La enfermedad por reflujo laringofaríngeo (ERLF) es una enfermedad inflamatoria causada por la regurgitación del contenido gastroduodenal en la faringe, estimulando y dañando la mucosa faríngea, la cual sigue siendo uno de los problemas más complejos y socialmente relevantes en la medicina moderna. El reflujo del contenido gástrico hacia el tracto aerodigestivo superior causa muchos síntomas clínicos, que incluyen ronquera, tos, dolor de faringe, sensación de obstrucción de la faringe y exceso de mucosidad en la faringe.

El contenido del estómago suele incluir ácido gástrico, sustancias no ácidas, bilis y pepsina. El reflujo en el tracto respiratorio superior involucra principalmente la faringe, la laringe y la cavidad nasal. Los cambios mucosos de la faringe y la laringe incluyen principalmente hiperemia y edema de la mucosa interaritenoidea, hiperplasia de la comisura posterior y edema de las cuerdas vocales. Las afecciones más graves incluyen úlceras, granulomas y desaparición del compartimento laríngeo, aunque son raras.

En los últimos años, la enfermedad por reflujo laringofaríngeo (ERLF) se ha convertido en una carga social. Se ha descubierto que el 15% de los pacientes ambulatorios de otorrinolaringología tienen reflujo laríngeo. En un estudio, el 50% de los pacientes con trastornos laríngeos y de la voz se les diagnosticó ERLF mediante el monitoreo del pH con doble sonda las 24 horas. Sin embargo, debido a la variedad de síntomas y signos, los limitados métodos de diagnóstico actuales y su falta de sensibilidad o especificidad, la ERLF suele ser tratada empíricamente sin un diagnóstico correcto.

Al mismo tiempo, su mecanismo fisiopatológico no ha sido aclarado. En la teoría del reflujo, los factores que causan ERLF incluyen la inhalación de pepsina y las trazas de ácidos estomacales y biliares que pueden dañar la faringe y causar inflamación. La resistencia de las fuerzas laríngeas a estas sustancias son débiles, por lo que es posible que algunos pacientes no respondan bien a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) solos. Por otra parte, la teoría de los reflujos postula que el contenido ácido del estómago estimula el nervio vago en el extremo distal del esófago para estimular la laringe. Así, diferentes mecanismos patológicos conducen a diferentes manifestaciones clínicas, y también existen diferencias en las estrategias de tratamiento.

Estudios recientes han descubierto que la enfermedad está estrechamente relacionada con otras enfermedades comunes, como la sinusitis, la otitis media, el asma y el cáncer de laringe. A pesar de que en los últimos años la ERLF se ha desarrollado gradualmente, en esta década su prevalencia se ha hecho más evidente. Los pacientes con ERLF que experimentan manifestaciones clínicas graves pueden tener mayor carga fisiológica y psicológica y deterioro de la calidad de vida y del estado emocional. La ERLF se considera una manifestación extraesofágica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

En 2002, la American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery propuso por primera vez el concepto de enfermedad por reflujo laringofaríngeo (ERLF). Actualmente, la definición sigue siendo controvertida y existe desacuerdo entre los especialistas sobre su patogénesis. Muchos investigadores creen que la ERLF es una forma de síntomas extraesofágicos de la ERGE y que su patogénesis es más o menos similar a la de la ERGE. Pero los otorrinolaringólogos consideran que la ERLF es un trastorno independiente. Cada vez más se acepta que la patogénesis de la EERLF incluye la teoría del reflujo, teoría de los reflejos, cambios de comportamiento y factores psicológicos.

> Teoría del reflujo

El reflujo se refiere al reflujo del contenido del estómago hacia la faringe y la laringe causando un daño directo al tejido mucoso. En condiciones fisiológicas, el cuerpo tiene un mecanismo antirreflujo que incluye al esfínter esofágico superior (EES), el esfínter esofágico inferior (EEI), el suelo diafragmático, el peristaltismo esofágico asociado con la deglución y la resistencia al ácido y la capacidad de aclaramiento de la mucosa esofágica.

El mecanismo antirreflujo evita que el contenido gástrico regurgite hacia la faringe y dañe directamente el tejido mucoso faríngeo. Sin embargo, en condiciones patológicas, los mecanismos antirreflujo pueden dañarse individual o simultáneamente, provocando que el contenido gástrico regurgite hacia la mucosa laringofaríngea.

Los estudios han demostrado que la mucosa esofágica puede resistir 50 episodios potenciales de reflujo por día sin causar daño tisular pero la mucosa laringofaríngea puede resultar dañada por 4 episodios de reflujo por día. Esto indica que la mucosa laringofaríngea es más frágil y sensible a la estimulación.

Al mismo tiempo, el contenido gástrico del reflujo es complejo e incluye ácido clorhídrico, pepsina, bilis y tripsina. Estas diferentes sustancias causan los síntomas y la patogénesis de la lesión laringofaríngea. Por eso, aunque los IBP son la elección principal para el tratamiento farmacológico de la ERLF, hasta el 40% de los pacientes no obtienen alivio. El efecto de los IBP sobre la ERLF no ácida no es satisfactorio.

Por lo tanto, es muy urgente el desarrollo de fármacos dirigidos a la ERLF no ácida. Una encuesta mostró que la prevalencia de ERLF no ácida y mixta alcanzó el 25,4% y el 35,5%, respectivamente. Debido a la complejidad de la ERLF es necesario estudiar el mecanismo de acción de las diferentes sustancias del reflujo en la ERLF. Los principales factores que afectan la gravedad de la enfermedad son la composición, duración y frecuencia de la regurgitación.

> Teoría del reflejo

La faringe es un órgano esencial en el ser humano que conecta la boca con los sistemas respiratorio y digestivo. Es importante, tanto para respirar como para tragar, y debido a que el esófago y el árbol bronquial tienen el mismo origen embrionario, entre ellos existe una vía refleja vagal común. En estado fisiológico, si los receptores nerviosos faríngeos son estimulados por las sustancias ácidas pueden producirse broncoespasmo, acumulación de moco pegajoso, deglución involuntaria, reflejo del cierre de la glotis y reflejo de la tos, a través de reflejos nerviosos.

Una vez que se produce la ERLF, los pacientes suelen toser y aclararse la faringe para aliviar el malestar. Estas acciones agravan aún más el edema y el daño de la mucosa de la faringe, lo que resulta en trastornos sensoriales de la faringe para luego entrar en un círculo vicioso de tos crónica persistente y carraspera.

La enfermedad por reflujo laringofaríngeo (ERLF) es una reacción inflamatoria que ocurre en la mucosa de los órganos respiratorios como la laringe y la faringe.

El reflujo del contenido gástrico fuera del esófago puede causar enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores. Los estudios actuales han demostrado que se asocian con diversas enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores como faringitis y laringitis crónicas, granuloma laríngeo de contacto, espasmo laríngeo paroxístico, edema espacial, leucoplasia de las cuerdas vocales, cáncer de glotis, tos crónica, asma, estenosis subglótica pediátrica, otitis media secretada, sinusitis y síndrome de hipopnea y apnea del sueño.

> Enfermedad laringofaríngea y sinusitis

Existe una relación entre la ERLF y la sinusitis crónica recurrente (SCR). Aunque ambas tienen diferente evolución pueden coexistir en el mismo paciente. En estudios de casos y controles se halló que los pacientes con ERLF tenían riesgo de desarrollar sinusitis 1 año después del diagnóstico. DelGaudio et al hallaron que los pacientes con SCR refractaria tenían mayor incidencia de ERLF que los pacientes de control.

La patogénesis de la SCR aún no está clara, pero la mayoría de los estudios sugieren que está relacionada con la lesión de la mucosa causada por la estimulación directa de la pepsina y la hiperreactividad autonómica provocada por el reflujo. Todos estos factores causan edema y retención de secreciones en la mucosa de la cavidad nasal y los senos nasales e infección secundaria posterior. La ERLF puede causar estornudos, secreción y congestión nasal, y una serie de síntomas de rinitis alérgicas similares a los de la rinitis por reflujo faríngeo.

> Enfermedad laringofaríngea y pólipos de cuerdas vocales

Estudios recientes han demostrado que el reflujo laríngeo se asocia a pólipos en las cuerdas vocales, pero no está claro si es un factor de riesgo independiente. Kantas et al hallaron que el reflujo antifaríngeo desempeñó un papel importante en la prevención de la incidencia de pólipos en las cuerdas vocales y la reducción de la tasa de recurrencia de los mismos. Estos autores y propusieron que el reflujo faríngeo se relacionó con la alteración de la regeneración de las cuerdas vocales. En la actualidad, las investigaciones sobre el reflujo laríngeo y los pólipos de las cuerdas vocales son limitados y aún no está claro cuál es el mecanismo específico del reflujo laríngeo que causa esos pólipos. El epitelio es la primera barrera de las cuerdas vocales para resistir a los irritantes extraños; los estudios han demostrado que la patogénesis principal es la lesión del epitelio laríngeo causada por el reflujo laríngeo.

En primer lugar, el ácido gástrico, la pepsina, la tripsina, las sales biliares y las proteínas gastroduodenales estimulan directamente la mucosa de la faringe, pero la laringe carece del mecanismo de defensa contra el reflujo gastroduodenal. En segundo lugar, el reflujo estimula los quimiorreceptores de la mucosa distal del esófago para provocar la estimulación del nervio vago. El reflejo conduce a la lesión laríngea indirecta como tos y carraspeo pero el mecanismo aún es controvertido.

Algunos estudios han hallado pepsina en los pólipos de las cuerdas vocales y se ha especulado que el mecanismo del reflujo laríngeo participa en la patogénesis de los pólipos de las cuerdas vocales, y que es posible que la pepsina promueva la agregación de las células inmunes causando el aumento de las citocinas locales. Los ácidos biliares alteran la función de la barrera epitelial del esófago al regular la expresión de claudina 1 (CLDN1) y CLDN4, aumentando la brecha entre las células epiteliales. Sin embargo, la expresión de CLDN1 y CLDN4 en el tejido de los pólipos de las cuerdas vocales aumenta y el reflujo de los ácidos biliares puede destruir la barrera epitelial de las cuerdas vocales induciendo la formación de pólipos.

En el 40%-80% de los pacientes con asma, la laringoscopía también halló ERLF.

Existe una creencia cada vez mayor de que la sinusitis y el asma pueden coexistir, pero a menudo se pasan por alto los síntomas de asma causados por la ERLF. Por lo tanto, con excepción del asma y/o la rinitis alérgica, se recomienda la detección con sonda de pH para el diagnóstico de la ERLF. Por otra parte, se ha hecho posible el uso de agonistas ß.

El reflujo laríngeo puede inducirse reduciendo la fuerza contráctil del EEI. Los estudios al respecto han sido inconsistentes. Algunos estudios sugieren que el asma grave puede agravar la ERLF, pero su incidencia es similar en los niños con asma. Según el nivel actual de la investigación, en el futuro se debe considerar la viabilidad del tratamiento simultáneo debido al hecho de que la ERLF y el asma suelen ocurrir juntas.

Diferentes sustancias del reflujo tienen diferentes mecanismos patológicos. La comparación de las regurgitaciones no ácidas y mixtas de la ERLF mostró que los pacientes con regurgitación mixta tuvieron tos más grave que los que tenían regurgitación no ácida.

> Ácido clorhídrico

El ácido clorhídrico es el determinante principal de los síntomas de reflujo.

El ácido del jugo gástrico regurgita y contacta con el tejido laríngeo causando la lesión e inflamación epitelial de la mucosa laríngea. En general, la mucosa de la faringe es más sensible a la estimulación ácida que el esófago. Pequeñas cantidades de ácido también pueden causar daños de la mucosa de la faringe. La anhidrasa carbónica III produce bicarbonato, regula el pH y neutraliza el ácido del estómago. Un estudio halló que algunos pacientes con ERLF carecían de anhidrasa carbónica III en el tejido faríngeo, el ácido gástrico no podía ser neutralizado y el valor del pH estaba desequilibrado. La E-cadherina es una glucoproteína transmembrana que afecta la adhesión intercelular del tejido epitelial y forma una barrera antipermeable para evitar la penetración de solutos. El ácido clorhídrico puede regular negativamente la expresión de E-cadherina, mejora la permeabilidad intercelular y debilitar la función de la barrera de la mucosa de la faringe.

> Pepsina

La secreción anormal y activación de la pepsina pueden desempeñar un papel importante en la patogénesis de la ERLF. La pepsina, que se obtiene por la conversión del pepsinógeno, es el principal factor que provoca el daño celular y la hidrólisis de las proteínas. Normalmente, no se detecta en la mucosa de la laringe en las personas normales. Cuando el contenido gástrico regurgita hacia la faringe, la pepsina ingresa a ella y, en diferentes entornos de pH, las vías de señalización que alteran la integridad de la barrera epitelial incluyen E-cadherina, anhidrasa carbónica III, factor nuclear-κB (NF-κB) e interleucina (IL)-8. Esto provoca daño de la mucosa de la faringe e induce inflamación. Roh et al hallaron que en condiciones ácidas (pH 1-2), la pepsina y los ácidos biliares provocaron daños más graves en el tejido subglótico. Además de dañar la mucosa laríngea, la pepsina también puede causar inflamación crónica de los tejidos circundantes, como así pólipos de las cuerdas vocales, hipertrofia amigdalina, otitis media y tumores laríngeos.

> Ácido biliar

El reflujo de ácidos biliares es la causa principal de la lesión laríngea.

Los ácidos biliares normalmente son secretados por el hígado para intervenir en la digestión y absorción de grasa, regulan la inflamación y afectan la flora intestinal. Los ácidos biliares adquirirán protones por la acción del ácido clorhídrico, potenciando sus efectos citotóxicos y pueden penetrar y disolver las membranas celulares. El mecanismo principal del tipo de lesión de la mucosa de la faringe inducida por ácidos biliares es el siguiente: el ácido biliar induce el aumento del factor de crecimiento transformador β1, la metaloproteinasa matricial-9 y la fibronectina. Esto reduce la expresión de E-cadherina, lo que provoca la formación de cicatrices laringotraqueales y estenosis traqueal.

Loa ácidos biliares pueden causar activación del NF-κB, daño al ADN/ARN e inducción de la expresión anormal de factores tumorales.

> Tripsina

La mucosa laríngea resulta dañada por el reflujo de tripsina. La tripsina es secretada por las células pancreáticas, principalmente en forma de proenzima. El zimógeno actúa como el principal activador del receptor activador de proteasa-2 (PAR-2). Este receptor afecta la funcionalidad del EEI. La disfunción del EEI se considera el principal factor inductor de la ERLF. La tripsina activa PAR-2, induce la secreción de IL-8 y del receptor vanilloide potencial transitorio y causa disfunción de la barrera epitelial en la faringe. En conjunto, la patogénesis de ERLF provienen de una variedad de factores, incluidos ácidos biliares, pepsina, ácidos y tripsina. En la actualidad, aún no está claro cuál es el mecanismo de interacción de varias sustancias de reflujo.

> Características clínicas

La enfermedad por reflujo laringofaríngeo (ERLF) carece de síntomas y signos específicos que pueden manifestarse como dolor de la faringe, globo faríngeo, carraspeo crónico y disfonía.

Las etapas iniciales del reflujo laringofaríngeo se caracterizan por ronquera, globo faríngeo, exceso de moco en la faringe, tos crónica y carraspeo persistente. Si la ERLF no se trata a tiempo se complicará con un granuloma laríngeo y pólipos de las cuerdas vocales. Puede desarrollarse a partir de la ERGE junto con sus síntomas típicos. El reflujo gastroesofágico también puede estar ausente y presentarse únicamente con molestias en la faringe. A diferencia de las características de los pacientes con reflujo esofágico, la ERLF ocurre principalmente cuando los pacientes permanecen erguidos o durante el día, mientras que la peristalsis esofágica y depuración del ácido gástrico estuvo dentro del rango normal. Sin embargo, la regurgitación en pacientes con ERGE suele ocurrir en decúbito supino. Por la noche, suele ir acompañado del trastorno de peristaltismo esofágico y la exposición prolongada al ácido gástrico. Las dos tienen características clínicas diferentes.

La enfermedad por reflujo laringofaríngeo (ERLF) es una enfermedad común con una gran cantidad de síntomas clínicos que a veces se tratan empíricamente y sin un diagnóstico correcto. Entre los especialistas de diferentes áreas existe desacuerdo en la definición del diagnóstico de ERLF. La especificidad de los métodos de diagnóstico reportados en la literatura no es ideal, lo que plantea grandes desafíos.

Actualmente, los métodos de diagnóstico comúnmente utilizados incluyen: historia clínica, examen físico, fibrolaringoscopía, monitoreo de pH de 24 horas, impedancia intraluminal multicanal (MII, por sus siglas en inglés) de 24 horas, manometría esofágica, detección del marcador biomolecular, cribado de nucleidos con detección de pepsina, esofagografía, escala de puntos de reflujo y tratamiento experimental. La impedancia intraluminal multicanal (MII) de 24 horas puede identificar gas, líquido o una mezcla de ambos y detectar reflujo ácido y no ácido, por lo que se recomienda como método preferido para el diagnóstico de ERLF. Sin embargo, este estudio es costoso, lo que limita un uso más difundido en la práctica clínica.

La pepsina, los ácidos biliares y las metaloproteínas matirciales son fáciles de detectar. Sin embargo, en diferentes centros de investigación, sus estándares de detección, sensibilidad y especificidad son diferentes. Por tanto, todavía no se considera adecuada para el diagnóstico clínico de la ERLF. El umbral positivo de pepsina y el momento de la recolección de la muestra de saliva no están todavía establecidos. Na et al sugirieron que el mejor momento para la recolección de la saliva es cuando los pacientes con ERLF acaban de despertar.

De Corso et al consideraron que el ácido biliar era el más adecuado para el diagnóstico de ERLF y su sensibilidad y valor predictivo positivo superaron el 80%. El ácido biliar salival es uno de los indicados para evaluar el grado de ERLF. Hoppo et al creyeron que Sep70 era un indicador predictivo y que su ausencia significaba que las células hipofaríngeas estaban dañadas. Por otra parte, la relación Sep70/pepsina puede ser utilizada para predecir el daño de la ERLF con una sensibilidad >90%. La desventaja es que la especificidad es baja. Por otra parte, la sensibilidad y especificidad de MMP-7 (metaloproteinasa de la matriz-7) como marcador fue 71,43% y 79,75%, respectivamente. Cuando MMP-7 se combina con la pepsina, su sensibilidad y especificidad superan el 80%.

> Monitoreo del pH las 24 horas

El estándar de oro para el diagnóstico de la ERLF es el monitoreo del pH de la hipofaringe y el esófago durante 24 horas.

Se coloca un catéter con una sonda de monitoreo de pH en el extremo inferior del esófago a través de la nariz y la orofaringe. El catéter se fija para controlar el reflujo y se retira al día siguiente. Es una forma de diagnóstico actualmente aceptada y se ha convertido en un método aceptable para la mayoría de los investigadores. La mayor ventaja de este método es que se puede registrar el reflujo intermitente mediante la medición diaria. El cambio de pH en el esófago se puede registrar objetivamente en estado fisiológico para determinar si hay reflujo, y distinguir el reflujo fisiológico del patológico.

El catéter de MMI con pH dual se ubica en la hipofaringe y el esófago (HEMII-pH) para controlar el reflujo hipofaríngeo en pacientes con ERLF. El monitoreo HEMII-pH puede diferenciar la ERLF y la ERGE. No existe una definición universal del pH para el reflujo ácido faríngeo. Algunos analistas sostienen que el pH 5 puede ser un valor diagnóstico definitivo adecuado. El pH 5 indica daño epitelial laríngeo y el pH < 4 señala el daño de las células del epitelio esofágico. Un pH <4 se considera altamente sensible y específico.

Actualmente, el método de examen más utilizado es la fibrolaringoscopía. Este estudio también puede descartar otras lesiones nasales y de la faringe como el cáncer de laringe, la rinitis alérgica o la sinusitis. La fibrolaringoscopía tiene valor diagnóstico para la ERLF.

Los hallazgos endoscópicos incluyen edema subglótico, edema laríngeo difuso, desaparición del ventrículo laríngeo, granuloma, úlcera de contacto y lesión de las cuerdas vocales. Para detectar la ERLF, Belafsky et al propusieron un puntaje de descubrimiento del reflujo (RFS, por sus siglas en inglés) y el Índice de Síntomas de Refujo (RFS, por sus siglas en inglés). La escala RSI incluye 9 síntomas. Se califican en una escala de 0 a 5 dependiendo de la gravedad. La escala RFS es un puntaje otorgado por los médicos según las características de las imágenes laringoscópicas electrónicas. En los pacientes con ERLF debido a la estimulación repetida del reflujo a largo plazo, el tejido de la mucosa de la faringe se daña y la laringoscopia muestra diversas características como eritema mucoso, edema e hiperplasia conectiva posterior. Está demostrado que la escala RSI/RFS tiene una elevada confiabilidad y un buen valor clínico práctico. El diagnóstico de ERLF puede hacerse si el RSI es >13 y/o el RFS es >7 puntos.

> Intervención de rutina: modificaciones del estilo de vida y la dieta

El estilo de vida y los hábitos dietéticos pueden modificarse para obtener un máximo de mejoría de los síntomas de ERLF. Los pacientes que siguieron las recomendaciones de dieta y estilo de vida tuvieron mejoras significativas del RSI en comparación con los pacientes que no lo hicieron. En un estudio retrospectivo, los investigadores hallaron que los pacientes con ERLF que tomaban medicamentos antirreflujo y modificaron su comportamiento mejoraron significativamente sus puntajes RSI (media 32 días del primer seguimiento) mientras que el puntaje RSI de los pacientes en el grupo de control que tomaron solo medicamentos antirreflujo (media 62 días del primer seguimiento) no mejoraron significativamente.

Los hábitos de vida recomendados son: usar ropa holgada a diario; tratar de estar erguido durante 30 minutos después de comer; no comer ni beber 2-3 horas antes de acostarse; masticar chicle para aumentar la secreción de saliva; controlar la presión arterial; dejar de fumar; comer despacio; evitar hablar mientras se come; evitar fármacos como aspirina, progesterona, corticosteroides y antiinflamatorios no esteroides, así como frituras y productos con grasas animales como pollo/pescado y carne.

> Tratamiento farmacológico

No existe un tratamiento confiable para la ERLF porque su patogénesis no está clara.

Para estudiar su etiología es necesario considerar la influencia de factores propios y ambientales. Actualmente, los principales medicamentos utilizados para el tratamiento de la ERLF son los IBP supresores de ácido, los que son adecuados para los pacientes con ERLF y síntomas de ERGE.

El tratamiento clínico más común es la combinación de IBP con fármacos gastroenterocinéticos y se recomienda durante al menos 8 semanas. Los IBP pueden inhibir la secreción de ácido gástrico, regular negativamente la actividad de la pepsina, el daño de la mucosa de la faringe y, finalmente, lograr el tratamiento de las lesiones y aliviar los síntomas. Algunos especialistas creen que un IPP, 2 veces/día, es la mejor elección para tratar esta enfermedad. Por lo tanto, el estudio de la patogénesis de la ERLF se ha convertido en el foco de investigación a nivel nacional e internacional.

Un estudio multicéntrico reciente halló que los pacientes con diferentes fenotiposꟷsin ERLF o ERGE, ERLF/ERGE con hernia hiatal, tos refleja, ERLF con ERGE leve, etcꟷfueron los que mejor respondieron a los IBP, seguidos por la ERLF y la ERLF con reflujo leve y tos por reflujo. Por lo tanto, se especula que la clasificación basada en el fenotipo puede ser más propicia para elegir la mejor opción terapéutica para cada paciente.

El reflujo esofagofaríngeo puede no ser completamente ácido. Investigaciones anteriores han sugerido que los reductores de ácido pueden no ser efectivos para los pacientes con eventos de reflujo no ácido. Una respuesta mixta a los IBP depende de la patología subyacente que los complica. A pesar del fracaso del tratamiento empírico con IBP, todavía se considera necesaria la MII-pH-24hs. Si se produce reflujo ácido significativo, se debe optimizar el régimen de IBP el régimen de IBP, por ejemplo, aumentando la dosis, ampliando la duración del tratamiento y ajustando el tiempo de administración. Los pacientes con reflujo ácido que no responden a los IBP pueden intentar cambiar a bloqueantes ácido competitivos con potasio.

Los antagonistas del receptor H2 se utilizan comúnmente en el tratamiento de la ERLF. Debido a su acción de corta duración, la eficacia de la inhibición del ácido es menor y su condición es algo inferior a la de los IBP. El estudio halló que el 51% y el 54% de los pacientes con tratamiento antirreflujo que tomaron 20 mg de omeprazol y 20 mg de famotidina por la noche experimentaron alivio de los síntomas, respectivamente. El 83% de los pacientes mejoró después de tomar 20 mg de omeprazol por la noche.

El alginato es un fármaco oral que previene el reflujo del ácido gástrico o de sustancias no ácidas formando una sustancia viscosa que hace una barrera mecánica en la superficie del contenido del estómago, reduciendo el contacto del contenido del estómago con el esófago o la faringe. Funciona independientemente de si el reflujo es ácido o no ácido. Por otra parte, el alginato inhibe la pepsina y las sales biliares. El alginato también mejora los síntomas en pacientes con ERLF. En un ensayo controlado aleatorizado, los pacientes tratados con alginato mostraron una mejoría significativa de los síntomas a los 2, 4 y 6 meses después del tratamiento.

El baclofeno puede inhibir la relajación del EEI y prevenir el reflujo ácido y no ácido. En un estudio se halló que el baclofeno redujo significativamente la duración del reflujo, la incidencia de ERGE y la incidencia de la relajación del EEI en comparación con el placebo.

Considerando los diferentes mecanismos de acción de las sustancias del reflujo en la ERLF se puede utilizar una variedad de antagonistas de receptores e inhibidores enzimáticos nuevos, como los inhibidores de tripsina y los antagonistas de PAR-2, los inhibidores de pepsina o los antagonistas de receptores, NF-κB, TRPV1 y los inhibidores de las metaloproteínas matriciales. Hossain sostiene que PAR-2 puede desempeñar un papel importante en los síntomas de acidez estomacal no resueltos poo el tratamiento con IBP. Los antagonistas de TRPV1 y PAR-2 tienen el potencial de mejorar la acidez y el dolor inducidos por la ERLF. Yoshida et al comprobaron que los inhibidores de MEK y p38 reducen la secreción de IL-6 o IL-8 a través de la señalización de las vías de las proteína cinasas activadas por mitógenos, (MAPK) reduciendo así la inflamación esofágica, logrando el tratamiento de la EERLF.

> Intervención quirúrgica

Los expertos sugieren que la cirugía estaría indicada para los pacientes con síntomas extraesofágicos refractarios tratados farmacológicamente según las últimas recomendaciones de la American Gastroenterologícal Association. En un ensayo controlado retrospectivo, Swoger et al evaluaron la diferencia entre el tratamiento quirúrgico y los IBP y hallaron diferencias significativas en la dilatación del fundus. La dilatación del fundus se asocia con mejores puntajes del RSI y se espera que sea un tratamiento eficaz para los pacientes con ERLF. Sin embargo, los autores se preguntan cómo juzgar el efecto de la cirugía y seleccionar con precisión a los pacientes adecuados para el tratamiento quirúrgico, lo que consideran un problema difícil que merece más estudio.

“Sería irresponsable que recomendemos que todos los pacientes con ERLF se sometan a una cirugía abdominal mayor” agregan.

A menudo, estudios anteriores evaluaron el efecto del tratamiento según el juicio de los pacientes, lo que tiene gran subjetividad y diferencias individuales. Por lo tanto, al seleccionar y evaluar el efecto del tratamiento, se debe dar prioridad a los resultados informados por el paciente en un enfoque personalizado mientras que el reflujo y los síntomas deben ser evaluados con detalle en combinación con el monitoreo del pH y el puntaje de RSI. Aunque la funduplicatura es más efectiva que los IBP, su riesgo es mayor. La queja más común es la disfagia. En un estudio, todos los pacientes experimentaron disfagia después de la cirugía. Estos pacientes pueden tener disfagia en la fase inicial del período postoperatorio, pero se resuelve espontáneamente después de 2 semanas. Trece pacientes (4,53%) informaron disfagia prolongada después de la cirugía.

La segunda queja más común fue la distensión abdominal/gases postoperatoria. Un estudio informó que se produjo distensión abdominal en los 12 pacientes durante las primeras 2 semanas. Sahin et al hallaron que las complicaciones postoperatorias incluyeron principalmente enfisema (10,8%), hemorragia intraoperatoria (4,4%), edema pleural (2,9%), etc. El 2,4% de los pacientes necesitaron una segunda operación por complicaciones postoperatorias y el 0,4%, una segunda operación por fracaso quirúrgico.

Para los granulomas grandes en la cavidad laríngea que pueden afectar la respiración normal se requiere tratamiento quirúrgico. Después de la cirugía se puede realizar la terapia antiácida. Varios datos recientes han confirmado que las enfermedades esofágicas, como la hernia de hiato, pueden provocar un aumento en la incidencia de ERLF y síntomas extraesofágicos refractarios. Los síntomas principales de las enfermedades esofágicas primarias mejoran significativamente después de la cirugía laparoscópica estándar. La fundoplicatura se logra reconstruyendo la zona de unión gastroesofágica y restableciendo la función de barrera. Actualmente, el plegamiento del fundus tiene un valor relativamente obvio. En general, las intervenciones endoscópicas y quirúrgicas son consideradas la última línea de atención para los pacientes con ERLF; solo algunos pacientes deben ser considerados para la cirugía o las intervenciones endoscópicas.

> Tratamiento no quirúrgico

El dispositivo de presión externa del EES es un tratamiento nuevo para la ERLF. Se ha informado que los pacientes con síntomas típicos de reflujo y supraesofágicos tienen respuestas esofágicas y del EES alteradas que imitan el reflujo y, por lo tanto, tienen mayor riesgo de sufrir reflujo esofagofaríngeo. Después de usar el dispositivo de compresión externa del EES durante la noche durante 2 a 4 semanas, los puntajes del RSI mejoraron significativamente.

> Terapia del lenguaje

Además de la medicación, la logopedia ha demostrado ser eficaz y está recomendada por las guías CHEST. El tratamiento se logra mediante el entrenamiento del habla y la respiración. En un estudio se halló que, en comparación con un grupo control, los pacientes que recibieron 6 meses de terapia con IBP y 3-5 sesiones de terapia respiratoria seguida del tratamiento con logopedia y orientación sobre un estilo de vida saludable como relajación, ejercicio, dieta y manejo del estrés, los pacientes mostraron una mejoría significativa de la respiración y la tos. Los resultados sugieren que la terapia del habla puede mejorar potencialmente los síntomas de alergia laríngea en pacientes con tos crónica. Se halló que el 100% de ellos experimentó una mejoría de la tos.

> Terapia conductual

En la terapia cognitivo-conductual, los psiquiatras utilizan diversas terapias conductuales que incluyen manejo del estrés, reconstrucción cognitiva, estrategias de afrontamiento, resolución de problemas y manejo de la ansiedad, con el fin de mejorar los síntomas de la faringe, Esta opción terapéutica ha demostrado ser segura y eficaz.

Se ha informado que la hipnoterapia fue utilizada para tratar a pacientes con síntomas laríngeos alérgicos y sensación de cuerpo extraño en la garganta, quienes experimentaron una reducción significativa de la gravedad y el malestar de la garganta después de la terapia de respiración relajante, que implica ajustar la respiración y relajar los músculos y, la terapia de relajación asistida por hipnosis orientada al esófago.

En otro estudio, 9 pacientes con acidez estomacal funcional que tratados con hipnoterapia dirigida al esófago, 7 veces/semana, experimentaron una mejoría significativa en los síntomas de acidez estomacal, ansiedad visceral y calidad de vida. Un estudio reciente aplicó hipnoterapia, como una forma de terapia cognitivo conductual, a pacientes con enfermedad intestinal, basado en la evidencia obtenida sobre los resultados de la hipnoterapia en pacientes con disfagia, sensación corporal extraña, indigestión y acidez estomacal funcional.

Se considera que la ERLF es una parte sustancial de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE. En 1991, Koufman informó por primera vez un importante estudio epidemiológico sobre la ERLF en el cual la ERLF se diferenció inicialmente de la ERGE basándose en el monitoreo del pH con sonda dual en el esófago y la faringe.

Muchos estudios posteriores han demostrado que la prevalencia de la ERLF suele ser mayor en los pacientes con ERGE. Los síntomas clínicos de la ERGE incluyen regurgitación y acidez gástrica, resultante de la alteración de la mucosa esofágica causada por el reflujo del contenido gástrico. Sin embargo, algunos pacientes con ERGE no tienen síntomas de ERLF. Según los resultados del monitoreo del pH, la incidencia de ERGE en la ERLF fue del 52,7% mientras que la incidencia de la ERLF en la ERGE fue del 46,3%.

Los otorrinolaringólogos sostienen que la ERLF es un trastorno independiente de las vías respiratorias superiores, común en su práctica.

El reflujo gastroesofágico y laringofaríngeo tiene mecanismos patológicos similares pero, en la práctica común, sus manifestaciones clínicas y el monitoreo del pH las 24 h son diferentes. Los pacientes con ERGE tienen menor proporción de ERLF no ácida y mixta en comparación con los pacientes con ERLF/ERGE. El uso reciente del monitoreo HEMII-pH demostró que la fisiología de la ERLF y la ERGE puede ser diferente. La ERLF está inducida por el reflujo hipofaríngeo no ácido o débilmente gaseoso durante el día y la posición erguida. Una serie de síntomas extraesofágicos pueden estar causados por el contenido no ácido como bilis, pepsina y tripsina. Sin embargo, la presencia de ERGE está fuertemente asociada con el reflujo ácido en el esófago. No obstante, debido al reflujo del contenido gástrico, el plan terapéutico con supresión ácida con IBP es similar.

Helicobacter pylori (H. pylori) se encuentra en muchos sitios, incluida la mucosa laríngea y la región interaritenoidea. Cuando se comprueba la infección por H. pylori se la considera causante de la ERLF.

En la práctica clínica, para el estudio de la ERLF causada por diferentes sustancias regurgitadas generalmente se utilizan las pruebas MII-pH de 24 hs, de pepsina salival y de ácidos biliares. Por un lado, estas pruebas pueden determinar la causa de la enfermedad y por otro, registrar el efecto terapéutico del fármaco y proporcionar el mejor plan terapéutico. Para los pacientes con ERLF refractaria se requiere una evaluación multidisciplinaria además de la otorrinolaringológica y la gastroenterológica.

En algunos pacientes, la eficacia de los IBP no es satisfactoria, lo que indica la necesidad de estudiar más la patogénesis de la lesión de la mucosa de la faringe relacionada con el contenido no ácido. Por otra parte, la confiabilidad de los biomarcadores como la pepsina y los ácidos biliares para el diagnóstico y el pronóstico de la ERLF requieren mayor investigación. Al mismo tiempo, se necesitan más estudios clínicos prospectivos para evaluar la selección de métodos diagnósticos e indicaciones quirúrgicas laparoscópicas, para proporcionar estrategias de tratamiento más efectivas.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti