Las rupturas del embarazo ectópico (EE) son la principal causa de mortalidad materna durante el primer trimestre del embarazo, con una tasa del 9% al 14% y una incidencia del 5% al 10% de todas las muertes relacionadas con el embarazo. Un saco gestacional (SG) que se implanta en un lugar que no es el útero se define como un EE. Las mujeres con un saco gestacional pueden tener síntomas inespecíficos, como dolor abdominal bajo y sangrado vaginal, que a menudo se presentan clínicamente de manera similar a la apendicitis, los cálculos urinarios, la pérdida temprana del embarazo o un traumatismo.

Los EE tubáricos son el tipo más común y tienen una alta morbilidad y mortalidad materna cuando se rompen. La tasa de EE rotos es de aproximadamente el 15% en los países occidentales, con un aumento de tasa de ruptura durante la pandemia de COVID 19

El estándar actual para el diagnóstico incluye la obtención de imágenes por ultrasonido (US), transvaginal (TVUS) o transabdominal (TAUS), y el control de los niveles de gonadotropina coriónica humana β (β-hCG). Un diagnóstico más temprano y más específico del EE puede ayudar a reducir las tasas de mortalidad materna. Los estudios experimentales actuales están identificando biomarcadores y técnicas de muestreo endometrial que pueden ser útiles para un diagnóstico más eficaz. Una vez que se diagnostica un EE, el tratamiento puede consistir en un manejo médico, quirúrgico o expectante, con un énfasis innovador en la conservación de la fertilidad.

La mitad de los pacientes diagnosticados con EE no tienen factores de riesgo conocidos. Los factores de riesgo incluyen EE previo, daño a las trompas de Falopio, cirugía pélvica previa, complicaciones por infección pélvica ascendente, cirugía o patología previa de las trompas de Falopio, infertilidad, tabaquismo, edad mayor de 35 años, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, anatomía variante del sistema reproductivo o embarazo que ocurre con un dispositivo intrauterino (DIU) colocado.

Las personas con DIU tienen menor riesgo de EP que las personas que no usan anticonceptivos; sin embargo, el 53% de los embarazos que ocurren en pacientes con DIU son ectópicos. Los pacientes con antecedentes de un EE previo tienen un riesgo del 10% de recurrencia de EE posterior, mientras que aquellos con antecedentes de dos o más EE previos tienen un riesgo mayor que el 25%.

No se ha encontrado que el uso de anticonceptivos orales, la interrupción previa del embarazo, el fracaso de la anticoncepción de emergencia, el parto por cesárea y que la pérdida del embarazo tengan una asociación significativa con un mayor riesgo de EE.

Los métodos de diagnóstico actuales para el EE se basan en los niveles séricos de β-hCG en correlación con los hallazgos de TVUS o TAUS. Se ha demostrado que la TVUS es más precisa y sensible en comparación con la TAUS en el diagnóstico del EE temprano. En concreto, se demostró que la TVUS tridimensional combinada con la ecografía Doppler color es más eficaz que la ecografía 3D convencional para el diagnóstico de cicatriz de cesárea (CSP) temprana. Los simuladores de imágenes hacen que los EE sean difíciles de diagnosticar; sin embargo, el conocimiento de las características diferenciadoras en la ecografía permite un diagnóstico más efectivo.

Las tendencias de β-hCG se utilizan junto con la ecografía para determinar el diagnóstico de EE. Una paciente con un nivel de β-hCG >2000 mIU/mL sin signos de embarazo intrauterino (IUP) es altamente sospechosa de EE. Se controla el nivel de β hCG para determinar si se ha producido un aborto espontáneo o si existe un patrón de desarrollo fetal. Es 99 % probable que los embarazos intrauterinos viables presenten un aumento del 49 % en los niveles de β-hCG en 48 horas cuando los niveles iniciales fueron <1500 mIU/mL. Los niveles decrecientes o una tasa más lenta son indicativos de aborto espontáneo o EE, con una disminución del 21% o mayor, muy probablemente un IUP fallido.

> Marcadores experimentales

En pacientes con un embarazo de localización desconocida (PUL), entre el 50% y el 70% tienen un EE o un aborto espontáneo, mientras que el 30% restante puede tener un IUP normal. Se controlan los niveles seriados de β-hCG para determinar la ubicación del embarazo y el pronóstico. Un aumento de menos del 35 % en 2 días sugiere EE con una precisión del 80,2 %.

Aparte de la β-hCG, se están investigando marcadores experimentales para su posible uso en el diagnóstico; sin embargo, no se utilizan tradicionalmente en el ámbito clínico. Dichos marcadores incluyen la inhibina A, las activinas, la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A), la desintegrina A y la metaloproteasa-12 (ADAM-12), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el ARN mensajero y microARN.

También se ha investigado la evaluación hematológica de muestras de hemograma completo como herramienta diagnóstica de EE. Las revisiones retrospectivas han demostrado que los niveles de glóbulos blancos, específicamente los recuentos de monocitos, son más altos en pacientes con EE tubáricos. Al evaluar las características de las plaquetas, el ancho de distribución de las plaquetas también puede indicar la presencia de un EE, pero la tendencia exacta ha sido debatida.

> Diagnóstico exploratorio

Además de los marcadores experimentales, se está explorando el muestreo endometrial como un nuevo formato para el diagnóstico de EE. El muestreo endometrial permite diferenciar los embarazos intrauterinos fallidos de los embarazos intrauterinos, lo que concede a las pacientes evitar un tratamiento innecesario con metotrexato (MTX). La asunción del diagnóstico de EE sin toma de muestra endometrial mediante dilatación y legrado (D&C) dio como resultado que hasta el 40% de las pacientes recibieran tratamiento por EE falsamente diagnosticados. Los IUP fallidos se confirman por la presencia de vellosidades en la muestra endometrial y/o una disminución del 15% al 20% de β-hCG el día siguiente del procedimiento.

El diagnóstico del EE es complejo y difícil de determinar en las primeras etapas del embarazo. Los métodos actuales de ecografía junto con la prueba de β-hCG son eficaces para el diagnóstico, sin embargo, los biomarcadores séricos y el muestreo endometrial son prometedores como futuros métodos de diagnóstico. Estudios e investigaciones adicionales pueden ayudar a confirmar su valor en el diagnóstico temprano del EE, con la esperanza de disminuir la tasa de mortalidad materna.

Una vez confirmado el diagnóstico de EE, el tratamiento puede adoptar un enfoque conservador o agresivo según la ubicación, el tiempo y el tamaño de la gestación. Existen tres enfoques diferentes para el tratamiento de los EE: médico, quirúrgico y expectante.

> Tratamiento médico

La inyección intramuscular (IM) de MTX es el estándar actual para el tratamiento médico de los EE. El MTX, un antagonista del folato, inhibe la división celular rápida, lo que provoca la terminación del EE. Las contraindicaciones para el tratamiento médico incluyen inestabilidad hemodinámica, anemia, leucopenia, trombocitopenia, dolor pélvico o hemoperitoneo indicativo de ruptura de EP, insuficiencia renal o hepática, enfermedad pulmonar, enfermedad ulcerosa péptica activa, IUP coincidente, lactancia materna, actividad cardíaca fetal, niveles séricos de β-hCG > 5000 mIU/mL o EE > 4 cm de diámetro.

Los efectos secundarios comunes del tratamiento con MTX incluyen manchado vaginal y problemas gastrointestinales como náuseas, diarrea y vómitos. Algunas mujeres pueden presentar dolor abdominal 2 a 3 días después del tratamiento, que puede controlarse de forma expectante en ausencia de síntomas indicativos de ruptura tubárica. Las pacientes sometidas a tratamiento deben evitar tomar suplementos de ácido fólico o medicamentos antiinflamatorios no esteroides que pueden disminuir la eficacia del MTX, abstenerse de utilizar sustancias como opioides, alcohol u otros analgésicos que puedan enmascarar los síntomas de ruptura de EE y abstenerse de actividades que aumenten el riesgo, como las relaciones vaginales.

> Tratamiento quirúrgico

La salpingostomía y la salpingectomía son los dos abordajes quirúrgicos más comunes para el tratamiento de los EE. La salpingostomía consiste en extirpar únicamente el EE a través de una incisión en la trompa de Falopio, mientras que la salpingectomía incluye la extirpación de parte o toda la trompa de Falopio junto con el EE.

Se recomienda la salpingectomía para pacientes con EE ⩾5 cm de diámetro, daño tubárico significativo, ruptura tubárica, sangrado o ligadura tubárica previa. La salpingostomía es la preferida por los pacientes que desean conservar la fertilidad. En pacientes con trompas de Falopio contralaterales normales, se ha demostrado que la salpingostomía y la salpingectomía tienen resultados de embarazo futuro equivalentes-

Después de la salpingectomía, la confirmación patológica de EE en la trompa de Falopio extirpada es suficiente para confirmar el éxito del procedimiento. Por el contrario, la salpingostomía requiere mediciones posteriores de β-hCG para asegurar la ausencia de tejido trofoblástico residual, lo que generalmente requiere un tratamiento adicional con MTX.

> Tratamiento expectante

La conducta expectante es el enfoque más conservador para el tratamiento de los EP. Este método puede considerarse para pacientes con niveles de β-hCG en descenso o estancados.

Los EE que presentan niveles de β-hCG <200 mIU/mL se resolverán espontáneamente en el 88% de los casos; sin embargo, la tasa de resolución espontánea disminuye a medida que los niveles de β-hCG exceden este umbral. Las pacientes que optan por una conducta expectante deben realizarse una prueba de β-hCG cada 48 horas y deben considerar otras opciones si los niveles no disminuyen. Los riesgos del manejo expectante incluyen ruptura de trompas, hemorragia y cirugía de emergencia. La eficacia y seguridad relativas del manejo expectante es un área de investigación en curso, y el manejo médico y quirúrgico siguen siendo los enfoques principales para el tratamiento del EE.

Esta revisión consolida las estrategias actuales de diagnóstico y tratamiento del EE. Se han estudiado muchas herramientas y marcadores para el diagnóstico junto con estrategias de tratamiento y se ha demostrado que son eficaces; sin embargo, la cantidad de ensayos multicéntricos a gran escala en los últimos 5 años es escasa.

El estándar de diagnóstico actual para el EE es una combinación de imágenes de ecografía y niveles séricos de β-hCG. Los métodos de imágenes que imitan el EE dificultan el diagnóstico; sin embargo, el conocimiento de las características diferenciadoras permite un mejor diagnóstico. Se están investigando marcadores séricos adicionales además de la β-hCG para confirmar el diagnóstico cuando los resultados de la ecografía no son concluyentes. Si bien no se utilizan ampliamente en la práctica clínica, estos marcadores experimentales, específicamente la activina-AB y la PAPP-A, son prometedores para el diagnóstico del EE.

Cuando el tratamiento médico por sí solo está contraindicado o no resuelve el EE, a menudo se realizan intervenciones quirúrgicas que incluyen salpingostomía o salpingectomía. La embolización de la arteria uterina y la histeroscopia son procedimientos quirúrgicos adicionales que se están estudiando, especialmente para la eliminación de CSP.

Por último, el tratamiento psicológico es un factor crucial para obtener resultados satisfactorios tras el diagnóstico y el tratamiento del EE. Los ensayos han demostrado que la atención a la salud mental, la comodidad y la educación del paciente tras el diagnóstico han dado lugar a una menor ansiedad y depresión. La consideración de estos factores puede mejorar la calidad de vida de la paciente.