La desnutrición es un desequilibrio entre el crecimiento y la descomposición de los tejidos corporales y las reservas de nutrientes, que da lugar a la pérdida de masa muscular y orgánica, disminución del funcionamiento físico y mental y deterioro de los resultados clínicos. Sobre la base de la causa de la desnutrición, se reconocen tres subtipos: desnutrición en ausencia de inflamación subyacente, desnutrición relacionada con inflamación subyacente e inanición debido al acceso inadecuado a los alimentos (es decir, vulnerabilidad alimentaria).

El concepto de dos vías fisiopatológicas principales de la desnutrición está bien establecido. La vía relacionada con la inflamación resulta de la anorexia y el aumento de la degradación tisular, y la vía relacionada con la deficiencia se inicia con una menor ingesta o absorción de alimentos y nutrientes (Figura 1).

Figura 1. Los dos mecanismos fisiopatológicos de la desnutrición.

> Deficiencias de energía y nutrientes

La ingesta o absorción inadecuada de energía y nutrientes es el escenario clásico de la desnutrición. La disfagia después de un accidente cerebrovascular y el síndrome del intestino corto son ejemplos de esta vía no inflamatoria. En tales condiciones, el metabolismo humano se adapta disminuyendo el gasto energético en reposo, la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal y la actividad física espontánea. Las reservas de glucógeno en el hígado y los músculos se agotan en 1 a 2 días y son reemplazadas por grasa corporal como principal fuente de energía.

Las reservas de proteínas están parcialmente protegidas, pero el músculo sigue agotado para garantizar un suministro de aminoácidos para la síntesis y oxidación de proteínas para obtener energía. Esta adaptación contribuye a la capacidad de sobrevivir a la inanición. Las observaciones históricas indican que es posible sobrevivir hasta 60 días en un estado de inanición total si se dispone de líquidos.

> Desnutrición relacionada con la inflamación

Cuando la enfermedad subyacente se acompaña o es impulsada por una inflamación mediada por citocinas inflamatorias y prostaglandinas, como en las neoplasias, las infecciones, enfermedades orgánicas terminales o críticas, el metabolismo se vuelve más complejo y desadaptativo. En este caso, el gasto energético en reposo aumenta con la privación de alimentos más inflamación. La frecuencia cardíaca en reposo y la temperatura corporal aumentan. La degradación de proteínas en el músculo esquelético aumenta. Los aminoácidos del músculo se utilizan como combustible para la producción de glucosa a través de la gluconeogénesis y para la síntesis de los reactantes de fase aguda. Durante la inflamación, el recambio proteico no está regulado por los requisitos de nutrientes, sino que continúa incluso cuando se suministra suficiente energía y proteínas. El resultado es la pérdida de masa muscular.

La prevalencia de la desnutrición varía según la edad, la enfermedad subyacente y el entorno. En la población de personas mayores de 65 años, la desnutrición varía del 5 al 10% en la comunidad, hasta en el 50% de los residentes de hogares de ancianos. Entre los pacientes con cáncer, la prevalencia varía ampliamente según el tipo y el estadio. Los traumatismos graves, las quemaduras y las infecciones agudas desencadenan una inflamación excesiva, que degrada rápidamente la grasa, los músculos y el tejido orgánico.

En la mayoría de las enfermedades crónicas terminales, la desnutrición acaba produciéndose. La desnutrición se desarrolla en el 20 al 50% de los pacientes con EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática o insuficiencia renal crónica. Los pacientes con ciertos trastornos neurológicos y aquellos con trastornos psiquiátricos o cognitivos tienen un riesgo similar de desnutrición, que se relaciona principalmente con una ingesta reducida de alimentos por razones no inflamatorias. La mitad de los pacientes con trastorno depresivo mayor pierden peso.

La sarcopenia es una complicación incapacitante importante de la desnutrición relacionada con la enfermedad, con posteriores limitaciones de movilidad, caídas y fracturas. En las personas mayores, la fragilidad aumenta. Las inmunodeficiencias y las infecciones resultantes ocurren temprano en el curso de la desnutrición. La rápida renovación de las células inmunes requiere altos suministros de energía y nutrientes. La disfunción de las células T se asemeja a la observada en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. La disfunción de las células B atenúa la producción de anticuerpos humorales.

> Detección del riesgo de desnutrición

Se recomienda realizar pruebas de detección de posible desnutrición dentro de las primeras 24 a 48 horas posteriores al ingreso en un hospital o en un asilo de ancianos. Existen varias herramientas de detección disponibles que, por lo general, clasifican a las personas como en riesgo o desnutridas sobre la base de dos o tres criterios.

> Evaluación para el diagnóstico

Otros métodos de diagnóstico, no necesariamente llamados herramientas de detección, son generalmente más complejos y combinan más medidas. Algunos ejemplos son la Evaluación Global Subjetiva (SGA); la SGA Generada por el Paciente, que es principalmente para pacientes con cáncer; y el enfoque de Indicadores para el Diagnóstico de la Desnutrición de la Academia de Nutrición y Dietética - Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral. Todos los métodos utilizan una mezcla de criterios fenotípicos y etiológicos similares, con combinaciones de criterios y variaciones de puntos de corte que conducen a diferencias en las estimaciones de prevalencia.

> Iniciativa de liderazgo mundial sobre la malnutrición

En 2019 se dieron a conocer los criterios de la Iniciativa de Liderazgo Global sobre Desnutrición (GLIM, por sus siglas en inglés) con el objetivo de establecer un proceso de diagnóstico consensuado para uso global. GLIM recomienda la evaluación obligatoria de tres criterios fenotípicos (pérdida de peso, bajo índice de masa corporal (IMC) y baja masa muscular) y dos criterios etiológicos (disminución de la ingesta o asimilación de alimentos y una alta carga de enfermedad, como lo indica la presencia de inflamación persistente o recurrente) (Figura 2). El cumplimiento simultáneo de al menos un criterio fenotípico y uno etiológico confirma el diagnóstico. La desnutrición se clasifica como moderada o grave, según el grado de desvío en los criterios fenotípicos. Finalmente, la desnutrición se puede clasificar según la causa: relacionada con la inflamación, desnutrición sin inflamación o desnutrición en ausencia de enfermedad (es decir, inanición).

Figura. 2 Enfoque GLIM para la detección, el diagnóstico y la clasificación de la desnutrición

> Evaluación para tratamiento nutricional

Se recomienda una evaluación nutricional completa para facilitar un programa de tratamiento nutricional individualizado. Esta evaluación debe incluir la historia clínica, (condiciones de vida y factores como la soledad y la depresión) y la historia nutricional (estado dental, disfagia). Se deben considerar las observaciones de las comidas, así como el registro de alimentos ingeridos. El examen físico debe incluir una estimación de la masa muscular y la masa grasa.

Las mediciones de laboratorio incluyen hemoglobina, función hepática, lípidos (que generalmente disminuyen con la inflamación y la desnutrición) y PCR (biomarcador de la actividad inflamatoria). Las proteínas como la albúmina sérica no se deben utilizar como indicadores del estado nutricional. El nivel de creatinina sérica puede reflejar masa muscular si la función renal está intacta.

> Aspectos generales de la terapia nutricional

La nutrición médica o la dieta oral regular se utilizan para compensar la ingesta inadecuada de energía y nutrientes. La nutrición médica consiste en dietas terapéuticas modificadas, como alimentos fortificados y suplementos nutricionales orales; nutrición enteral (alimentación por sonda); y nutrición parenteral. Cuando la ingesta de alimentos es inadecuada, el suministro de energía y nutrientes generalmente restablece el estado nutricional, mientras que la respuesta anabólica es limitada cuando predominan los mecanismos inflamatorios.

En general, la opción preferida es la nutrición enteral (figura 3), que requiere un intestino funcional. La nutrición enteral mejora las funciones de barrera intestinal y se asocia con menos complicaciones infecciosas y metabólicas que la nutrición parenteral. Una pequeña proporción de pacientes requiere nutrición parenteral total.

Figura 3. Algoritmo de soporte nutricional

> Requerimientos de energía y proteínas

Los pacientes con desnutrición suelen tener deficiencias funcionales que reducen el gasto energético, mientras que los demás requerimientos de nutrientes no suelen variar. El requerimiento energético estimado es de 30 kcal/kg/día en personas móviles con actividad física limitada y de 25 kcal/kg/día en pacientes postrados en cama. Para los pacientes hospitalizados y gravemente enfermos, la recomendación basada en el consenso de expertos es del 70 al 75% de los requerimientos energéticos calculados (es decir, de 18 a 20 kcal/kg/día). Los requerimientos de proteínas son tema de considerable debate. Los requerimientos de proteínas de 0,8 a 1,2 g/kg/día en adultos sanos. En pacientes con insuficiencia hepática o renal, se recomienda un aporte menor.

> Tratamiento oral

Los ensayos EFFORT y NOURISH proporcionan evidencia sólida de los efectos clínicos positivos de los suplementos nutricionales orales. El ensayo EFFORT asignó al azar a más de 2000 pacientes hospitalizados a apoyo nutricional individualizado vs comida estándar. La ingesta de energía y proteínas aumentó en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control y, a los 30 días, la capacidad funcional mejoró y las tasas de reingreso y mortalidad se redujeron.

El ensayo NOURISH, (600 pacientes con diversas enfermedades y desnutridos luego del alta), mostró que un tratamiento de 3 meses con suplementos nutricionales orales se asoció con una reducción de casi el 50% de la mortalidad. También se observaron resultados similares en un análisis de subgrupos de datos de pacientes con EPOC. Además, la ingesta nutricional temprana redujo las complicaciones y la mortalidad entre los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda.

> Nutrición enteral

La nutrición enteral se proporciona con una sonda nasogástrica o se coloca directamente en el tracto gastrointestinal por una ostomía. Los pacientes que están conscientes a menudo encuentran inaceptable la incomodidad asociada con la sonda nasogástrica. La nutrición enteral suele administrarse en dosis intermitentes (bolos) de 500 ml. En entornos de cuidados agudos, el flujo continuo por bomba durante 20 a 24 horas al día es una opción.

Una velocidad de infusión lenta al comienzo de la terapia puede prevenir los síntomas gastrointestinales y metabólicos. Si se presentan náuseas y vómitos, se debe reducir o interrumpir la alimentación para reducir el riesgo de aspiración pulmonar. Se puede considerar la administración de medicamentos procinéticos. La diarrea es la complicación más común. Las complicaciones metabólicas incluyen hiperglucemia, anomalías electrolíticas y, ocasionalmente, síndrome de realimentación.

> Nutrición parenteral

La nutrición parenteral proporcionada a través de un catéter venoso periférico o central está indicada cuando la función gastrointestinal es insuficiente para asegurar la absorción adecuada de nutrientes y líquidos. Se prefiere un catéter venoso central para cargas osmóticas más altas para prevenir la flebitis y cuando se requiere nutrición parenteral durante varias semanas.

Las soluciones parenterales cubren las necesidades básicas de glucosa, proporcionan la energía adecuada y aportan aminoácidos para la síntesis proteica. Aproximadamente 125 g de glucosa al día son suficientes, pero hasta 200 g al día pueden ser ahorradores de proteínas. Los requerimientos de ácidos grasos esenciales se pueden cubrir con aproximadamente 200 g de emulsión lipídica por semana, pero generalmente hasta la mitad de la energía no proteica es proporcionada por lípidos. En los últimos años, se han introducido preparaciones lipídicas basadas en ácido oleico monoinsaturado y ácidos grasos poliinsaturados n-3. Las soluciones de aminoácidos deben proporcionar de 0,10 a 0,15 g de nitrógeno por kilogramo por día como reemplazo basal. Se deben agregar vitaminas liposolubles e hidrosolubles y oligoelementos para completar la nutrición parenteral.

Las complicaciones de la nutrición parenteral incluyen principalmente trombosis relacionadas con el catéter e infecciones ya sean locales en el sitio de salida o bien en sangre. Las complicaciones metabólicas suelen estar relacionadas con la velocidad de infusión. Son comunes los niveles elevados de glucosa en sangre, cambios en los niveles de electrolitos, la azoemia y la hipertrigliceridemia. La disfunción hepática, a menudo con colestasis o esteatosis hepática, puede complicar la nutrición parenteral a largo plazo. Es probable que mantener cierto nivel de ingesta oral o enteral o usar emulsiones lipídicas alternativas reduzca los riesgos hepatobiliares.

> Síndrome de realimentación

El síndrome de realimentación puede desarrollarse, especialmente en pacientes severamente desnutridos, al comienzo de la terapia nutricional. Se justifica un aporte inicial cauteloso de calorías y líquidos para prevenir este síndrome. Cuando la glucosa suministrada aumenta los niveles de insulina, el fosfato, el potasio y el magnesio se disminuyen sus concentraciones séricas, lo que puede provocar edema e insuficiencia cardíaca y respiratoria (taquicardia y taquipnea, en particular).

Los requerimientos de tiamina aumentan durante la transición de la inanición a la alimentación. Puede producirse encefalopatía de Wernicke, caracterizada por confusión, delirio, ataxia y oftalmoplejía. El tratamiento y la prevención del síndrome de realimentación consisten en reducir el aporte calórico y de líquidos, corregir los niveles bajos de fosfato y otros electrolitos y tiamina en sangre y aumentar lentamente los nutrientes y líquidos hasta los niveles recomendados en un plazo de 4 a 7 días.

> Posibles desarrollos futuros

Algunos ejemplos de investigaciones actuales incluyen las interacciones entre el microbioma intestinal y la desnutrición, la elaboración de perfiles genómicos y metabólicos para tratamientos nutricionales de precisión, la anorexia del envejecimiento y el posible desarrollo de estimulantes farmacológicos del apetito, y posibles infusiones de células del estroma.

Traducción y resumen objetivo: Dr. Cristian Pisa