El estreptococo del grupo B (EGB) surgió en la década de 1970 como una causa principal de sepsis neonatal en los Estados Unidos y actualmente representa aproximadamente el 30% de los casos de sepsis neonatal de aparición temprana o precoz (SNAP).

La colonización materna por EGB ocurre en el 10% al 35% de las parturientas en los Estados Unidos, y es un factor de riesgo importante para la enfermedad neonatal de aparición precoz por EGB (EPEGB) adquirida por transmisión vertical durante el nacimiento.

La incidencia general de enfermedad neonatal por EGB ha disminuido durante las últimas décadas, en gran medida debido a la reducción de la EPEGB en la era de la detección protocolizada de la colonización materna por EGB y al uso generalizado de la profilaxis antibiótica intraparto (PAI) dirigida al EGB. Sin embargo, actualmente no existen estrategias para la prevención de la enfermedad neonatal de aparición tardía por EGB (ETEGB), y la incidencia nacional de infección de aparición tardía no ha cambiado con el uso de la PAI. Este artículo resume la epidemiología de la enfermedad neonatal por EGB, las recomendaciones de consenso para la detección materna y la PAI, y el manejo de los neonatos en riesgo de enfermedad por EGB.

Enfermedad neonatal de aparición precoz por EGB (EPEGB)

La EPEGB se define como una infección que se presenta entre los días 0 y 6 después del nacimiento. Su incidencia estimada en los EE. UU. ha disminuido de manera constante durante las últimas 3 décadas: de 1,8 casos por cada 1000 nacidos vivos en 1992 a 0,2 casos por cada 1000 nacidos vivos en 2020. A nivel mundial, la incidencia de EPEGB es de 0,41 casos por cada 1000 nacidos vivos, con una incidencia dos veces mayor en los países de ingresos bajos y medios en comparación con los países de ingresos altos.

En 2020, el 43% de todos los casos de enfermedad por EGB neonatal en los Estados Unidos ocurrieron en el período de aparición temprana. Un estudio de la Red de Investigación Neonatal (RIN) de bebés nacidos entre 2015 y 2017 con SNAP identificó que el EGB causó el 30% de todos los casos de SNAP que ocurrieron dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento.

El EGB fue el segundo patógeno más común en general en esta cohorte (después de Escherichia coli, que se aisló en el 35% de todos los casos). Sin embargo, las tasas de EPEGB difieren entre los bebés nacidos a término (≥ 37 semanas de gestación) versus prematuros (<37 semanas de gestación); casi el 75% de todos los casos de EPEGB ocurren en bebés a término. 

Entre los lactantes de la RIN con SNAP, el EGB representó el 51% de los casos de SNAP en bebés a término en comparación con el 13% de los casos de SNAP en bebés prematuros. Entre los bebés con muy bajo peso al nacer (<1500 g) ingresados ​​en las UCIN de los centros de la red Oxford de Vermont en 2018 y 2019, el EGB representó el 19% de los casos de SNAP.

Enfermedad neonatal de aparición tardía por EGB (ETEGB)

La ETEGB se define como la enfermedad por EGB invasiva que se presenta en los días 7 a 89 después del nacimiento. La incidencia de ETEGB se ha mantenido estable durante las últimas 2 décadas, con una incidencia estimada de 0,3 a 0,4 casos por cada 1000 nacidos vivos en los Estados Unidos y en todo el mundo. La ETEGB es ahora la forma predominante de enfermedad neonatal por EGB, y representa el 57% de todos los casos neonatales de EGB en 2020. Los bebés prematuros representan entre el 10% y el 11% de todos los nacimientos en EE. UU., pero los informes de vigilancia de los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) indican que el 48% de los casos de ETEGB se producen en bebés prematuros. Las estimaciones a nivel de población sugieren que los prematuros tienen un riesgo 6 veces mayor de ETEGB en comparación con los bebés a término. En consecuencia, una proporción sustancial de la ETEGB se presenta en bebés hospitalizados crónicamente, lo que representa el 19% de todos los casos de ETEGB en un gran estudio de vigilancia japonés.

Microbiología

El EGB es una bacteria gram positiva encapsulada β-hemolítica que coloniza los tractos genitourinario y gastrointestinal humanos. La colonización está mediada por las proteínas de superficie del EGB, que permiten una adherencia eficaz a la matriz extracelular en la superficie epitelial. La patogénesis molecular del EGB es compleja e implica la invasión de las barreras epiteliales (incluidas las membranas placentarias y el epitelio pulmonar) mediante endocitosis.

El EGB produce numerosas toxinas (ej., β-hemolisina/citolisina y factor CAMP [Christie-Atkins-Munch-Peterson]) que luego causan una lesión tisular citotóxica directa. El EGB evade la respuesta inmune del huésped a través de su cápsula superficial de polisacárido que imita los antígenos de superficie humanos y evade la deposición del complemento, interfiriendo así con la opsonización y fagocitosis del huésped.

Entre las bacterias que experimentan fagocitosis, el EGB es excepcionalmente capaz de resistir la muerte por explosión oxidativa a través de la expresión de superóxido dismutasa y la producción de pigmentos carotenoides que neutralizan los estresores oxidativos del huésped.

Los polisacáridos capsulares del EGB son los principales factores de virulencia y el elemento microbiano primario que distingue los serotipos del EGB. Se han identificado diez serotipos de EGB (tipos Ia, Ib y II-IX), siendo los tipos Ia, Ib, II, III y V los más comunes y los que representan el 98% de los serotipos que causan colonización materna y enfermedad neonatal. La distribución de serotipos difiere según el momento de aparición del EGB; la vigilancia de los CDC de EE. UU. durante 2006 a 2015 identificó que la EPEGB se asociaba más comúnmente con los serotipos Ia (27%), III (27%) y II (16%) y la ETEGB más comúnmente con los serotipos III (56%) y Ia (20%).

El EGB es una causa común de meningitis neonatal e invade y causa daño directo al sistema nervioso central. El EGB penetra la barrera hematoencefálica epitelial mediante transcitosis, ayudado por la actividad citotóxica directa de la β-hemolisina/citolisina. Estudios preclínicos en ratones sugieren que la invasión del EGB a través de la barrera hematoencefálica desencadena una respuesta inflamatoria robusta que conduce al reclutamiento difuso de neutrófilos, liberación de citocinas, daño vascular y muerte neuronal.

Transmisión

Las tasas de colonización vaginal-rectal por EGB varían del 10% al 35% entre las parturientas en los Estados Unidos. La colonización materna por EGB puede producir una respuesta inmunitaria adaptativa en forma de producción de IgG específica del serotipo, detectable en el 50% de las madres colonizadas al momento del parto.

Entre las mujeres colonizadas, la edad materna joven se asocia con un estado serológico negativo para el EGB. Los neonatos colonizados al nacer comparten casi universalmente el mismo serotipo de EGB que coloniza a sus madres antes del nacimiento. Entre las madres colonizadas que no reciben PAI, se informa que las tasas de colonización neonatal por EGB al nacer son del 43% al 60%, y disminuyen hasta el 0% al 9% en el contexto del tratamiento con ampicilina durante el parto.

La recepción materna de PAI también se asocia con tasas más bajas de carga de colonización neonatal por EGB (disminuyendo del 35% al 12% en un estudio de cohorte prospectivo de díadas madre-hijo).

Entre todos los lactantes de mujeres colonizadas por EGB, las tasas de EPEGB son de aproximadamente el 1% al 2% en ausencia de PAI, disminuyendo al 0,3% en entornos con uso rutinario de PAI. La EPEGB neonatal es el resultado de la transmisión vertical de EGB de la madre al feto por infección ascendente a través de membranas rotas, translocación a través de membranas intactas o aspiración durante el parto.

Una mayor densidad de colonización materna se asocia con una mayor probabilidad de colonización neonatal al nacer. Además de la colonización por EGB, los factores de riesgo para el desarrollo de EPEGB incluyen parto prematuro, duración prolongada de la ruptura de membranas, presencia de infección intraamniótica, bacteriuria por EGB durante el embarazo y antecedentes de un neonato previo con enfermedad por EGB.

La transferencia transplacentaria de anticuerpos específicos del serotipo de EGB de la madre parece proteger a los neonatos de la enfermedad invasiva por EGB. La presencia de anticuerpos maternos específicos del serotipo se asocia con una reducción estimada del riesgo de EPEGB del 70% al 90%, y el estado serológico negativo de EGB de la madre se asocia con enfermedad neonatal invasiva por EGB.

En la era del cribado universal y de la PAI por EGB, la EPEGB ahora se presenta con mayor frecuencia en el contexto de resultados negativos del cribado materno para EGB (entre el 50% y 80%), potencialmente atribuibles a resultados falsos negativos del cribado prenatal o a la colonización materna por EGB que se produce después del cribado, pero antes del parto.

La adquisición de EBG en la ETEGB es probablemente multifactorial. Solo entre el 10% y el 50% de los lactantes con ETEGB nacen en el contexto de una detección prenatal positiva de EGB en la madre. No obstante, la transmisión vertical está implicada en la ETEGB, con hasta el 50% de los bebés colonizados al nacer. También se produce una transmisión vertical tardía de madres colonizadas por EGB a sus bebés después del alta hospitalaria.

La PAI reduce la carga de colonización materna por EGB y disminuye la transmisión inmediata durante el nacimiento; la transmisión tardía puede ocurrir cuando la carga de colonización materna por EGB aumenta después de que disminuye la supresión inducida por la PAI. Las madres con pruebas prenatales negativas para EGB pueden colonizarse después del parto, lo que da como resultado una colonización neonatal tardía por EGB y la aparición de enfermedad.

Entre 53 neonatos italianos con ETEGB, solo el 33% había nacido en el contexto de una prueba de detección de EGB materna positiva; en el momento en que se diagnosticó la ETEGB, el 63% de las madres de estos bebés estaban colonizadas por EGB.

Un estudio de cohorte longitudinal de bebés de madres colonizadas por EGB identificó que
1) la colonización neonatal tardía ocurrió tan pronto como 15 días después del parto, y
2) las cepas de EGB identificadas en la colonización neonatal tardía eran idénticas a las cepas maternas presentes al nacer. Se informan asociaciones de la ETEGB con ​​la exposición al EGB a través de la leche materna, pero la importancia de la leche materna como fuente de colonización neonatal es controvertida.

Un estudio prospectivo de ETEGB encontró que 6 de 83 madres colonizadas por EGB después del parto tenían EGB en la leche materna. No está claro si la glándula mamaria colonizada o infectada es una fuente de colonización neonatal o viceversa. Finalmente, se implica la transmisión horizontal de fuentes no maternas de la comunidad y de origen nosocomial (incluidos brotes hospitalarios con presunta transmisión a través del personal de enfermería).

El EGB es principalmente un patógeno perinatal y, además de enfermedad neonatal, causa bacteriemia, corioamnionitis y endometritis en mujeres parturientas. También se observan tasas crecientes de enfermedad invasiva por EGB en adultos no embarazadas, en particular en ancianos, que se manifiesta en gran medida como bacteriemia, neumonía e infecciones de la piel y los tejidos blandos.

Infección fetal

La infección por EGB se asocia con resultados fetales adversos, en particular, muerte fetal.

Una revisión sistemática indicó que entre el 0% y el 12% de los mortinatos se asocian con aislamiento de EGB de un compartimento por lo demás estéril, un estimado de 57.000 mortinatos anuales asociados con EGB en todo el mundo.

La colonización materna por EGB también se ha asociado con prematuridad, aunque esta relación se confunde con factores perinatales acompañantes (ej., trabajo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas) que pueden aumentar el riesgo de infección por EGB.

La bacteriuria materna por EGB se asocia con trabajo de parto prematuro y ruptura prematura de membranas, pero no se ha identificado de manera consistente una asociación con el nacimiento prematuro.

Aunque la EPEGB se define como la enfermedad por EGB que se presenta durante los días 0 a 6 después del nacimiento, el 95% de los casos contemporáneos de EPEGB se presentan durante la hospitalización por nacimiento, dentro de las primeras 48 horas posteriores al mismo.

Los factores de riesgo clínicos para EPEGB se superponen con los factores de riesgo neonatales generales para SNAP e incluyen parto prematuro, fiebre materna intraparto, preocupación clínica por infección intraamniótica, duración prolongada de la ruptura de membranas y exposición inadecuada a la PAI (si está indicada).

La bacteriemia aislada es la manifestación más común de EPEGB (80%–90%); la meningitis con infección confirmada por cultivo de líquido cefalorraquídeo se informa con menos frecuencia (1%–10%). La incidencia de meningitis por EPEGB puede subestimarse dadas las bajas tasas de punciones lumbares realizadas antes del inicio de los antibióticos.

Los signos clínicos en la presentación de la EPEGB son inespecíficos y comúnmente incluyen dificultad respiratoria, taquicardia, apnea y/o letargo. Los lactantes con meningitis de inicio temprano frecuentemente presentan convulsiones.

Las manifestaciones más raras pero graves de la EPEGB pueden incluir shock, encefalopatía perinatal y neumonía con o sin hipertensión pulmonar. La neumonía por EGBS puede parecer radiográficamente indistinguible del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, lo que obliga a un alto índice de sospecha de infección de inicio temprano entre los bebés con insuficiencia respiratoria al nacer.

La edad media informada para la ETEGB varía de 27 a 41 días, y en los bebés a término se presenta antes que en los prematuros. Los factores clínicos asociados con la ETEGB incluyen parto prematuro, colonización materna por EGB y gestación múltiple. 

A nivel mundial, los bebés expuestos al virus de inmunodeficiencia humana (VIH) pero no infectados parecen tener tasas 4 veces más altas de ETEGB en comparación con los no expuestos; la transferencia transplacentaria reducida de anticuerpos específicos de EGB a los bebés expuestos al VIH es una explicación propuesta para este hallazgo.

Las manifestaciones clínicas de la ETEGB son más heterogéneas en comparación con la EPEGB. La bacteriemia aislada ocurre con mayor frecuencia (61%), aunque la meningitis también es común (31%).  

Las presentaciones menos comunes incluyen neumonía, infección del tracto urinario, artritis séptica/osteomielitis, infecciones de la piel y de los tejidos blandos y adenitis.

Es importante destacar que hasta el 8% de los bebés con ETEGB (y hasta el 30% de los lactantes con meningitis confirmada por cultivo de líquido cefalorraquídeo) tienen hemocultivos negativos, lo que destaca la utilidad de incluir cultivos de orina, líquido cefalorraquídeo y sitios focales (según corresponda) en las evaluaciones de rutina de bebés con sospecha de sepsis neonatal de aparición tardía.

Los signos clínicos informados en la ETEGB incluyen fiebre, mala alimentación, dificultad respiratoria con taquipnea, emesis, cambios en el estado mental (irritabilidad, letargo) y convulsiones (particularmente entre bebés con meningitis). La ETEGB puede progresar a enfermedad fulminante con shock séptico (se informa de manera variable con tasas del 3% al 10%), y hasta el 30% de todos los bebés con ETEGB que se presentan en los departamentos de emergencia requieren ingreso en la UCI.

La enfermedad recurrente por EGB es poco común y está mal descripta, aunque parece ocurrir en el 2% al 3% de los lactantes con cualquier enfermedad invasiva por EGB. Este fenómeno se manifiesta con mayor frecuencia como ETEGB tanto en el episodio inicial como en el recurrente, y afecta más comúnmente a lactantes prematuros.

La enfermedad recurrente por EGB puede ocurrir en el contexto de una recidiva del serotipo original de EGB en un lactante colonizado; la mayoría de los estudios de enfermedad recurrente encuentran cepas idénticas de EGB en cada episodio de enfermedad. En un estudio de 21 lactantes infectados y sus 20 madres, la colonización orofaríngea y gastrointestinal por EGB estaba presente en la mitad de los lactantes al finalizar la terapia antibiótica intravenosa adecuada.

Se administró rifampicina a los lactantes con colonización persistente y a sus madres, pero este tratamiento no erradicó la colonización en la mayoría de las díadas. La asociación de la leche humana positiva para EGB con la enfermedad recurrente por EGB es controvertida. En una serie de 48 casos de ETEGB asociados con leche humana positiva para EGB, el 35% de los casos fueron recurrentes. Sin embargo, la leche humana también es una fuente importante de protección contra la enfermedad neonatal por EGB (a través de anticuerpos específicos del serotipo materno de EGB, si están presentes), y no está claro si la leche humana positiva para EGB causa la ETEGB o si simplemente refleja un sitio de colonización materna.

La transmisión horizontal puede explicar episodios de enfermedad recurrente con serotipos de EGB discordantes. Las respuestas inmunes adaptativas inmaduras que reducen la producción de anticuerpos neonatales contra EGB también pueden aumentar la susceptibilidad a la infección recurrente.

Enfermedad por EGB de inicio muy tardío

La enfermedad por EGB de inicio muy tardío en la infancia se presenta en o después del día 90 de vida. Representa entre el 10% y el 25% de todos los casos de EGB que se presentan después de los 7 días de vida. Se ha informado que las edades medianas al momento de la presentación son 115 días (rango, 91–226 días) y 118 días (rango intercuartílico, 98–790 días). De manera similar a la ETEGB, la bacteriemia y la meningitis son las manifestaciones clínicas primarias de la enfermedad. El nacimiento prematuro es un factor de riesgo constante. Un estudio de vigilancia nacional de 242 casos de meningitis por ETEGB en Francia identificó una prevalencia significativamente mayor de niños nacidos antes de las 32 semanas de gestación entre los bebés con enfermedad de aparición muy tardía en comparación con la enfermedad de aparición tardía (7%). La vulnerabilidad de los bebés muy prematuros puede estar relacionada con la exposición reducida a anticuerpos protectores específicos del EGB adquiridos por vía transplacentaria, así como con respuestas inmunes innatas inmaduras prolongadas. La inmunodeficiencia innata o adquirida también se reporta en el contexto de la enfermedad por EGB de aparición muy tardía, incluida la hipogammaglobulinemia, la infección por VIH sintomática y la inmunosupresión después del trasplante de órganos.

En 2020, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (CAOG) publicó una guía de consenso actualizada de enfoques obstétricos para la prevención de la enfermedad neonatal por EGB.

Cribado preparto

El CAOG recomienda la detección universal de EGB en todas las mujeres embarazadas entre las 36 0/7 y las 37 6/7 semanas de gestación, maximizando la probabilidad de que los resultados de la detección de EGB reflejen el estado de colonización al momento del parto.

Los cultivos recto vaginales son la prueba de detección estándar actual, aunque las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos demuestran tasas similares o mejoradas de aislamiento de EGB.

Las limitaciones de las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para la detección sistemática incluyen la imposibilidad de realizar pruebas de sensibilidad a los antibióticos en las pruebas de detección de EGB positivas y una tasa de falsos negativos de hasta el 10% cuando se utilizan como una prueba rápida en el punto de atención.

Indicaciones para la PAI

La PAI se administra con la intención de suprimir la carga bacteriana colonizadora de EGB en el momento del parto para reducir la colonización neonatal y la EPEGB.

La PAI está indicada para todas las parturientas con resultados positivos en la prueba de detección de EGB obtenida después de las 36 0/7 semanas de gestación.

Según la vigilancia contemporánea de los CDC, aproximadamente el 50% de los casos de EPEGB ocurren en entornos en los que no se indicó la PAI perinatal, en gran medida debido a resultados negativos en la prueba de detección de EGB prenatal.

En el 20% de los casos de EPEGB, se indicó la PAI, pero no se administró. Menos del 10% de los casos ocurrieron en el contexto de la recepción de PAI durante más de 4 horas antes del parto, como lo recomienda la guía del CAOG, y en estos casos no estuvo claro si se administraron medicamentos alternativos, como la clindamicina, de manera apropiada.

Selección de antibióticos y momento de administración

La penicilina intravenosa es el agente preferido para la PAI dirigida al EGB dado su estrecho espectro de actividad con tasas de resistencia extremadamente bajas; la ampicilina es una alternativa aceptable. Estos agentes deben administrarse cada 4 horas hasta el parto; la eficacia de la penicilina o la ampicilina para prevenir la EPEGB neonatal es máxima cuando la profilaxis se recibe al menos 4 horas antes del parto.

La exposición a la PAI tan pronto como 1 o 2 horas antes del parto reduce las tasas de colonización neonatal por EGB, aunque el efecto en la reducción de la EPEGB es más difícil de determinar.

Aproximadamente el 10% de las parturientas estadounidenses informan alergia a la penicilina; se deben realizar pruebas de sensibilidad a la clindamicina en los aislamientos de EGB de estas parturientas.

En el contexto de una alergia materna de alto riesgo a la penicilina (ej., presunta reacción de hipersensibilidad mediada por IgE), la PAI debe consistir en clindamicina si el EGB aislado es sensible a la misma. Si el EGB aislado es resistente a la clindamicina, la PAI debe consistir en vancomicina.

Entre las mujeres con alergia de bajo riesgo a la penicilina (antecedentes no consistentes con una reacción de hipersensibilidad aguda), el CAOG recomienda cefazolina como PAI para el EGB.

Exposición fetal-neonatal a antibióticos intraparto

La exposición transplacentaria fetal-neonatal a antibióticos administrados a la madre depende de múltiples factores, incluida la dosis materna del fármaco, la duración de la exposición antes del parto y las condiciones que afectan el flujo sanguíneo placentario y la eficiencia de la transferencia del fármaco (ej., preeclampsia, diabetes).

Los antibióticos β-lactámicos (penicilina, ampicilina y cefazolina) exhiben una transferencia placentaria rápida; las concentraciones bactericidas para el EGB se alcanzan en el compartimento fetal dentro de los pocos minutos de la administración y pueden persistir durante varias horas. Aunque los datos disponibles sugieren que se produce transferencia transplacentaria de vancomicina y clindamicina, no está clara la magnitud de la exposición fetal ni su eficacia contra la EPEGB. La vancomicina se elimina por vía renal (que se acelera fisiológicamente durante el embarazo) y la transferencia transplacentaria es lenta debido a su gran peso molecular.

Los modelos placentarios ex vivo sugirieron una transferencia placentaria limitada de vancomicina en dosis estándar (1 g cada 12 horas). La dosis de vancomicina basada en el peso (20 mg/kg cada 8 horas) produjo con mayor frecuencia niveles terapéuticos de vancomicina en la sangre de cordón umbilical en comparación con la dosis estándar (77%–83% vs. 9%, respectivamente).

En base a estos datos, las guías de PAI para el EGB obstétrico se revisaron en 2019 para recomendar la dosificación de vancomicina basada en el peso. La clindamicina se une en gran medida a las proteínas y la transferencia transplacentaria es 3 veces más lenta que la de los antibióticos β-lactámicos.

Los estudios de transferencia transplacentaria de clindamicina arrojan resultados contradictorios; un estudio farmacocinético de 7 díadas identificó que las concentraciones maternas de clindamicina pueden ser subterapéuticas, con una exposición neonatal a la clindamicina incluso menor. Sin embargo, otro estudio de 23 bebés a término identificó que el 96% había alcanzado concentraciones terapéuticas de clindamicina en la sangre de cordón umbilical después de la exposición intraparto. Se necesitan más datos farmacocinéticos para optimizar la dosificación de antibióticos de la PAI, en particular entre los bebés prematuros para quienes estos datos son más escasos.

Los patrones de resistencia a los antibióticos del EGB han evolucionado desde su aparición en la década de 1970. La prevalencia de la resistencia a la eritromicina entre los aislamientos maternos de EGB es del 33% al 45%, y la eritromicina ya no se recomienda como parte de la terapia de inmunización contra el EGB a partir de 2010.

Entre los agentes alternativos de PAI contra el EGB que se utilizan actualmente, las tasas de resistencia a la clindamicina en los aislamientos maternos de EGB son del 18% al 33%, y la resistencia a la vancomicina es poco frecuente. De manera similar, se observa un aumento de la resistencia en la enfermedad neonatal invasiva por EGB, con resistencia a la clindamicina en el 50% y resistencia a la eritromicina en el 60% de los aislamientos neonatales infectantes de EGB en 2021. El EGB sigue siendo muy susceptible a los agentes de primera línea para PAI, y la resistencia a la penicilina o la ampicilina es poco frecuente.

Evaluación del riesgo

Todos los recién nacidos requieren una evaluación clínica de su riesgo de SNAP al nacer. La Academia Americana de Pediatría (AAP) respalda múltiples enfoques para evaluar el riesgo de SNAP (incluido el riesgo de EPEGB) entre los lactantes nacidos a las 35 semanas de gestación o más tarde. El primer enfoque es una evaluación de riesgo categórica que identifica a los bebés con mayor riesgo de SNAP según el estado clínico, la presencia de fiebre materna intraparto y la exposición a una PAI adecuada para EGB (si está indicada).

La calculadora de sepsis neonatal de inicio temprano (https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org) es un enfoque multivariado basado en la web para la evaluación de riesgos que calcula una probabilidad posterior (probabilidad actualizada de que ocurra un evento después de tener en cuenta la nueva información) de SNAP según la edad gestacional, la temperatura materna más alta durante el parto, la duración de la ruptura de membrana, el estado de colonización materna por EGB, la recepción materna de PAI (si está indicada) y la duración de la exposición fetal antes del parto, y el estado clínico del bebé.

Un tercer enfoque es aprovechar las observaciones clínicas seriadas para identificar a los bebés que pueden tener un mayor riesgo de SNAP. La elección de un centro individual sobre qué enfoque de evaluación de riesgo de SNAP utilizar puede verse influenciada por numerosos factores, incluida la incidencia local de sepsis neonatal, las preferencias que equilibran la aceptación del riesgo con el uso empírico de antibióticos y la disponibilidad y capacitación del personal para controlar los signos vitales y realizar evaluaciones clínicas seriadas en la sala de recién nacidos.

Para los fines de la estratificación del riesgo neonatal, la guía de la AAP define PAI “adecuada” como la administración materna de penicilina, ampicilina o cefazolina, dados los parámetros farmacocinéticos favorables de estos agentes, la eficiencia de la transferencia transplacentaria y las bajas tasas de resistencia al EGB. La recepción materna de clindamicina o vancomicina se considera una administración intrauterina inadecuada, dada la falta de claridad en torno a las exposiciones transplacentarias y la eficacia posterior en la reducción de la enfermedad neonatal por EGB.

Estos enfoques de estratificación del riesgo no se aplican a los prematuros nacidos a las 34 semanas o antes, quienes tienen un riesgo significativamente más alto de SNAP y de mortalidad relacionada con la misma. El estado materno de EGB a menudo se desconoce en estos bebés porque la detección prenatal de EGB no se realiza de manera rutinaria hasta las 36 0/7 semanas de gestación.

En consecuencia, la mayoría (80%–90%) de los lactantes muy prematuros en los Estados Unidos reciben antibióticos empíricos al nacer debido al riesgo de SNAP. La AAP actualmente respalda la identificación de una cohorte estrecha de bebés prematuros con un riesgo muy bajo de SNAP en función de las características del parto y para quienes la terapia antibiótica empírica puede diferirse en el escenario clínico apropiado.

Manejo de lactantes con EPEGB sospechada o confirmada

Las estrategias de evaluación de riesgos tienen como objetivo apoyar el manejo de bebés con diferentes niveles de riesgo de SNAP al nacer. Las opciones para el manejo clínico entre los niños con mayor riesgo de SNAP varían desde la observación clínica mejorada hasta la administración de antibióticos empíricos después de la recolección de una muestra de hemocultivo. Los regímenes antibióticos empíricos recomendados para bebés de 0 a 7 días con riesgo de EPEGB incluyen ampicilina y un aminoglucósido.

Entre los lactantes sanos de 8 días de edad o más, la terapia antibiótica empírica debe incluir ampicilina y una cefalosporina (ceftazidima si tienen entre 8 y 28 días de vida, ceftriaxona si tienen entre 29 y 90 días de vida). Se puede agregar vancomicina si existe una alta preocupación clínica por meningitis. Los regímenes antibióticos empíricos para lactantes con riesgo de enfermedad invasiva por EGB que permanecen hospitalizados más allá de las 72 horas de vida pueden variar según la institución y dependen de los antibiogramas locales y de factores a nivel del paciente (ej., presencia de vías centrales permanentes).

Entre los lactantes con enfermedad por EGB confirmada por hemocultivo, se debe realizar una punción lumbar si ya no se ha realizado. La terapia antibiótica debe limitarse en función de las susceptibilidades a los antibióticos; la mayoría de los aislamientos son susceptibles a la penicilina G parenteral, que es el agente preferido para la monoterapia del EGB (la ampicilina es una alternativa aceptable).

La duración total recomendada de los antibióticos para el tratamiento de la bacteriemia aislada por EGB es de 10 días. Si hay meningitis, la duración recomendada de la antibioticoterapia es de 14 días y los médicos deben considerar la realización de imágenes cerebrales complementarias (por ejemplo, resonancia magnética) para evaluar la presencia de abscesos o ventriculitis asociados. Se requieren duraciones más prolongadas de los antibióticos para la osteomielitis por EGB (≥ 3 semanas) y la ventriculitis (≥ 4 semanas); los médicos deben considerar la consulta con un infectólogo pediátrico en estos casos.

Se estima que las tasas de letalidad de la EPEGB son del 5% al 7%, y los bebés prematuros tienen un riesgo de muerte mucho mayor que los bebés de término (tasas de mortalidad del 19% frente al 2%, respectivamente).

Se estima que las tasas de letalidad de la ETEGB son del 3% al 5%, y las tasas de mortalidad son más altas entre los bebés prematuros (8%) en comparación con los bebés de término (3%). Los lactantes que sobreviven a una infección invasiva por EGB tienen un mayor riesgo de deterioro del desarrollo neurológico (DDN), que puede incluir discapacidades intelectuales, motoras, visuales y/o auditivas.

En una revisión sistemática, la prevalencia de cualquier DDN entre los sobrevivientes de meningitis neonatal por EGB fue del 32% a los 18 meses de seguimiento, con DDN moderado a grave en el 18% de los sobrevivientes.

Los factores clínicos asociados con muerte o DDN en la meningitis por EGB incluyen una mayor gravedad de la enfermedad en la presentación, un examen auditivo fallido al momento del alta hospitalaria, hallazgos anormales en el examen neurológico al momento del alta e imágenes cerebrales anormales después de completar la terapia con antibióticos.

Los bebés extremadamente prematuros, que ya tienen un riesgo inicial significativo de muerte o DDN, pueden ser especialmente vulnerables a malos resultados por enfermedad invasiva por EGB.

Entre los bebés nacidos entre las 22 y las 28 semanas de gestación con enfermedad invasiva por EGB en la RIN, el 79% murió o sobrevivió con DDN; el riesgo de muerte o enfermedad invasiva por EGB fue 1,2 veces mayor en comparación con los bebés extremadamente prematuros con infecciones no relacionadas con EGB, y 1,44 veces mayor en comparación con los bebés no infectados.

La enfermedad neonatal por EGB no está erradicada con la detección universal de EGB y la utilización de la PAI, y las tasas de enfermedad por EGB se mantienen estables. Esto ha impulsado esfuerzos para desarrollar una vacuna materna contra el EGB que tenga como objetivo
1) reducir la colonización materna por EGB y
2) reducir la incidencia de la enfermedad neonatal por EGB a través de la transferencia de anticuerpos maternos por la placenta y/o la leche materna.

Un candidato es una vacuna conjugada de polisacárido capsular tipo III-toxoide tetánico; en un ensayo controlado aleatorio de fase 2, esta vacuna indujo significativamente mayor IgG específica contra EGB tipo III y retrasó significativamente la colonización materna por EGB tipo III en comparación con el toxoide tetánico de control solo.

Otro candidato es una vacuna conjugada hexavalente contra EGB dirigida a los serotipos de EGB que causan enfermedad con mayor frecuencia: Ia, Ib, II, III, IV y V. En ensayos de fase 1/2, esta vacuna indujo respuestas de inmunoglobulina robustas que persistieron durante al menos 6 meses.

Otras vacunas candidatas se dirigen a subunidades proteicas, específicamente proteínas simil alfa asociadas con la superficie capsular de EGB. Estas vacunas candidatas contra el EGB requieren un escrutinio adicional significativo, en particular en lo que respecta a la reducción de las tasas de colonización materna y la enfermedad neonatal por EGB.

Los ensayos controlados aleatorios pueden requerir el uso de criterios de valoración clínicos sustitutos para la enfermedad neonatal, dado que la incidencia relativamente baja de EPEGB requeriría una inscripción muy grande en el ensayo para demostrar la eficacia de la vacuna. Estos criterios de valoración sustitutos pueden incluir correlatos de protección presentes en los sueros materno y neonatal.

La sepsis neonatal de aparición precoz por EGB es causada por la transmisión vertical del germen de la madre colonizada al niño, y la sepsis de inicio tardío puede adquirirse por transmisión vertical u horizontal a través de otras fuentes.

La profilaxis antibiótica intraparto ha reducido la carga de colonización materna y de enfermedad en los neonatos, pero aún la infección neonatal por EGB no ha sido erradicada.

Un adecuado control del embarazo, la implementación oportuna de la profilaxis antibiótica y la evaluación clínica de los neonatos con posibilidad de afectación son medidas fundamentales para evitar y controlar la infección precoz y tardía por EGB, a la espera de nuevas estrategias que puedan proteger definitivamente de estos cuadros severos a la población de niños en riesgo.