El objetivo de la mayoría de los deportistas con lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) que se someten a cirugía de reconstrucción es volver a la práctica deportiva. Sin embargo, en la última década se observó que las tasas de reincorporación son inferiores a lo esperado a partir de medidas estándar basadas en la actividad y el deterioro. El objetivo de este artículo es resumir los conocimientos actuales sobre el retorno al deporte tras la reconstrucción del LCA.

Una pregunta fundamental es qué constituye la vuelta al deporte. Está claro que la actividad más exigente para la función de la rodilla aumenta el riesgo de sufrir futuras lesiones. Por eso es importante utilizar una terminología precisa. Lynch y col. definieron inicialmente la vuelta al deporte como "una o dos temporadas en el deporte al mismo nivel que antes de la lesión". Más recientemente, una declaración de consenso describió un continuo de retorno al deporte.

El continuo consta de tres elementos: retorno a la participación, retorno a la práctica, y retorno al rendimiento. El retorno a la participación es la vuelta al entrenamiento o a un nivel deportivo inferior al deseado.

El retorno a la práctica es el regreso al deporte que se realizaba antes de la lesión, pero sin rendir al nivel deseado, mientras que el retorno al rendimiento es cuando el deportista rinde al nivel que tenía antes de la lesión, o por encima de éste. Sin embargo, la aplicación empírica de este continuo teórico aún no ha sido validada. 

Una revisión sistemática con meta-análisis evaluó las tasas de retorno a la actividad deportiva y a los deportes competitivos previos a la lesión tras la cirugía de LCA. Se observó que el 82% de los pacientes volvieron a practicar algún tipo de actividad, pero sólo el 63% volvió al deporte previo a la lesión y el 44% a la actividad competitiva. Estas tasas de participación contrastaron con el hecho de que ~ 90% de los pacientes tenían una calificación normal o casi normal en los resultados basados en el deterioro, como fuerza y laxitud de la rodilla. En la actualización de la revisión de 2014, el 81% volvió a practicar algún tipo de deporte, el 65% volvió al deporte previo y el 55% al deporte competitivo, con tasas inferiores a las esperadas.  

Recientemente se realizó una revisión de reincorporación al deporte centrada en pacientes de entre 6 y 19 años. El 92% volvió a practicar algún deporte, el 79% al deporte previo a la lesión y el 81% al deporte competitivo. Por lo tanto, las tasas de reincorporación al deporte son más elevadas en los deportistas más jóvenes, con consecuencias para la reincidencia de la lesión.

La mayoría de las cohortes de pacientes se sometieron a una reconstrucción primaria del LCA, y hay menos información sobre las tasas de vuelta al deporte después de la reconstrucción de revisión del LCA, aunque una revisión sistemática de 2015 mostró resultados similares para ambos tipos de reconstrucción.

Con respecto a la reincorporación al deporte de aquellos que se sometieron a reconstrucciones del LCA en ambas rodillas, los escasos estudios muestran que una alta proporción (70-80%) vuelve a practicar deporte tras el primer procedimiento, pero las tasas de retorno descienden drásticamente a menos de la mitad tras un segundo procedimiento (contralateral). El intervalo de tiempo entre las intervenciones quirúrgicas no parece afectar a las tasas de reincorporación.

Los deportistas de élite presentan las tasas más elevadas de retorno a los niveles deportivos previos a la lesión. Las tasas de retorno después de una segunda lesión del LCA también son relativamente más altas en atletas de élite.

Hay muchos factores que influyen en la vuelta a la práctica deportiva después de la reconstrucción del LCA, incluyendo factores quirúrgicos, de rehabilitación, sociales, psicológicos y demográficos. Los factores para los que existen datos empíricos de apoyo incluyen ser varón y edad más joven.

Los pacientes que experimentan un intervalo de tiempo más corto entre la lesión y la cirugía tienen tasas de retorno más altas, más aún en deportes de élite. Los autoinjertos de tendón isquiotibial favorecen el regreso al deporte competitivo a distintos niveles y los autoinjertos de tendón rotuliano favorecen el regreso al deporte previo a la lesión.

Se demostró que una respuesta psicológica positiva está estrechamente relacionada con la vuelta al deporte previo a la lesión. Los niveles más altos de motivación durante la rehabilitación también se asocian con tasas más altas de regreso al deporte luego de la cirugía. 

Se desprende que las tasas de regreso al deporte tras una reconstrucción del LCA son menores a lo esperado, por lo que hay que tener en cuenta las aspiraciones y expectativas de los pacientes. Un estudio de Feucht y col. mostró que el 91% de los atletas esperaban volver al mismo nivel deportivo anterior a la lesión y otro estudio más reciente reveló que el 84% esperaba volver a su nivel previo. Además, se demostró que las expectativas eran mayores para los pacientes que iban a someterse a su primera reconstrucción del LCA que para los que iban a someterse a una cirugía de revisión o a una segunda reconstrucción primaria del LCA.

 Hay muchos factores que pueden influir en las expectativas, que pueden cambiar después de la cirugía. A los 12 meses del postoperatorio, se observó que el 15% de los pacientes había decidido abandonar el deporte, siendo las mujeres y los pacientes sometidos a una revisión de reconstrucción del LCA los más propensos a dejar de practicar deporte. Kvist y col. identificaron al miedo a volver a lesionarse como un factor significativo en los pacientes que no volvieron a su nivel anterior de actividad después de la reconstrucción del LCA. Este hallazgo fue respaldado por estudios posteriores.

La restricción de la actividad deportiva por miedo a una nueva lesión estaría relacionada con el temor al dolor en sí, las complicaciones laborales y la pérdida de ingresos relacionada, el miedo a no volver al nivel previo de función, o cualquier combinación. El hecho de no confiar en la rodilla y tener una función deficiente también se citó como motivo para no volver a practicar deporte tras la reconstrucción del LCA. 

Es importante tener en cuenta el rendimiento, además de la mera vuelta en sí misma. También debe considerarse si la evaluación del rendimiento se basa en la percepción del deportista o en métricas documentadas. Hay relativamente pocos datos empíricos para determinar si los atletas pueden volver al nivel de rendimiento previo a la lesión después de una cirugía de reconstrucción del LCA.

La forma más fiable y válida de medir el rendimiento es muy discutible.

Una revisión reciente mostró que, aunque la mayoría de los atletas profesionales y de alto rendimiento volvieron al nivel deportivo que tenían antes de la lesión, se produjeron descensos mensurables en las estadísticas de rendimiento, aunque esta información debe evaluarse con precaución. 

En el caso de los atletas jóvenes que no son de élite, cerca de dos tercios afirman ser capaces de jugar al mismo nivel que tenían antes de la lesión 2 años después de la cirugía reconstructiva, con probabilidades de seguir practicando dicho deporte durante más años después de la intervención. En la actualidad, no están claros los factores que contribuyen exactamente a que un paciente califique su rendimiento como mejor o peor.

Hay dos cuestiones que preocupan en relación a esta pregunta: 1. la rotura/fracaso del injerto, y 2. el daño al resto de la rodilla, tanto a corto como a largo plazo.

Para que la cirugía se considere un verdadero éxito, debe permitir al paciente volver a practicar deporte sin más lesiones ni daños en la rodilla. Existirían distintas fases de maduración del injerto, siendo la necrosis temprana y la hipercelularidad y la revascularización subsiguiente los periodos de riesgo potencial de nueva lesión. El periodo de remodelación, que es cuando el injerto corre más riesgo, parece ser de 4 a 12 meses, que suele coincidir con el momento en que muchos atletas vuelven a practicar deportes de giro. 

Para los autoinjertos de tendón isquiotibial, la remodelación puede tardar de 12 a 24 meses, que es cuando parece producirse el pico de segundas lesiones. La vuelta al deporte pone al individuo en riesgo tanto de rotura del injerto del LCA como de rotura del LCA contralateral. En general, se demostró que el riesgo de rotura del injerto es mayor durante los dos primeros años postoperatorios, mientras que el riesgo de lesión del LCA contralateral parece producirse más tarde y aumenta en términos relativos con el paso del tiempo. 

En los últimos años, los estudios de cohortes mostraron que entre el 20 y el 30% de los atletas jóvenes sufren una segunda lesión del LCA, y que el 27% de los pacientes menores de 25 años pueden sufrir una tercera lesión del LCA. Estas estadísticas son preocupantes, y es importante entender mejor las razones por las que los pacientes más jóvenes tienen un riesgo tan alto. Es poco probable que la edad en sí misma sea el factor de riesgo, sino más bien un proxy para múltiples factores; los pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de volver a practicar deporte y, cuando lo hacen, suele ser de alto riesgo. Por ello, la rehabilitación y el momento de la reincorporación al deporte deben considerarse cuidadosamente.

Existen dos enfoques generales para abordar la preparación para la vuelta al deporte. Uno consiste en centrarse en los déficits asociados con una segunda lesión del LCA en programas de rehabilitación por fases, y establecer criterios para la progresión de una fase a la siguiente, incluida la vuelta al deporte. Esto contrasta con los protocolos más tradicionales basados en el tiempo, según el concepto de maduración del injerto. El segundo enfoque, que puede aplicarse a ambos tipos de rehabilitación, consiste en utilizar una serie de criterios o "batería de pruebas" para "autorizar" al deportista a volver a practicar deporte. Suele aplicarse en la fase final de la rehabilitación y los deportistas que la superan reciben el visto bueno para volver.

Recientemente se publicaron varias declaraciones de consenso para determinar los criterios de vuelta al deporte. Van Melick y col. recomendaron que se realizara una amplia batería de pruebas tanto para la cantidad como para la calidad del movimiento. Como mínimo, debería incluir una serie de pruebas de fuerza, pruebas de salto y medición de la calidad del movimiento. Se sugirió un índice de simetría de las extremidades superior al 90% como criterio de aprobación, que podría aumentarse al 100% para quienes planean volver a practicar deportes de giro o de contacto.

Otra declaración de consenso concluyó que, para cualquier lesión, la decisión de volver a practicar deporte siempre debe utilizar la información obtenida de una batería de pruebas y debe evaluar el cambio de dirección y la agilidad reactiva, así como la preparación psicológica. Es interesante que los estudios más recientes hayan intentado abarcar una amplia gama de factores de riesgo, incluyendo entre 15 y 20 pruebas de vuelta al deporte. Es probable que esto se deba a la falta de evidencia clara sobre cuáles son los factores de riesgo más importantes para volver a lesionarse, o si las pruebas están diseñadas para determinar si el paciente es capaz de volver a jugar o si el deporte es seguro.

Tal vez habría que centrarse en menos factores de riesgo pero que sean significativos, ya que lo ideal sería que uno solo representara al menos el 20% de la varianza predictiva. La proporción de pacientes que superan las baterías de pruebas suele ser baja y, aunque existe una variación considerable entre estudios, las tasas de superación habituales son inferiores al 30%. Desde un punto de vista práctico, estas bajas tasas de aprobación deberían plantear la cuestión de cómo se pueden utilizar estas pruebas si la mayoría de los pacientes no las superan. 

Con respecto a la relación entre las pruebas de reincorporación al deporte y las lesiones posteriores, se demostró que superar una batería de pruebas reduce significativamente el riesgo de rotura posterior del injerto, pero también aumenta el riesgo de lesión del LCA contralateral. Por ello, las baterías de pruebas tienen una validez limitada en la reducción del riesgo global de una segunda lesión del LCA.

Es importante tener en cuenta la salud del resto de la rodilla si un atleta vuelve a practicar deporte después de una reconstrucción del LCA. Las lesiones del LCA rara vez son aisladas; con frecuencia se encuentran hematomas óseos, lesiones meniscales y lesiones condrales. El concepto de homeostasis de la articulación es relevante y parece razonable mantenerse dentro de estos límites para reducir el riesgo de daños mayores.

Una revisión de Lohmander y col. informó que aproximadamente el 50% de los que sufrieron una lesión del LCA desarrollaron osteoartritis en un promedio de 10 años después de la lesión. Una revisión subsecuente demostró que el índice de osteoartritis después de lesión del LCA era substancialmente menor si no había daño meniscal asociado.

Es muy discutible que la reconstrucción del LCA pueda prevenir la aparición de osteoartritis y, en general, no se puede apoyar la recomendación de la cirugía para la prevención de la osteoartritis. Una revisión sistemática demostró que el 44% pacientes sometidos a cirugía de reconstrucción desarrollaron osteoartritis, en comparación con el 37% de los pacientes con deficiencia del LCA.

Curiosamente, hubo poca diferencia en la tasa de osteoartritis entre los grupos durante la primera década después de la lesión o cirugía y la mayor diferencia en las tasas ocurrió durante la segunda década. Se sugirió que la cirugía de reconstrucción podría haber permitido el retorno a la actividad después de la reconstrucción del LCA y esto podría haber aumentado el riesgo posterior de osteoartritis. La revisión más reciente sobre osteoartritis posterior a la cirugía de reconstrucción del LCA informó tasas del 11% a los 5 años, del 21% a los 10 años y del 52% a los 20 años. Las tasas fueron mayores cuanto mayor fue el intervalo de tiempo desde la lesión hasta la cirugía, pero lamentablemente no se evaluó el papel de la actividad. 

En conclusión, las tasas de retorno al deporte después de la reconstrucción del LCA son menores a las esperadas. Los atletas más jóvenes tienen altas tasas de retorno al deporte y mayores tasas de lesiones adicionales del ligamento cruzado anterior. Actualmente no existen guías validadas para saber cuándo es seguro regresar. 

Los criterios deportivos tienen cierta utilidad y pueden utilizarse para proporcionar al paciente información sobre su progreso en la rehabilitación. Sin embargo, su aplicación general para autorizar a un atleta a regresar al deporte en la práctica clínica no está clara, debido al alto nivel de incertidumbre en cuanto a su validez con respecto al riesgo de lesiones posteriores.

En última instancia, hay que reconocer que cualquier regreso al deporte estará asociado con el riesgo de sufrir más lesiones y, potencialmente, de desarrollar osteoartritis.