Se notificaron casos de miocarditis tras el uso de vacunas contra COVID-19 mRNA BNT162b2 y mRNA-1273. Varios estudios epidemiológicos confirmaron un mayor riesgo de miocarditis poco después de la vacunación, predominantemente en adultos jóvenes y después de la segunda dosis. En un estudio de casos y controles de personas de entre 12 y 50 años, se informó un mayor riesgo de miocarditis durante la primera semana posterior a la vacunación en comparación con no vacunados, alcanzando un riesgo 30 veces mayor para la segunda dosis de la vacuna mRNA-1273. Además, la infección por SARS-CoV-2 ocurrida en el mes previo se asoció con un riesgo de miocarditis, de acuerdo con la literatura.

Aunque la vacunación resultó en una disminución significativa de la hospitalización y la mortalidad por COVID-19, es crucial evaluar las consecuencias de la miocarditis post vacunal, en particular en personas jóvenes, que tienen menos probabilidades de sufrir una enfermedad grave después de la infección por SARS-CoV-2 y, por lo tanto, podrían estar menos inclinadas a la vacunación.

Los estudios demostraron que el pronóstico después de una miocarditis post vacunal fue generalmente favorable, con estadías hospitalarias cortas y casos raros de muerte. Solo un estudio comparativo, basado en poblaciones de 4 países nórdicos, tuvo un gran tamaño de muestra y un seguimiento posterior a la hospitalización de 3 meses.

Los resultados mostraron que la miocarditis post vacunación se asociaba con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca dentro de los 90 días posteriores al ingreso hospitalario que la miocarditis no relacionada con la vacunación contra COVID-19 o la infección por SARS-CoV-2 (es decir, miocarditis convencional). 

Este estudio tuvo como objetivo examinar las complicaciones cardiovasculares de la miocarditis post vacunación y otros tipos de miocarditis (es decir, miocarditis post-COVID-19 y convencional) durante un seguimiento de 18 meses, así como el manejo al momento del alta en base al estudio de la frecuencia de procedimientos y prescripciones de medicamentos.

Este estudio utilizó datos de la base de datos nacional de egresos hospitalarios de Francia (PMSI), junto con la base de datos nacional de vacunación contra COVID-19 de Francia (VAC-SI), la base de datos de pruebas de diagnóstico del SARS-COV-2 (SI-DEP) y el Sistema Nacional de Datos de Salud (SNDS), que cubre toda la población de Francia.

La cohorte incluyó a todas las personas de 12 a 49 años que tenían un diagnóstico principal o relacionado de miocarditis (definida por los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, 10ª Revisión) desde el 27 de diciembre de 2020 hasta el 30 de junio de 2022. Las personas hospitalizadas por miocarditis dentro de los 7 días posteriores a la recepción de cualquier dosis de una vacuna de ARNm contra COVID-19 se clasificaron como personas con miocarditis post vacunal.

Las personas hospitalizadas por miocarditis dentro de los 30 días posteriores a la infección por SARS-CoV-2 y que no recibieron una vacuna de ARNm dentro de los 7 días anteriores se clasificaron como personas con miocarditis post-COVID-19. Solo se excluyeron 7 personas, para quienes había antecedentes tanto de vacunación de ARNm contra COVID-19 dentro de los 7 días como de COVID-19 dentro de los 30 días, porque podían clasificarse en cualquiera de los grupos. Los casos restantes de miocarditis se clasificaron como miocarditis convencional. 

Se identificaron los resultados clínicos de readmisión hospitalaria por miopericarditis con al menos 1 noche de internación, aparición de otro evento cardiovascular, hospitalización por cualquier causa con al menos 1 noche de internación y muerte por cualquier causa durante el seguimiento. También se definieron dos resultados clínicos compuestos: el primero por la aparición de rehospitalización por miopericarditis, otro evento cardiovascular o muerte por cualquier causa y el segundo agregando la hospitalización por cualquier motivo al primero.

Se realizó un seguimiento de todos los individuos desde la fecha de la admisión hospitalaria inicial (fecha índice) por miocarditis hasta los 18 meses. El tiempo hasta el evento para los resultados cardiovasculares individuales fue censurado al momento de ocurrencia del evento de interés, muerte por cualquier causa, o al final del estudio el 31 de diciembre de 2023, lo que ocurriera primero.

El tiempo hasta el evento para los resultados compuestos fue censurado en la primera ocurrencia de cualquier resultado de interés, muerte por cualquier causa, o al final del estudio el 31 de diciembre de 2023, lo que ocurriera primero. 

Se analizaron los procedimientos médicos y medicamentos administrados a los 3 meses y entre los 3 y 6 meses, los 6 y 12 meses, y los 12 y 18 meses. El seguimiento se completó para más del 99% de la población estudiada.   

La cohorte incluyó a 4635 personas hospitalizadas por miocarditis durante el período de pandemia del 27 de diciembre de 2020 al 30 de junio de 2022: 558 (12%) se clasificaron como pacientes con miocarditis post vacunal, 298 (6%) como pacientes con miocarditis post-COVID-19 y 3779 (82%) como pacientes con miocarditis convencional.

Descripción y seguimiento de la miocarditis post vacunal. La mayoría de los casos de miocarditis post vacuna (n = 376 [67%]) ocurrieron después de la segunda dosis. Durante la hospitalización inicial por miocarditis, 1 paciente recibió oxigenación por membrana extracorpórea y ninguno recibió un trasplante cardíaco. No se produjo ninguna muerte durante la hospitalización. Una comparación de los resultados clínicos durante el seguimiento según la dosis de vacuna administrada no mostró diferencias significativas entre dosis.

Diferencia de las características de los pacientes según el tipo de miocarditis. Los individuos con miocarditis post vacuna, en comparación con los de miocarditis convencional, eran más jóvenes (edad media 25,9 vs. 28,3 años), con mayor frecuencia hombres (84% vs. 79%) y tenían menor frecuencia de antecedentes de enfermedades cardiometabólicas, mientras que los individuos con miocarditis post-COVID-19, en comparación con aquellos con miocarditis convencional, estuvieron hospitalizados por más de tiempo (duración media: 5 vs. 4 [3-6] días), eran mayores (edad media, 31 años), menos frecuentemente hombres (67%) y tenían más comorbilidades. Entre aquellos con miocarditis post vacunal, el 97,5% no tenía antecedentes de miocarditis en los 5 años anteriores frente al 97% de aquellos con miocarditis post-COVID-19 y el 93,5% de aquellos con miocarditis convencional.

Resultados clínicos por tipo de miocarditis. En los 18 meses posteriores a la hospitalización, 18 de 558 individuos (3,2%) con miocarditis post vacunal, 12 de 298 (4%) con miocarditis post-COVID-19 y 220 de 3779 (5,8%) con miocarditis convencional fueron rehospitalizados por miopericarditis. La hospitalización por otros eventos cardiovasculares ocurrió en 15 personas (2,7%) con miocarditis post vacunal, 22 (7,4%) con miocarditis post-COVID-19 y 277 (7,3%) con miocarditis convencional. La muerte ocurrió en 1 paciente (0,2%) después de miocarditis post vacunal, en 4 (1,3%) después de miocarditis post-COVID-19 y en 49 (1,3%) después de miocarditis convencional, incluyendo 0, 4 y 17 muertes, respectivamente, que ocurrieron durante la estadía hospitalaria inicial.

Después de la estandarización de las características de los casos de miocarditis convencional, los casos de miocarditis post vacunación presentaron una menor incidencia estandarizada de rehospitalización por miopericarditis, otros eventos cardiovasculares o muerte por cualquier causa como resultado compuesto, mientras que no se observaron diferencias con la miocarditis post-COVID-19.

Los pacientes con miocarditis post vacunal fueron hospitalizados con menor frecuencia por cualquier causa que aquellos con miocarditis convencional, mientras que no se observó diferencia con la miocarditis post-COVID-19. Se encontraron resultados similares cuando se agregó la hospitalización por cualquier causa al criterio compuesto.

En comparación con el grupo de miocarditis convencional, la asociación observada con el primer resultado compuesto pareció ser más fuerte en el grupo de miocarditis post vacunal con ARNm-1273 que en el grupo de miocarditis post vacunal con BNT162b2, pero la incertidumbre en estas estimaciones impidió sacar conclusiones firmes.

En los análisis de sensibilidad limitados a pacientes sin antecedentes de miocarditis o que iniciaron el seguimiento desde el alta hospitalaria, se encontraron resultados similares a los obtenidos en el análisis principal. Un análisis estratificado por edad que distinguió a los pacientes de 12 a 29 años de los de 30 a 49 años también produjo resultados similares.

Se identificó un total de 2191 individuos hospitalizados por miocarditis en 2018 (durante el período pre pandémico), categorizados como control histórico, con características similares al inicio y resultados clínicos durante el seguimiento que aquellos con miocarditis convencional. En consonancia con el análisis principal, los pacientes con miocarditis post vacunal parecieron tener una incidencia estandarizada más baja del primer resultado compuesto que aquellos con miocarditis histórica. Las incidencias estandarizadas del primer resultado compuesto para individuos no vacunados y vacunados con miocarditis post-COVID-19 no difirieron sustancialmente de la miocarditis convencional.

Procedimientos médicos y medicamentos según el tipo de miocarditis. Después de la estandarización, la frecuencia de los procedimientos médicos (imágenes cardíacas, troponina, prueba de esfuerzo) y las prescripciones de medicamentos siguieron una tendencia similar para los pacientes con miocarditis posvacunación o convencional.  

Este estudio poblacional es el primero en describir la evolución de la miocarditis post vacuna con un seguimiento de 18 meses después de la hospitalización. A diferencia de los pacientes con miocarditis post-COVID-19, aquellos con miocarditis post vacuna tuvieron menos reingresos hospitalarios por miopericarditis, otros eventos cardiovasculares o muerte por cualquier causa como resultado compuesto que aquellos con miocarditis convencional.

Las diferencias en los resultados clínicos observados entre los grupos no pueden interpretarse como efectos causales, porque el tipo de miocarditis no es modificable. 

Varios estudios han informado resultados tranquilizadores para el pronóstico de los pacientes con miocarditis post vacuna al alta, con una baja probabilidad de disfunción cardíaca en la presentación y una recuperación generalmente rápida. Sin embargo, se observaron síntomas residuales y anomalías diagnósticas, como deformación miocárdica alterada o persistencia de realce tardío de gadolinio en la resonancia magnética cardíaca después de hasta 1 año de seguimiento. Aunque este último es un indicador de lesión cardíaca y fibrosis y se asocia con una peor forma en pacientes con miocarditis aguda clásica, su persistencia en el tiempo y su valor pronóstico están menos establecidos.

Parte de la menor incidencia de hospitalización por cualquier causa observada en la miocarditis post vacunal en comparación con la miocarditis convencional podría explicarse por la etiología más variada de los casos de miocarditis convencional. Por ejemplo, los casos vinculados a una enfermedad inflamatoria pueden requerir un mayor seguimiento hospitalario debido a la patología subyacente y tienen comorbilidades cardiovasculares y factores de riesgo más frecuentes. En este estudio, ningún paciente con miocarditis post vacunal recibió un trasplante cardíaco y 2 requirieron oxigenación por membrana extracorpórea, lo que es consistente con otros estudios.

Las guías de la Asociación Americana del Corazón y del Colegio Americano de Cardiología recomiendan que se indique a los pacientes con miocarditis que se abstengan de practicar deportes competitivos durante 3 a 6 meses y que se evalúe su estado de salud antes de reanudar la práctica deportiva, principalmente debido al riesgo particular de muerte cardíaca súbita. En el presente estudio, 1 paciente con miocarditis post vacunal murió durante el seguimiento después de recibir oxigenación por membrana extracorpórea, siendo la miocarditis la causa más probable de muerte.

Los mecanismos que producen daño miocárdico tras la administración de una vacuna de ARNm contra COVID-19 no se entienden bien, y se han planteado diversas hipótesis, como una expresión genética alterada, una activación inmunitaria directa por el ARNm, mimetismo molecular, desregulación inmunitaria o expresión aberrante de citocinas. Los análisis actuales podrían sugerir una diferencia en la fuerza de la asociación con los resultados clínicos según el tipo de vacuna de ARNm. Teniendo en cuenta el pequeño número por subgrupo, con eventos relativamente raros, se requieren más estudios específicos sobre este tema.

La principal fortaleza de este estudio radica en el gran tamaño de la muestra, su naturaleza poblacional y la evaluación de los casos y la exposición a la vacuna en bases de datos completas y de alta calidad. Además, los datos permitieron un seguimiento más prolongado, y la mayoría de los pacientes tuvieron tiempo de recuperarse sin desarrollar complicaciones. Aunque puede ocurrir una clasificación errónea de casos como miocarditis, llevando a una sobreestimación o subestimación de la gravedad del pronóstico, el análisis de los medicamentos dispensados ​​fue tranquilizador en cuanto a la especificidad de los casos.  

Este estudio tiene varias limitaciones.

En primer lugar, se centró en casos de miocarditis que requirieron hospitalización. También es posible un sesgo de sobrediagnóstico, en particular cuando se sospecha miocarditis post vacunación o post-COVID-19, lo que lleva a la hospitalización de pacientes con casos menos graves. 

En segundo lugar, es posible que se haya producido una clasificación errónea de la miocarditis. La miocarditis inducida por vacuna se definió como la hospitalización por miocarditis dentro de los 7 días posteriores a la vacunación con una vacuna de ARNm.

En tercer lugar, el efecto de la pandemia de COVID-19 puede haber tenido un impacto en la constitución del grupo de miocarditis convencional. Sin embargo, se obtuvieron resultados similares independientemente de si el grupo objetivo era miocarditis convencional o miocarditis histórica.

En cuarto lugar, se realizó una estandarización de las características observadas en el grupo de miocarditis convencional, pero los grupos aún pueden diferir según las características no medidas.

En quinto lugar, aunque se disponía de información sobre la frecuencia de los procedimientos médicos realizados a lo largo del tiempo, los resultados de estos exámenes en las bases de datos no estaban disponibles, lo que habría proporcionado más información sobre la evolución de la gravedad clínica de la miocarditis.  

Los pacientes con miocarditis post vacunal por ARNm de COVID-19, a diferencia de los pacientes con miocarditis por COVID-19, tienen una menor frecuencia de complicaciones cardiovasculares que aquellos con miocarditis convencional a los 18 meses. Sin embargo, los pacientes afectados, principalmente hombres jóvenes sanos, pueden requerir tratamiento médico de la enfermedad durante varios meses después del alta hospitalaria. Todos estos elementos deben tenerse en cuenta para las recomendaciones actuales y futuras sobre vacunas de ARN.  

Traducción y resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa