios frecuentes de bicicletas gratuitas sponsoreadas en las grandes ciudades. En conclusión, no estamos haciendo nada. La obesidad es una pandemia de muerte lenta. Por eso no reaccionamos, cuando ante el COVID el mundo reaccionó increíblemente. Frente a la obesidad hay una inercia política asombrosa.

Hoy se tiene mucha más información sobre este problema, pero sigue creciendo.. ¿Cuánto incide la información a la hora de convencer a la población de incorporar hábitos saludables? ¿Y qué otras estrategias se adpotan si los datos no bastan?

Información no es cambio. Es necesaria, pero no alcanza. Yo creo que gran parte de los fracasos en estrategias sanitarias del siglo pasado y de este casi cuarto de siglo tienen que ver con que la inocencia de los decisores es que creen que con la información ya basta para cambiar, porque la gente sabe que el sedentarismo mata así como también el tabaco, pero no por saberlo modifican sus hábitos.

Yo tuve el privilegio de formarme con un premio Nobel de Economía, Daniel Kahneman, psicólogo dedicado a cambios de comportamiento, que se centró en los llamados nudge o “empujones saludables”. Los nudge son modificaciones del entorno que generan que, por default, la gente cambie, algo que hoy se conoce como “paternalismo asimétrico o libertario” ¿Qué es? Nosotros tenemos tres tipos de estrategias sanitarias:

*El paternalismo absoluto. Aquí el Gobierno parece saber lo que la gente necesita e interviene muy intensamente en el libre albedrío, te cuida todo el tiempo, pero asume que no sabés cuidarte. Esto se vio en muchos países de Asia en tiempos de COVID-19, en donde la gente no podía salir y si lo hacía era sancionada porque estaba vigilada por cámaras.

*Libertarianismo. El Gobierno no interviene para nada en estrategias sanitarias y asume que la gente sabe lo que tiene que hacer.

*Paternalismo asimétrico (o paternalismo libertario). Nació dentro de la psicología comportamental de Kahneman, en Inglaterra. Asume que el Gobierno es paternalista, simplemente porque pone las normas y las leyes, pero el ciudadano elige qué hacer sin ser obligado. Un ejemplo es la donación de órganos en Argentina, en la que todos los ciudadanos son donantes salvo que llenen una planilla (que te va a llevar trabajo y podés olvidarte). O haber sacado el salero de la mesa, pero lo podías pedir, medida que funcionó para muchas personas que agregaban sal sin probar la comida.

Hay grandes cosas por hacer desde el paternalismo asimétrico, por ejemplo bloquear las escaleras mecánicas, salvo para las personas con discapacidad o bien, para estimularte, poner carteles en los peldaños con la cantidad de calorías que cada escalón implica. Pero nada de esto se hace. Y si bien hoy hay más, a veces la información no abunda y cuestiones simples no se comunican.  Yo sueño con un país o un mundo  en el que en los graphs de los programas pongan “¿Cuántos pasos diste hoy?” o “¿Comiste fruta y verdura?” Existe mucha evidencia de que solo con esa acción un grupo de gente sumaría pasos con su app o compraría esos alimentos.

¿Qué opina sobre el uso de tecnologías digitales (aplicaciones móviles, dispositivos de seguimiento) para mejorar la adherencia en el tratamiento?

Creo que tenemos un arma de doble filo. Por un lado, disponemos de herramientas maravillosas como las aplicaciones de pasos o las que te dicen cuánto dormiste, porque se sabe que la deuda del sueño (menos de 7 horas diarias), altera tiroides, grelina y leptina, hormonas muy importantes para regular el peso. Ni hablar de la telemedicina, que te permite acortar las distancias. Pero por el otro, existe mucho contenido en las redes sociales que está dañando a los chicos. Primero porque muestran cosas que no deberían ver, como cuerpos perfectos y comportamientos no saludables. Y por otra parte los niños están atrapadísimos en muchas horas de pantalla, cuando se sabe que tres horas de pantalla o más se asocia a diabetes, por ejemplo.

Con todo, yo creo en las nuevas tecnologías, en la realidad aumentada y la realidad virtual. Tenemos un futuro impresionante, pero primero debemos perderle el miedo, aprovecharlo y después regularlo. Aquí también, el libertarianismo absoluto no sirve, pero no porque los mercados no se puedan autorregular, sino porque el humano tiene deseos y ambiciones desmedidas. Los países quieren aumentos de PBI absolutos todos los años y quizá el aumento de PBI eterno no sea compatible con la salud de la gente.

¿Cuáles son los errores más comunes que ve en la evaluación inicial de un paciente con obesidad en atención primaria?

Lo primero que veo (que es bueno) es la positividad corporal, aceptar que los humanos venimos en diferentes tamaños y algunos no buscan cambiarlo, quieren vivir en un cuerpo más grande. Eso me parece genial, pero algo que le sucede al médico de atención primaria (y también al especialista) es que resulta difícil abordar el tema del peso si el paciente no lo demanda. En el posgrado, yo formo muchos médicos que me dicen: “Mónica, no sé qué hacer, porque el paciente consulta por tiene presión alta, su problema tiroideo o su diabetes y no habla del peso, no le preocupa”. Y hoy se sabe que el exceso de grasa disfuncional (adiposopatía) es causa de enfermedad renal, cardiovascular, diabetes… Tanto es así que en 2023 la AHA, (Asociación Americana del Corazón) pidió al mundo en un posicionamiento presidencial entender que no tiene sentido que le des a la persona el antihipertensivo, el hipolipemiante, el antidiabético y el tratamiento de la enfermedad renal si no tratás su obesidad, porque no va a mejorar si no partimos de ese punto.

Entonces hay un problema. Yo siempre digo: “Tenés derecho a decidir en qué cuerpo querés vivir, pero la obesidad es una enfermedad y hay que tratarla”. Yo sugiero a los profesionales pedir permiso, ser respetuosos aceptando que el otro puede no desear cambiar su cuerpo, pero no olvidar que a veces el peso es la única manera de que la persona se dé cuenta que ya pesa tres dígitos, que ya pasó los 100 kilos. Mucha gente dice “yo no me peso” y yo le contestó “tenés derecho, pero te espero hasta que tengas ganas de pesarte, porque siempre lo mejor es la verdad para saber desde dónde partís y te acompaño desde donde vos estés”.

Creo que ese es el problema más grande. Y el segundo es la inercia terapéutica en obesidad. Se tarda en derivar a un profesor de educación física, en indicar un fármaco, porque todavía circula esta idea de que la persona con obesidad no tiene voluntad, que si cerrara la boca y se moviera ya se solucionaría su problema. Y no es verdad,  hay múltiples causas biológicas pero también del entorno- Así que esa inercia terapéutica hace que los cambios de estilo de vida se empiecen tarde, los fármacos se receten tarde, y por supuesto, las cirugías mucho más tarde.

Si hablamos de entorno, se escucha mucho el concepto de ‘ambientes obesogénicos’. ¿Realmente elegimos lo que comemos?

No, no elegimos, porque justamente tenemos un ambiente obesogénico. Hay estudios que muestran que los humanos tomamos 200 decisiones por día (como tomar el sorbo de café con leche o comer la ensalada, por ejemplo) y de ese total, sólo el 10% de esas decisiones es consciente. Y no solo hablo de obesidad, porque tenemos múltiples distractores, más en el mundo de la tecnología. Se ve en la ansiedad de contestar el celular, por ejemplo y a mi eso me distrae del desayuno, al punto de ni saber lo que comí. Entonces al entorno tenemos que diseñarlo, algo que tampoco se está haciendo. Por ejemplo, en línea de cajas no debería haber golosinas, porque en hora pico las filas son largas y está estudiado que en ese lapso, el 73% de la gente mira y toca (aunque se arrepienta)  una golosina y no una pila o una maquinita de afeitar. Para armar entornos menos obesogénicos que no deberían permitirse golosinas en línea de cajas, por ejemplo.

También existe la pornografía nutricional. Una vez, un cocinero famoso me dijo que un sándwich debía entrar en la boca, como el pebete o el pancho. Pero hoy hay afiches en vía pública de hamburguesas que son pornografía nutricional, ya que para comerla yo la tendría que volcar o  desarmarla en capas. Este tipo de marketing no debería permitirse en la calle, se debería intervenir para que no se muestren estos volúmenes pornográficos como el de los baldes de pochoclo. Después si en el local los venden, tanto no podemos hacer, pero al menos no mostrarlos porque está estudiado que en los chiquitos con obesidad, las zonas frontoparietales (que son las zonas de asiento de las funciones ejecutivas, que pueden inhibir comportamientos) se apagan cuando ven esas imágenes. La persona con obesidad tiene características neurocognitivas especiales, una de ellas es que tiene un delay para encender las zonas frontoparietales de inhibición de comportamientos. Pero hay trabajos con niños que muestran que cuando ven logos de estas empresas famosas de comida rápida o golosinas se les apaga estas zonas, como si el cerebro les permitiera el atracón, el descontrol.

Entonces no hay duda de que hay que intervenir sobre el entorno obesogénico porque la gente cree que decide, pero no lo hace. De la misma manera que las chicas creen que eligen que ropa compran, pero solo están optando por lo que la moda les ofrece, por más que muchas no se sientan cómodas. No solo pasa con la comida, sino que no somos libres en un mercado que solo nos ofrece determinado tipo de cosas (puede ser indumentaria cortita que si las chicas no usan, no ‘pertenecen’). Entonces tenemos un interjuego en donde tenemos un mundo obesogénico y entre todos armamos un ideal estético de delgadez, mortífero para la mayoría (no de cuerpo, pero sí es destructivo psicológicamente) que nadie cuestiona. Así que no somos libres de ninguna manera en el mercado de la comida y la indumentaria. Y para ello hay que actuar.

* Dra. Mónica Katz. Médica especialista en Nutrición. Expresidenta de la Sociedad Argentina de Nutrición. Presidenta del Congreso Argentino de Nutrición 2025. Profesora titular y directora de la diplomatura de obesidad de la Universidad Favaloro.