Introducción:
La mayoría de los médicos─en particular los reumatólogos, los especialistas en dolor y los médicos generales─ están familiarizados con los pacientes que se quejan de dolor corporal crónico, asociado a otros síntomas como la falta de sueño reparador, la fatiga y la depresión. A veces, a este conjunto de síntomas se lo denomina fibromialgia.
El tratamiento de los pacientes con esta condición suele ser complejo y problemático. Desde hace tiempo su diagnóstico es controvertido; algunos especialistas cuestionan la existencia de la fibromialgia como una entidad separada. Sin embargo, los síntomas y el distrés que sufren los pacientes con fibromialgia son reales.
Sus causas no se conocen por completo, y su manejo óptimo se ve comprometido por la limitada evidencia base para los tratamientos disponibles. Este artículo hace una actualización pensando en qué es la fibromialgia, si su diagnóstico presta alguna utilidad y cuáles son los medicamentos y tratamientos no farmacológicos que pueden utilizarse.
¿Qué es la fibromialgia y cuál es su frecuencia?
El dolor generalizado crónico se define como el dolor que persiste al menos 3 meses y afecta a ambos lados del cuerpo, tanto por encima como por debajo de la cintura.
En la práctica de la medicina general, el diagnóstico de fibromialgia se hace en los pacientes con dolor crónico generalizado y múltiples puntos musculares sensibles a la palpación, o que tienen síntomas asociados como la fatiga, el sueño no reparador o la disfunción cognitiva (o una combinación de ellos). Muchos pacientes tienen ambas manifestaciones: los puntos sensibles y los síntomas asociados.
En los estudios epidemiológicos, el dolor generalizado crónico se define como el dolor que persiste al menos 3 meses y afecta a ambos lados del cuerpo, tanto por encima como por debajo de la cintura. La evidencia epidemiológica de varios países demuestra que es un problema común, presente en casi el 10% de la población. No todas estas personas tienen fibromialgia.
La primera estimación de la prevalencia de la fibromialgia en la población fue del 2%, basada en los criterios consensuados para la clasificación de la fibromialgia publicados por el American College of Reumatology (ACR) en 1990. Estos criterios (sensibilidad 88,4%, especificidad 81,1%) eran simples, la fibromialgia podía ser diagnosticada en un paciente con dolor crónico generalizado, si al menos 11 de los 18 puntos específicos de la superficie corporal eran sensibles a la palpación digital.
Sin embargo, la prueba de los puntos sensibles es difícil de estandarizar, algunas personas sanas también tienen puntos sensibles, y estos criterios no tienen en cuenta el antecedente de síntomas comúnmente observados en la fibromialgia, como las alteraciones del sueño y el cansancio. Para el clínico general, pueden ser más útiles los criterios alternativos enunciados por el ACR en 2010. Estos criterios no requieren la palpación de los puntos sensibles.
En su lugar, los pacientes son evaluados por el índice de dolor generalizado, el cual divide el cuerpo en 19 regiones y los puntajes dependen de cuántas de esas regiones se reportan como dolorosas, y un puntaje de gravedad de los síntomas, que evalúa la severidad de la fatiga, el sueño no reparador y los síntomas cognitivos. El índice de dolor generalizado y el puntaje de gravedad de los síntomas han sido combinados en un solo cuestionario con un puntaje máximo de 31, que puede ser completado por el informe del mismo paciente.
Dos estudios de población recientemente publicados que utilizaron dicho cuestionario hallaron una prevalencia de fibromialgia en la población de 2,1% en Alemania y de 6,4 % en Minnesota, Estados Unidos. En el estudio alemán, un punto de corte en los puntajes 12 a 13 del cuestionario fue estadísticamente mejor para distinguir a aquellos pacientes que cumplían con los criterios ACR 2010 de los que los cumplían, pero no hallaron ninguna distinción neta en las características clínicas entre las poblaciones anteriores y las que estaban por debajo de este puntaje. Los autores concluyeron que los pacientes con fibromialgia no son un grupo separado sino que constituyen el extremo superior de un espectro de distrés polisintomático continuo dentro de la población.
¿Quién sufre la fibromialgia?
A menudo, la fibromialgia ha sido considerada una enfermedad que afecta principalmente a las mujeres. El estudio de la población de Minnesota halló que el 7,7% de las mujeres y el 4,9% de los hombres cumplían con los criterios ACR 2010 para la fibromialgia, pero otros registros médicos paralelos que estudiaron a la misma población hallaron que solo el 27% de esas personas había recibido el diagnóstico de fibromialgia. Sorprendentemente, la prevalencia del diagnóstico médico de fibromialgia fue del 2% en las mujeres, pero solo el 0,15% en los hombres, una diferencia no consistente con la verdadera prevalencia en la población.
Del mismo modo, aunque la mayoría de los pacientes diagnosticados en las clínicas son jóvenes o de mediana edad, las encuestas de población muestran claramente que la prevalencia aumenta progresivamente con la edad, con un máximo a en la década de los 60 años. Quizás las personas mayores con dolor crónico generalizado reciben el diagnóstico de artrosis y no de fibromialgia.
Esta enfermedad no está limitada a los países desarrollados. Un gran estudio realizado en Bangladesh (n=5.211) basado en una encuesta puerta a puerta con una tasa de respuesta del 99% halló fibromialgia (criterios ACR 1990) en el 4,4% de las personas en un pueblo rural; 3,2% en una zona pobre de la ciudad y, el 3,3% en una zona urbana saludable. Estas características son similares a las observadas en los países occidentales usando los mismos criterios diagnósticos.
¿Qué causa la fibromialgia?
No se sabe a ciencia cierta qué es lo que causa la fibromialgia. Los pacientes no presentan anormalidades estructurales o funcionales características en el tejido muscular, pero el procesamiento del dolor en el sistema nervioso central es disfuncional.
Una revisión reciente concluyó que, como mecanismo fundamental en el desarrollo del dolor crónico de las enfermedades reumáticas, lo que incluye a la fibromialgia, describió la amplificación de las señales aferentes del dolor en la médula espinal, aunque sin restringirlo solamente a ella. Los factores psicológicos y sociales pueden contribuir con este mecanismo de amplificación central, y las poblaciones estudiadas han mostrado una asociación de tales factores con la iniciación y la persistencia de la fibromialgia.
Sin embargo, no en todas las personas los mismos niveles de estrés se asociaron con el desarrollo de la fibromialgia lo que hace sospechar que ciertas personas tienen un componente genético asociado. El estudio del genoma de los miembros de 116 familias estadounidenses con muchos casos de fibromialgia reportó que los hijos de los pacientes con dicha condición tienen 13,6 veces más riesgo de desarrollar fibromialgia que la población general. En esa población estudiada, solo una región del cromosoma 17 se relaciónó significativamente con la fibromialgia.
Un modelo experimental de dolor que utilizó una escala visual analógica de dolor para medir el dolor causado en el miembro superior por su exposición al agua helada halló que los pacientes con fibromialgia experimentaron un 50% más de dolor con el mismo nivel de estímulo doloroso que los controles sanos o las personas sin dolor lumbar.
También comprobó que las vías de inhibición del dolor no funcionaban eficazmente en el grupo de fibromialgia. Se ha argumentado que esta inhibición deficiente surge del desequilibrio en la médula espinal entre los neurotransmisores excitativos (como el glutamato, el aspartato, la sustancia P) y los inhibitorios (serotonina, noradrenalina [norepinefrina]), ácido γ-aminobutírico).
Se ha informado que las muestras de líquido cefalorraquídeo de los pacientes con fibromialgia contienen concentraciones más elevadas de sustancia P y niveles más bajos de metabolitos de la serotonina, la noradrenalina y la dopamina que las muestras de los controles sanos. En los estudios para el tratamiento de la fibromialgia se han probado muchos fármacos con efectos sobre los neurotransmisores.
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Los estudios por imágenes de resonancia magnética funcional de pacientes con fibromialgia han mostrado áreas de señalización en las zonas del cerebro relacionadas con el procesamiento del dolor y las emociones, como la amígdala, el tálamo y la ínsula.
Más recientemente,en un estudio de en 30 pacientes con fibromialgia que fueron comparados con sujetos sanos, la resonancia magnética espectroscópica demostró un aumento del glutamato y de la glutamina en la amígdala derecha, pero no se halló correlación entre esos aumentos y los cuadros clínicos de fibromialgia. Aunque los cambios en la bioquímica del líquido cefalorraquídeo y las señales cerebrales se asocian con la fibromialgia, no está claro si dicha asociación es causal.
¿Porqué y cómo se hace el diagnóstico de fibromialgia?
El diagnóstico de fibromialgia se hace puramente sobre una base clínica.
Algunos especialistas han argumentado que es inútil hacer el diagnóstico de fibromialgia porque se le da carácter de entidad médica a este conjunto de síntomas sin explicación médica. Según la experiencia de los autores, para muchos pacientes el diagnóstico es útil, especialmente si va acompañado por una explicación de sentido común sobre la relación entre la falta de sueño, el cansancio y el dolor. Tal diagnóstico puede tranquilizar a los pacientes, al saber que no tienen otra enfermedad más grave, como la artritis inflamatoria o el cáncer, interrumpiendo así así un ciclo de investigaciones normales repetidas en la búsqueda de un diagnóstico. Esto permite que los pacientes sigan adelante y encuentren maneras de reducir el impacto de los síntomas en sus vidas.
Dos estudios de población que revisaron las historias clínicas de 2.260 pacientes con fibromialgia que figuran en la base de datos del UK General Practice Research mostró que en los 3 años que siguieron al diagnóstico de fibromialgia hubo una disminución de las tasas de visitas al médico de cabecera, de recetas y de procedimientos relacionados con el diagnóstico, lo que lleva a una gran disminución de los costos.
No hay análisis de sangre o técnicas de imagen que sean son útiles para el diagnóstico de fibromialgia. Comúnmente, las concentraciones de proteína C reactiva y la velocidad de eritrosedimentación no están elevadas (a diferencia de las artritis inflamatorias), y las radiografías articulares suelen ser normales (a diferencia de la artrosis).
El diagnóstico de fibromialgia se hace puramente sobre una base clínica. Algunos médicos prueban la sensibilidad en los 18 sitios especificados en los criterios ACR 1990. Esto es rápido y fácil de hacer y proporciona al paciente una prueba objetiva de que el diagnóstico es válido. Sin embargo, el 25% de los pacientes con diagnóstico de fibromialgia no tiene los 11 puntos musculares sensibles requeridos. El cuestionario de 31 puntos desarrollado según los criterios ACR 2010 no son de uso rutinario, aunque es útil preguntar a los pacientes si su sueño es reparador o sienten cansancio, o tienen dificultad para pensar y recordar claramente. En los pacientes con dolor generalizado crónico, esos síntomas indican fuertemente la presencia de fibromialgia.
La fibromialgia no es un diagnóstico de exclusión y puede presentarse junto con otras enfermedades. Un estudio de población que utilizó el cuestionario de auto reporte de 31 preguntas halló que el 17% de 845 pacientes con artrosis, el 21% de 5.210 pacientes con artritis reumatoidea y, el 37% de 439 pacientes con lupus eritematoso sistémico cumplían con los criterios ACR 2010 para fibromialgia.
Por lo tanto, al examinar a los pacientes con sospecha de fibromialgia, es aconsejable investigar también si hay signos característicos de esas enfermedades, por lo que, antes de adjudicar los síntomas a la fibromialgia, deben hacerse pruebas de detección sencillas como un hemograma completo, análisis bioquímicos básicos y marcadores inflamatorios.
En algunos casos pueden ser útiles las pruebas de función tiroidea y la determinación de la concentración de vitamina D. Los autoanticuerpos solo se solicitarán si la historia y el examen sugieren la presencia de enfermedades reumáticas autoinmunes específicas, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico o esclerosis sistémica. Esto se debe a que pruebas como los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoideo suelen ser positivos en las personas sanas. Por ejemplo, el 13,3 % de los adultos sanos son positivos para los anticuerpos antinucleares, con un título de 1:80.
Las pruebas positivas de autoanticuerpos en los pacientes con fibromialgia que no tienen las características de la enfermedad autoinmune pueden ser engañosas. Puede ser complicado evaluar las características clínicas tales como las artralgias en la artritis inflamatoria, por la coexistencia de la fibromialgia.
El diagnóstico de fibromialgia en presencia de una artritis inflamatoria por lo general requiere el asesoramiento de especialistas. Los autores sostienen que es importante recordar que la fibromialgia se puede desarrollar en un paciente que ya tiene otro diagnóstico (por ej., artritis reumatoidea), y esta puede ser la razón de la aparentemente inadecuada reducción del dolor de la enfermedad preexistente, en respuesta al tratamiento del dolor.
En resumen, se puede considerar el diagnóstico de fibromialgia en un paciente que tiene dolor generalizado crónico que no se explica completamente por la presencia de cualquier otra enfermedad (cáncer o artritis inflamatoria) , especialmente si el dolor es desproporcionado en relación a los signos físicos o está asociado con alteraciones del sueño, fatiga, o puntos musculares dolorosos. Para el diagnóstico de fibromialgia no es necesario derivar al paciente a un especialista, lo que sí debe hacerse si el diagnóstico es incierto─por ej., si también hay tumefacción de las articulaciones, salpullido o fenómeno de Raynaud, lo que puede sugerir una enfermedad autoinmune.
Tratamiento de la fibromialgia
Varios aspectos de los resultados son de interés para los pacientes─por ej., el dolor, la fatiga y la calidad de vida en general. Cuando se interpretan los efectos que informarn las revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados se deben considerar todos los resultados.
¿Cuál es el papel de los tratamientos no farmacológicos?
Los tratamientos no farmacológicos pueden ser físicos o psicológicos (incluyendo la educación). La fisioterapia incluye el ejercicio activo y las maniobras pasivas (manipulación de las articulaciones y masajes).
Fisioterapias (activas)
En la fibromialgia, comúnmente se recomienda el ejercicio y hay pruebas fuertes y moderadas para recomendar tipos específicos de ejercicios. Una revisión sistemática de Cochrane de 34 estudios que evaluaron los efectos del ejercicio en la fibromialgia encontró que el ejercicio aeróbico regular (al menos 20 min/día, 2-3 veces/semana, durante al menos 2,5 semanas) mejora el bienestar, la capacidad aeróbica, la sensibilidad y el dolor, en comparación con ningún ejercicio aeróbico. Los ejercicios de fuerza también reducen el dolor y la sensibilidad y mejoran el bienestar, aunque la calidad de la evidencia es menor que para el ejercicio aeróbico
Fisioterapias (pasivas)
Una revisión sistemática y 2 documentos sobre el manejo clínico de la fibromialgia proporcionaron pruebas moderadas de la efectividad de la balneoterapia (piscina climatizada o tratamientos de spa, con o sin ejercicio). Otras terapias pasivas incluyen la manipulación, el masaje, la electroterapia y el ultrasonido. A menudo, éstos son realizados por fisioterapeutas, osteópatas o quiroprácticos. La evidencia para apoyar su uso es escasa, en parte porque los datos tienden a provenir de ensayos pequeños o piloto.
Acupuntura
Una revisión sistemática de Cochrane de 9 ensayos proporciona evidencia de la baja a moderada efectividad de la acupuntura. Se encontró que la electroacupuntura y la acupuntura manual no fueron mejores que la acupuntura simulada para cualquier resultado, excepto la rigidez al mes (6 estudios evaluados como de calidad moderada, (n=286).
Un estudio de calidad moderada (n=58) que comparó el tratamiento estándar con la acupuntura adyuvante halló que la acupuntura reduce el dolor en el corto plazo (reducción absoluta del 30%) Cuatro estudios no comprobaron efectividad a largo plazo de la acupuntura en comparación con el tratamiento de control después de los 6 meses. La acupuntura se consideró segura y con pocos efectos adversos, pero los riesgos son inciertos debido al pequeño número de participantes en los ensayos.
Tratamientos psicológicos
Además del ejercicio, las guías para la fibromialgia recomiendan la educación y el tratamiento psicológico y conductual. La educación por lo general explica la naturaleza de la condición y la teoría acerca del mecanismo del dolor que interviene en la fibromialgia. La educación puede servir de base para el tratamiento psicológico, que generalmente se basa en el comportamiento, como la terapia cognitiva conductual. Esta terapia se basa en el tratamiento del dolor vinculándolo con los pensamientos (humor) y el comportamiento (estrategias de afrontamiento negativo).
Hay evidencia fuerte y consistente de la eficacia de la educación para los pacientes y sus cuidadores (que generalmente incluye consejos sobre el ejercicio). La mayoría de los programas de tratamiento incluyen algún tipo de educación para la fibromialgia. La mayoría de los estudios citados utilizaron grupos para impartir educación, y esto puede ser un elemento importante en el impacto educativo.
Vivir y hacer frente a la fibromialgia durante un largo período puede tener efectos psicológicos negativos. El humor puede modular la percepción del dolor. Una revisión sistemática examinó 23 estudios que incluyeron la terapia cognitiva o conductual. Aunque la calidad de las pruebas fue baja, se halló que dicha terapia fue superior al control, con pequeñas ventajas al final del tratamiento en la reducción del dolor, el estado de ánimo negativo y la discapacidad. La mejoría se mantuvo en el largo plazo.
Los cursos sobre el auto manejo y el tratamiento del dolo, generalmente contienen elementos de educación sobre la fibromialgia, el ejercicio y la terapia cognitiva conductual, que son los tres tratamientos no farmacológicos principales con eficacia en la fibromialgia.
Una revisión sistemática también proporciona una fuerte evidencia de que la combinación de estos componentes y la ejecución de las intervenciones combinadas (por ej., ejercicio, educación y componente psicológico) tienen efectos beneficiosos sobre los síntomas, a corto plazo.
La terapia cognitiva conductual puede ser utilizada para combatir el pensamiento negativo e ineficiente, aumentando así los efectos de las otras intervenciones─por ej., la lucha contra el temor de que el ejercicio empeore el dolor. También hay pruebas moderadas de una revisión sistemática y una suma de opiniones acerca de los beneficios de las terapias físicas y mentales, incluyendo la hipnoterapia, la biorretroalimentación y la reducción del estrés.
¿Cuál es la eficacia de los fármacos para el tratamiento de la fibromialgia?
Los medicamentos para la fibromialgia incluyen los analgésicos, los opioides y los antidepresivos. Algunos medicamentos como la pregabalina, la gabapentina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y adrenalina (por ej., el milnacipran y la duloxetina) alteran los niveles o la función de los neurotransmisores. Diferentes medicamentos pueden ser más o menos eficaces para las diferentes manifestaciones del trastorno. La elección del fármaco debe ser debatida con el paciente y apuntar a los síntomas más molestos, teniendo en cuenta cualquier efecto adverso posible. A veces se necesitan varios fármacos para obtener una acción terapéutica.
Los medicamentos para la fibromialgia pueden tener beneficios aparentes y provocar daños que son independientes de su acción farmacológica. Una revisión sistemática que agrupó los datos de los grupos control de estudios aleatorizados controlados, realizados para obtener la licencia del producto encontró que el 19% de los pacientes había experimentado al menos una reducción del 50 % del dolor, pero que el 11% interrumpió el tratamiento debido a los efectos adversos. Hallazgos similares se observan en los grupos control de ensayos farmacológicos para otras enfermedades.
Analgésicos
Hay pocos datos directos para apoyar el uso del paracetamol o los antiinflamatorios no esteroides ( AINE) en la fibromialgia. En una encuesta de población de 1.799 pacientes con enfermedades reumáticas, incluyendo la fibromialgia, el 60% informó que prefiere los AINE al paracetamol mientras que el 14% prefiere el paracetamol a los AINE. Cualquier decisión de prescribir AINE o paracetamol tiene que considerar la preferencia del paciente, las comorbilidades y los efectos adversos.
Opioides
El único opioide con evidencia de efectividad en la fibromialgia es el tramadol (y el tramadol combinado con paracetamol). La evidencia para el tramadol solo se limita a 1 ensayo de sección cruzada (n=12), que comparó una dosis única intravenosa de tramadol con placebo durante un período de seguimiento de 2 horas. Solo se ha publicado 1 estudio aleatorizado controlado (n=315) de tramadol combinado con paracetamol, el cual halló un beneficio en el dolor a los 3 meses.
El tramadol puede tener un efecto analgésico adicional pues favorece el aumento de la liberación de serotonina y la inhibición de la recaptación de adrenalina. Aunque su prescripción está muy difundida en atención primaria, no hay pruebas que apoyen el uso de preparados con opioides débiles como la codeína o la dihidrocodeína para la fibromialgia. Se debe evitar el uso de opioides potentes, por el riesgo de producir adicción iatrogénica a los opiáceos que no tienen licencia específica en el Reino Unido para ser usados en la fibromialgia, pero que están autorizados para el tratamiento del dolor, incluyendo el dolor de la fibromialgia. El British National Formulary clasifica al tramadol como un opioide fuerte mientras que las guías canadienses para la fibromialgia lo diferencian de los opioides potentes.
Agentes Antidepresivos
Muchas revisiones sistemáticas de ensayos clínicos muestran que los antidepresivos son eficaces para el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo, en el Reino Unido, ninguno de estos fármacos tiene licencia para ser usado en la fibromialgia.
Un metaanálisis en red de ensayos aleatorizados controlados halló que los antidepresivos tricíclicos redujeron el dolor pero no modificaron significativamente la calidad de vida. Solo un metaanálisis halló un 2,9 de riesgo relativo de reducción de un dolor inespecífico. U
n metaanálisis en red de estudios aleatorizados controlados halló que, comparados con el placebo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tuvieron una diferencia media estandarizada (DME) de 0,63 para el dolor y de 0,49 para la calidad de vida. Otro metaanálisis de la red encontró que el riesgo relativo de una mejoría del 30 % en el dolor fue 1,84 para la fluoxetina y 1,64 para la duloxetina.
Una revisión sistemática encontró que la DME de la duloxetina fue de 0,32 para el dolor, 0,12 para la fatiga, 0,24 para los problemas del sueño, y 0,26 para la depresión. La misma revisión sistemática encontró que la DME para el milnacipran fue de 0,20 para el dolor, 0,14 para la fatiga, 0,02 para los trastornos del sueño y 0,11 para la depresión.
El uso de amitriptilina, fluoxetina, paroxetina, duloxetina, milnacipran y moclobemida (un inhibidor de la monoamino oxidasa) es compatible con las recomendaciones de las guías. Quizás la moclobemida deba ser evitada debido a una elevada incidencia de efectos adversos. El milnacipran no se comercializa en el Reino Unido, donde la duloxetina no está autorizada para la fibromialgia. Tanto la duloxetina como el milnacipran están aprobados en EE.UU. por la Food and Drug Administration para ser usados en la fibromialgia, mientras que en Canadá solo está aprobada la duloxetina.
Medicamentos anticonvulsivos
Varias revisiones sistemáticas de estudios aleatorizaados controlados muestran que la segunda generación del anticonvulsivo pregabalina es eficaz para el tratamiento de la fibromialgia. Una revisión de los ensayos de pregabalina (150-600 mg/día) versus placebo encontró una DME para el dolor de 0,28; de 0,17 para la fatiga y, de 0,35 para los trastornos del sueño y la ansiedad.
La razón de riesgo para una reducción del dolor del 50 % fue de 1,59. Una metaanálisis de red encontró que, en comparación con el placebo, que la pregabalina (300 mg) tuvo un riesgo relativo de 30% de mejoría del dolor de 1,36. Una tercera revisión encontró que el número necesario a tratar con 300 mg de pregabalina, para reducirel 30% de la intensidad del dolor fue 9,2; y para un cambio entre muy bueno y excelente el número necesario a tratar fue 11. Una revisión sistemática identificó un ensayo que comparó la gabapentina con el placebo (n=150); y el riesgo relativo de un 30% de mejoría con la gabapentina fue de 1,60.
En el Reino Unido, ni la pregabalina ni la gabapentina tienen licencia para ser utilizadas en la fibromialgia, pero ambas están aprobadas para esa indicación en EE. UU. Y Canadá. Las guías avalan en uso de la pregabalina o la gabapentina.
Otros fármacos
Hay muchos fármacos que han sido recomendados para la fibromialgia. Sin embargo, solamente son utilizados por los especialistas y su revisión no entra dentro de los objetivos de este artículo.
¿Qué nivel de evidencia brindan los ensayos clínicos de fibromialgia?
La mayoría de los ensayos incluye una gran proporción de mujeres y personas de raza blanca. Por otra parte, muchos ensayos tienen múltiples factores de exclusión, incluyendo las enfermedades psiquiátricas y físicas crónicas. Por lo tanto, puede ser que muchos pacientes con fibromialgia atendidos en la práctica clínica de rutina no estén representados en los datos del ensayo. Debido a que el seguimiento suele ser corto, no es posible comentar los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico más allá de los 6 meses.
Hay mayor cantidad de participantes en el metaanálisis de los diferentes fármacos que en el metaanálisis de las intervenciones no farmacológicas. Comúnmente, la magnitud del efecto de los tratamientos farmacológicos para el dolor y la calidad de vida de las personas con fibromialgia publicaos es de pequeña a moderada.
Los autores de un metaanálisis en red llegaron a la conclusión que el beneficio de los tratamientos farmacológicos son de un valor clínico cuestionable y que solo hallaron pruebas limitadas para el tratamiento no farmacológico. Una vez que fueron excluidos los ensayos con menos de 50 sujetos por rama, solamente hay evidencia de la efectividad de un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (duloxetina) y la pregabalina (para el dolor y la calidad de vida). Sin embargo, puede ser engañoso describir la magnitud del efecto como pequeño, moderado o grande, porque esto puede no estar relacionado con el paciente individual. De mayor utilidad clínica puede ser que la eficacia sea expresada como el número necesario a tratar para obtener un resultado específico.
Los médicos y los pacientes también tienen que aceptar que en muchos casos el tratamiento puede ser ineficaz. Si no se observa un efecto valioso después de una prueba con un medicamento adecuada, el mismo debe ser suspendido e intentar con un tratamiento no farmacológico. En ausencia de cualquier evidencia de que pueda haber respecto de un tratamiento adecuado, los autores sugieren continuar 4 semanas con la dosis máxima recomendada (o la dosis más elevada que el paciente pueda tolerar). En muchos pacientes, la dosis necesaria se irá ajustando después de comenzar con una dosis baja.
♦ Traducción y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti