La bronquiolitis viral es una infección respiratoria frecuente en la población pediátrica y representa el 16% de todas las internaciones en menores de 2 años.

El tratamiento es de sostén, aunque los antibióticos están indicados en niños con infecciones bacterianas graves concurrentes (IBGC). Identificar a los niños con una coinfección bacteriana puede ser un desafío dada la superposición de signos y síntomas causados ​​por ambas infecciones. Esta incertidumbre diagnóstica puede conducir a pruebas y administración de antibióticos innecesarios; los estudios muestran que cerca del 35% de los niños hospitalizados con bronquiolitis reciben antibióticos empíricos, aunque solo entre el 1% y el 11% tienen una IBGC confirmada. 

La prevalencia informada de IBGC, definida como neumonía bacteriana, infección del tracto urinario (ITU), bacteriemia y meningitis, en niños hospitalizados con bronquiolitis varía del 1,6% a 15%; sin embargo, hay datos limitados que describen la prevalencia general y los factores clínicos asociados con IBGC en niños internados con bronquiolitis.

Los objetivos de este estudio fueron determinar la prevalencia de IBGC en niños de 0 a 2 años hospitalizados con bronquiolitis e identificar factores demográficos y clínicos asociados con mayor riesgo de IBGC. 

> Entorno y población de estudio

Estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro de niños de 1 día a 24 meses de vida internados con diagnóstico de bronquiolitis del 1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2019. Se identificaron a los niños con bronquiolitis consultando en el registro institucional de datos electrónicos los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) 9 (466*) y los códigos de la CIE-10 (J20*, J21*) para bronquiolitis previamente validados. Se excluyeron los niños traqueostomizados, con fibrosis quística, y los que fueron ingresados ​​en UCI.

 > Fuente de datos

Se recopilaron datos sobre demografía, laboratorio, imágenes, microbiología, antibióticos, resultados clínicos y códigos diagnósticos. Los datos de laboratorio incluyeron estudios recopilados desde 24 horas antes del ingreso hasta el quinto día de hospitalización. Se revisaron las interpretaciones de las radiografías de tórax (RXT) para categorizar los resultados como definitivos, posibles o improbables para neumonía bacteriana.

 > Definiciones

- IBGC: Niños diagnosticados con neumonía bacteriana (en adelante denominada neumonía), bacteriemia, ITU y/o meningitis. 

- Neumonía: (1) Cultivo respiratorio positivo de tubo endotraqueal o hemocultivo positivo durante los primeros 5 días de internación y radiografía de tórax categorizada como neumonía definitiva o posible, (2) cultivo de líquido pleural positivo o (3) radiografía de tórax categorizada como neumonía definitiva.

- Bacteriemia: Hemocultivo positivo, excluyendo posibles contaminantes, obtenido durante los primeros 5 días de internación.

- ITU: Cultivo de orina positivo durante los primeros 5 días de internación y análisis de orina con evidencia de piuria o nitritos según las guías de la Academia Americana de Pediatría.

- Meningitis: (1) Cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) positivo, (2) resultado positivo del Panel FilmArray de Meningitis y Encefalitis para un patógeno bacteriano, o (3) código CIE-9 o 10 para meningitis con historia clínica que identifica los resultados de cultivo o de PCR de hospitales fuera de la institución. Se excluyeron los niños ingresados ​​con diagnóstico primario de meningitis a los que se les diagnosticó infección viral, sin síntomas de bronquiolitis.

Los niños con múltiples diagnósticos de IBGC se clasificaron según su probable fuente de infección primaria en el orden de meningitis, neumonía, ITU y bacteriemia.

> Análisis estadístico

Se resumieron las variables continuas con medianas y rangos intercuartílicos (RIC) y las variables categóricas con recuentos y porcentajes. Se definió el recuento anormal de glóbulos blancos (GB) como < 5000/mL o ≥ 15.000/mL, el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) ≥ 5000/mL y la proteína C reactiva (PCR) ≥ 4 mg/dL. Se utilizó prueba de suma de rangos de Wilcoxon para comparar variables continuas y la prueba de chi cuadrado o exacta de Fisher para comparar variables categóricas entre niños con y sin IBGC. Se ajustaron los modelos de regresión logística para evaluar la asociación entre la presencia de cualquier IBGC y las variables de interés. Se informaron todos los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó el factor de varianza generalizada en inflación (GVIF) para evaluar la multicolinealidad entre covariables. Se utilizó un nivel de significancia bilateral de 0,05.

Se identificaron 7871 internaciones por bronquiolitis en 6334 niños durante el período de estudio. La edad media fue de 8,6 meses, el 57% eran varones y el 22% tenía 1 o más afecciones crónicas; el 40% ingresó ​​en la UCIP. La prevalencia general de IBGC fue del 4,2%. Los niños con y sin IBGC no difirieron en cuanto a edad, sexo, raza y etnia.

El ingreso en la UCIP (69% vs. 38%) y el uso de ventilación mecánica invasiva (44% vs. 11%) ocurrieron con mayor frecuencia en aquellos con IBGC. Estos niños también tuvieron más probabilidades de tener una o más condiciones crónicas complejas (CCC). Los niños con IBGC tuvieron estadías hospitalarias y en la UCIP significativamente más prolongadas. 

La ocurrencia de IBGC incluyó 277 casos de neumonía, 31 casos de bacteriemia y 23 casos de ITU. La meningitis fue rara y ocurrió en 2 niños; 1 por Salmonella y otro por Haemophilus influenzae.

Ambos desarrollaron síntomas de meningitis después del ingreso por bronquiolitis. En términos de evaluación diagnóstica general, a 4092 pacientes (52%) se les realizó una radiografía de tórax, 2013 (26%) tuvieron hemocultivos, 1862 (24%) estudios de orina y 699 (9%) estudios de LCR.

La neumonía se diagnosticó por cultivo en 62 niños (22% de los casos) y por radiografía de tórax en 215 (78% de los casos).  Hubo 635 niños (8%) con una radiografía de tórax "posible" pero sin criterios de cultivo para cumplir con la definición de neumonía. En el análisis de sensibilidad se identificaron 4 casos más de ITU, con un total de 27 casos.

Quince niños cumplieron los criterios diagnósticos para múltiples infecciones bacterianas graves: 9 con neumonía y bacteriemia, 3 con ITU y bacteriemia y 3 con neumonía e ITU.

Los niños con infecciones bacterianas graves tuvieron más probabilidades de tener un virus respiratorio identificado. Además, la infección por metapneumovirus humano (hMPV), influenza, adenovirus y parainfluenza se produjo con mayor frecuencia en niños con infección bacteriana grave. En comparación con los niños sin IBGC, los niños con IBGC tuvieron valores medianos de PCR de 5,9 mg/dl vs. 2,4 mg/dl. El recuento de leucocitos fue similar entre los 2 grupos.

En los modelos univariables, la admisión a la UCIP, la necesidad de ventilación con presión positiva no invasiva o ventilación mecánica invasiva, los leucocitos, el RAN, la PCR, el número de CCC y el tipo de virus se asociaron con IBGC. En los modelos multivariables, la ventilación mecánica invasiva, una PCR ≥4 mg/dl, la presencia de CCC y el ingreso a UCIP siguieron asociados con IBGC después de ajustar otras variables. El GVIF de todas las variables incluidas fue inferior a 2,24, lo que indica que no hay evidencia de multicolinealidad.  

Se realizó un estudio retrospectivo para determinar la prevalencia de bronquiolitis aguda grave en niños internados e identificar los posibles factores de riesgo asociados. Se halló bronquiolitis aguda grave en el 4,2% de los niños ingresados ​​con ese diagnóstico. La neumonía fue la IBGC más común. La ventilación mecánica invasiva, la PCR elevada, la presencia de CCC y el ingreso a la UCIP se asociaron con bronquiolitis aguda grave.

Las tasas de bronquiolitis aguda grave fueron similares a las encontradas en otros estudios y subgrupos de niños con bronquiolitis. El hallazgo de una asociación entre la PCR y la infección bacteriana en este estudio coincide con la literatura, que señala a la PCR como una variable que puede diferenciar la infección bacteriana de la no bacteriana. También se halló que los virus hMPV, influenza y parafinfluenza, pero no el VSR, se asociaron con IBGC. Estos resultados son similares a los de estudios previos, que no encontraron asociación entre la infección por VRS y la infección bacteriana grave.

El gran tamaño de la muestra de este estudio probablemente permitió detectar una asociación entre virus e infección bacteriana grave. También se evidenció una asociación entre las CCC y la infección bacteriana grave. Trabajos previos señalan una mayor prevalencia general de ITU, sepsis y neumonía en pacientes con CCC. Esta asociación podría deberse a interacciones causales entre CCC e infección viral, a un mayor riesgo basal de infección bacteriana independiente de la infección viral, o al diagnóstico coincidente de infección bacteriana y viral como un tipo de sesgo de indicación cuando los médicos tienen un umbral bajo para obtener pruebas diagnósticas en niños con CCC. Sin embargo, el uso de criterios estrictos de diagnóstico de ITU, bacteriemia y neumonía redujeron este sesgo al evitar hallazgos incidentales de posibles organismos contaminantes o resultados equívocos, que pueden conducir a una falsa clasificación de infección bacteriana grave.

La identificación de una infección bacteriana grave en pacientes con bronquiolitis puede ser difícil y dar lugar a un exceso de pruebas y tratamientos.

Los resultados sugieren que cuando el estado clínico de un paciente genera sospecha de una infección bacteriana grave, un enfoque diagnóstico razonable incluiría una radiografía de tórax y una PCR, dada la mayor prevalencia de neumonía bacteriana en comparación con otras infecciones bacterianas graves y un menor rendimiento diagnóstico de las pruebas de bacteriemia, ITU y meningitis. Aunque no se evaluó en este estudio, la procalcitonina es otra posible prueba de primera línea que puede identificar a niños en riesgo de neumonía. 

Se podrían considerar pruebas adicionales, como análisis de orina, con urocultivo y hemocultivo, según los resultados de la radiografía de tórax y la PCR, el contexto clínico y los factores de riesgo individuales para ITU o bacteriemia. Futuros estudios serían útiles para validar y afinar los factores de riesgo de IBGC que pueden brindar más información sobre qué pacientes necesitan diagnósticos adicionales y qué pruebas son de mayor rendimiento.

En el presente estudio, se halló que la IBGC se presenta en el 4,2% de los niños hospitalizados con bronquiolitis. La neumonía fue la más común. La necesidad de ventilación mecánica invasiva, la PCR elevada, la presencia de CCC y el ingreso a la UCIP se asocian con IBGC en niños hospitalizados con bronquiolitis. 

La bronquiolitis es una patología pediátrica frecuente cuyo tratamiento suele ser de sostén. Muchos niños durante el curso de la internación por bronquiolitis tienen infecciones bacterianas graves concurrentes (IBGC) que requieren estudios adicionales.

La necesidad de ventilación mecánica, la PCR elevada, la presencia de condiciones crónicas complejas y el ingreso a la UCIP serían indicativos de una mayor probabilidad de IBGC. Es fundamental identificar a los pacientes en riesgo a fin de realizar estudios diagnósticos adecuados e implementar un tratamiento oportuno.