El manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica (TAT) abarca a pacientes que están recibiendo un antagonista de la vitamina K (AVK), un anticoagulante oral directo (ACOD), o un fármaco antiplaquetario (FAP) y que requieren una cirugía o procedimiento invasivo. El alcance de este problema es considerable porque estos fármacos se utilizan ampliamente en diversas indicaciones clínicas. Además, este problema está en aumento debido al envejecimiento de la población en la que la terapia antitrombótica está ampliamente utilizada, y en la que se considera más frecuentemente la necesidad de una cirugía/procedimiento.

Las guías actuales del Colegio Americano de Médicos del Tórax (CHEST) sobre manejo perioperatorio de antitrombóticos abarcan 43 preguntas Pacientes-Intervenciones-Comparadores de Resultados (siglas en inglés, PICO), principalmente dirigidas a los profesionales involucrados en la atención perioperatoria del paciente. Su objetivo es brindar recomendaciones basadas en evidencia para el manejo perioperatorio de pacientes con TAT.

Las preguntas PICO están separadas en cuatro grandes categorías para reflejar los grupos de pacientes evaluados en la práctica: pacientes que reciben AVK, centrados en warfarina; uso perioperatorio de puente de heparina en pacientes que reciben AVK; pacientes que reciben ACOD; y pacientes que reciben un FAP. Además, las preguntas PICO están organizadas para reflejar aspectos prácticos del manejo perioperatorio de la TAT, que incluyen: interrupción y reanudación de AVK pre y post cirugía/procedimiento electivo y necesidad de puente de heparina perioperatorio; manejo pre y postoperatorio del puente de heparina durante la interrupción del AVK; interrupción y reanudación de  ACOD pre y post cirugía/procedimiento electivo; manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria (TAP) en torno a cirugía no cardíaca, injerto de bypass de arteria coronaria (IBAC) y en pacientes con stents; manejo de AVK, ACOD y FAP ante procedimientos menores (dentales, dermatológicos, oftalmológicos, endoscopia GI, implantación de dispositivos cardíacos, como marcapasos y desfibriladores cardíacos internos [DCI]).

> Grupos de pacientes.  Para pacientes que reciben ACOD, las recomendaciones se referirán a aquellos que tienen una (o más) de las siguientes condiciones: fibrilación auricular crónica; válvula cardíaca protésica mecánica; o TEV. Para pacientes que están recibiendo TAP, las recomendaciones se refieren principalmente a quienes tienen enfermedad coronaria y requieren cirugía no cardíaca, IBAC o intervención percutánea y, en menor medida, a quienes reciben TAP para prevención secundaria de enfermedad cardiovascular y que requieren cirugía no cardíaca.

> AVK. Las preguntas PICO y las recomendaciones se refieren a la warfarina.

> ACOD. Incluyen los inhibidores del factor Xa apixaban, edoxaban y rivaroxaban, y el inhibidor del factor IIa (trombina) dabigatrán.

> Puente de heparina. Se define como la administración de un ACO de acción corta, típicamente heparina de bajo peso molecular (HBPM) o, con menos frecuencia, heparina no fraccionada (HNF), por un período perioperatorio de 8 a 10 días durante la interrupción de un AVK cuando la razón internacional normalizada (RIN) está por debajo del rango terapéutico. Se basa en una dosis terapéutica (o completa) de HBPM (enoxaparina 1 mg/kg dos veces/día o 1,5 mg/kg/día, o dalteparina 100 UI/kg dos veces/día o 200 UI/kg/día) o dosis completa de HNF (para lograr un tiempo de tromboplastina parcial activada [aPTT] objetivo de 1,5 a 2 veces el aPTT control o un nivel objetivo de antifactor Xa de 0,35-0,70 UI/ml). El uso del puente de heparina es para prevenir el accidente cerebrovascular (ACV) y el tromboembolismo arterial (TEA).

> Otras definiciones. Se define “período perioperatorio” al período previo y posterior a una cirugía/procedimiento que, en su totalidad, abarca desde 1 semana antes hasta 4 semanas después de la intervención. Este período es cuando más resultados adversos trombóticos y hemorrágicos pueden atribuirse al manejo antitrombótico perioperatorio. El término “cirugía” se referirá a una intervención que requiere anestesia, y “procedimiento” a una intervención diagnóstica, terapéutica o relacionada con un dispositivo, en general ambulatoria.

> Comentarios de calificación. Estas guías se refieren a pacientes que están recibiendo tratamiento anticoagulante o antiplaquetario y requieren una cirugía/procedimiento electivo, no urgente. Además, se aplican a pacientes que reciben TAT a largo plazo, generalmente ≥ 3 meses, centrada en AVK (warfarina), ACOD (apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán), y FAP (aspirina [AAS], clopidogrel, prasugrel, ticagrelor).

El enfoque de manejo descripto tiene como objetivo ofrecer una atención centrada en el paciente con la intención de minimizar el tromboembolismo y la hemorragia perioperatoria. Los esquemas de clasificación del riesgo apuntan a proporcionar un manejo perioperatorio individualizado, para ayudar a determinar si es necesario interrumpir la anticoagulación perioperatoria y, de ser así, en pacientes tratados con AVK, si se necesita puente de heparina.

La evaluación del riesgo perioperatorio de tromboembolismo implica estimar el riesgo de TEA, que abarca el ACV y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación o válvula cardíaca mecánica, y el riesgo de TEV recurrente en pacientes con antecedentes de TEV con interrupción perioperatoria de ACO.

La evaluación del riesgo de sangrado perioperatorio relacionado con la cirugía/procedimiento separa a los pacientes en categorías de riesgo de hemorragia "alto" (≥ 2%), "bajo a moderado" (0%-2%) o "mínimo" (~ 0%) en base al riesgo esperado de sangrado mayor dentro de los 30 días del post operatorio.

Los procedimientos con riesgo mínimo de hemorragia son aquellos en los que se pueden continuar los ACO perioperatoriamente sin o con mínima interrupción (1 o 2 días).

Las cirugías/procedimientos con riesgo de hemorragia bajo a moderado abarcan intervenciones en las que son aceptables períodos más cortos de interrupción preoperatoria del ACO y de reanudación postoperatoria del mismo debido a un menor riesgo general de hemorragia.

Las cirugías/procedimientos de alto riesgo de hemorragia son aquellos que requieren una interrupción preoperatoria suficiente del ACO, por lo que hay un efecto anticoagulante residual mínimo o nulo al momento de la cirugía, y retraso en la reanudación posoperatoria del ACO, para lograr una buena hemostasia del sitio quirúrgico.

El puente se realiza más a menudo con una HBPM, normalmente con dosis terapéuticas de enoxaparina o deltaparina para prevenir el TEA; el uso de HNF es otra opción. Los puentes de heparina se administran para minimizar el riesgo de hemorragia que requeriría alguna intervención.

Es importante evitar un sangrado mayor porque si ocurre, generalmente requiere un tiempo más largo de interrupción del anticoagulante que, a su vez, expone a los pacientes a un mayor riesgo de tromboembolismo. Específicamente, la administración posoperatoria del puente de heparina debe iniciarse cuando hay una adecuada hemostasia post-quirúrgica y el paciente tiene riesgo bajo de sangrado.

La administración preoperatoria del puente no impide la administración de HBPM postoperatoria a dosis bajas, por ejemplo, en pacientes con alto riesgo de sangrado en quienes se podría evitar el puente de HBPM en el posoperatorio.

En pacientes que requieren la interrupción perioperatoria de un AVK o un ACOD y se consideran de alto riesgo para TEV posoperatorio, la necesidad de administrar dosis bajas de HBPM como profilaxis puede obviarse una vez que se reanuda el AVK o ACOD. Sin embargo, puede haber circunstancias en las que se pueden utilizar dosis bajas de HBPM en estos pacientes; por ejemplo, en cirugía de cáncer abdominopélvico o de reemplazo de cadera o rodilla.

Las dosis bajas de HBPM se inician entre 12 y 24 horas después de la cirugía y se continúan por 2 a 3 días mientras que el AVK hace efecto o se reanuda la terapia con ACOD. En pacientes que retoman la TAP después de una cirugía, la adición de dosis bajas de HBPM puede estar justificada en situaciones de alto riesgo de TEV.

El momento de interrupción del AVK antes de un procedimiento, para alcanzar un RIN normal o casi normal, se basa en la vida media de eliminación del AVK en pacientes sin comorbilidades importantes, polimorfismos genéticos o interacciones farmacológicas que podrían afectar el metabolismo de los AVK: 36 a 42 horas para warfarina, 8 a 11 horas para acenocumarol y 96 a 104 horas para fenprocumón.

Para quienes la intención es normalizar el RIN después de la interrupción de la warfarina, es necesaria la suspensión del AVK 5 días antes de la cirugía/procedimiento para eliminar el efecto anticoagulante; es posible que se necesiten más días en ciertos pacientes.

La reanudación posoperatoria de un AVK implica que la consecución del efecto anticoagulante se retrasa después de que se administran las dos o tres dosis iniciales y que se producirá un efecto anticoagulante completo (RIN > 2,0) 4 a 8 días después de la reanudación del AVK.

En pacientes que requieren interrupción perioperatoria de AVK, la función de los puentes de heparina es acortar los tiempos pre y posoperatorios cuando los pacientes no están anticoagulados terapéuticamente, para mitigar el riesgo de TEA y TEV.

• PICO 1: En pacientes que requieren interrupción del AVK, ¿Debería interrumpirse el AVK ≥ 5 días vs. < 5 días antes de una cirugía/procedimiento electivo?

En pacientes que requieren interrupción de AVK (warfarina) para una cirugía/procedimiento electivo, se sugiere suspenderlo ≥ 5 días antes (Recomendación condicional, baja certeza de evidencia). En pacientes seleccionados, como ancianos con comorbilidades, pacientes con requerimientos de dosis muy bajas de warfarina y aquellos con un rango objetivo de RIN más alto, puede ser necesario un período más prolongado de interrupción. El tiempo de interrupción es más corto para acenocumarol (2-3 días) y más prolongado para fenprocumón (10 a 12 días).

• PICO 2: En pacientes que interrumpieron la warfarina antes de una cirugía/procedimiento electivo, ¿Ésta se debe reanudar 12 a 24 horas después de la cirugía y cuando haya una hemostasia adecuada vs. más allá de la cirugía/procedimiento?

En estos pacientes se sugiere reanudar el AVK dentro de las 24 horas (Recomendación condicional, baja certeza de evidencia). Por lo general, se necesitan de 2 a 3 días para un efecto anticoagulante parcial y de 4 a 8 días para un efecto anticoagulante completo. La reanudación del AVK puede retrasarse ante una hemostasia inadecuada del sitio quirúrgico, necesidad anticipada de intervención adicional o incapacidad del paciente para tomar medicamentos orales.

• PICO 3: En pacientes que interrumpieron la warfarina antes de una cirugía/procedimiento electivo, ¿se debe reanudar la warfarina al doble de la dosis de mantenimiento habitual durante 1 a 2 días en lugar de reanudarla con la dosis de mantenimiento habitual?

En estos pacientes se sugiere reanudar la primera dosis posoperatoria de AVK a la dosis habitual del paciente (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia).

• PICO 4: En pacientes que suspendieron la warfarina antes de una cirugía/procedimiento y tienen un RIN alto (> 1,5) 1 a 2 días antes de la misma, ¿se debe administrar vitamina K?

En estos pacientes se sugiere evitar el uso rutinario de vitamina K preoperatoria (Recomendación condicional, muy baja certeza de evidencia). La incertidumbre sobre el uso preoperatorio rutinario de vitamina K se relaciona con la dosis de vitamina K, la disponibilidad limitada de formulaciones orales de vitamina K y la posible resistencia a la anticoagulación postoperatoria.

• PICO 5: En pacientes con válvula cardíaca protésica mecánica, ¿se debe administrar o no anticoagulación puente durante la interrupción del tratamiento con warfarina?

En pacientes que reciben tratamiento con AVK por una válvula cardíaca mecánica que requieren la interrupción del AVK por una cirugía/procedimiento electivo, se sugiere no usar puente de heparina (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia). En pacientes considerados de alto riesgo para tromboembolismo, como aquellos con válvula cardíaca mecánica de generación anterior, válvula mitral mecánica con uno o más factores de riesgo de ACV, evento tromboembólico reciente (< 3 meses); u otros factores de alto riesgo (ej., ACV perioperatorio previo), se sugiere un puente de heparina pre y posoperatorio.

• PICO 6: En pacientes con fibrilación auricular, ¿se debe administrar anticoagulación puente o no durante la interrupción del tratamiento con AVK por cirugía/procedimiento electivo?

En estos pacientes no se recomienda el puente de heparina (Recomendación fuerte, certeza moderada de la evidencia). Se sugiere un puente de heparina posoperatorio en pacientes seleccionados con alto riesgo de tromboembolismo.

• PICO 7: En pacientes con TEV, ¿se debe administrar o no anticoagulación puente durante la interrupción del tratamiento con AVK?

En pacientes que reciben tratamiento con AVK por TEV como única indicación clínica que requieren interrupción del AVK por cirugía/procedimiento electivo, no se sugiere el puente de heparina (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia). Esto no excluye el uso de heparina a dosis bajas, que generalmente se inicia dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía y se continúa hasta por 5 días mientras se reanuda el tratamiento con AVK, para disminuir el riesgo de TVE posoperatorio.  En ciertos pacientes con alto riesgo de TEV se sugiere un puente de heparina pre y postoperatorio.

• PICO 8: En pacientes tratados con AVK con alto riesgo de tromboembolismo, ¿Se debe administrar o no anticoagulación puente durante la interrupción de la terapia con AVK?

En estos pacientes se sugiere el puente de heparina (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia). El perfil de riesgo individual y el tipo de cirugía pueden influir en las decisiones sobre el puente de heparina.

• PICO 9: En pacientes tratados con AVK con riesgo bajo a moderado para tromboembolismo, ¿Debe administrarse o no anticoagulación puente durante la interrupción del tratamiento con AVK?

En estos casos no se sugiere el puente de heparina, salvo para casos seleccionados (Recomendación condicional, muy baja certeza de evidencia).

• PICO 10: En pacientes que se someten a procedimientos dentales menores y están recibiendo AVK, ¿éstos deben continuarse o suspenderse 5 a 6 días antes del procedimiento?

En estos pacientes se sugiere continuar con los AVK (Recomendación condicional, baja certeza de la evidencia). El riesgo de sangrado puede variar, siendo menor con extracciones de dientes únicos y mayor con extracciones dentales múltiples o en pacientes con mala salud gingival; por lo tanto, pueden interrumpirse los AVK cuando se espera que el sangrado oral sea considerable.

• PICO 11: En pacientes que se someten a procedimientos dentales menores y reciben AVK, ¿se debe continuar con AVK con un agente pro-hemostático vs. un enfoque alternativo (interrumpir AVK con o sin puente de heparina o continuar con AVK sin agente pro-hemostático o co-administrar diferentes pro agentes hemostáticos)?

En estos pacientes se sugiere utilizar un agente pro-hemostático con continuación del AVK sobre otras opciones de tratamiento (Recomendación condicional, baja certeza de la evidencia). Las opciones pro-hemostáticas incluyen la administración de enjuague bucal con ácido tranexámico oral antes y después del procedimiento, y medidas específicas en la intervención (ej., suturas adicionales, gasa empapada en ácido tranexámico).

• PICO 12: En pacientes que van a tener un procedimiento dermatológico menor y están recibiendo un AVK, ¿Debe continuarse con el AVK cerca del momento del procedimiento o suspenderlo 5 a 6 días antes del mismo?

En estos pacientes se sugiere continuar con el AVK (Recomendación condicional, muy baja certeza de evidencia). Puede interrumpirse el AVK cuando se espera que el sangrado en el sitio sea considerable o que haya una cicatrización prolongada de la herida (ej., injerto de piel).

• PICO 13: En pacientes que van a tener un procedimiento oftalmológico menor y están recibiendo un AVK, ¿Debe continuarse con el AVK cerca del momento del procedimiento o suspenderlo 5 a 6 días antes del mismo?

En estos pacientes se sugiere continuar con el AVK (Recomendación condicional, muy baja certeza de evidencia). La interrupción del AVK puede ser preferible en pacientes con mayor riesgo de hemorragia (ej. cirugía de retina compleja o cirugía con anestesia retrobulbar).

• PICO 14: En pacientes que van a someterse a un procedimiento de dispositivo cardíaco y están recibiendo AVK, ¿Debe continuarse con el AVK cerca del momento del procedimiento o suspenderlo 5 a 6 días antes del mismo?

En estos pacientes se recomienda continuar con el AVK (Recomendación fuerte, moderada certeza de la evidencia). La continuación de los AVK en torno a procedimientos de dispositivos cardíacos se basa en la premisa de que el RIN del paciente en ese momento es < 3,0.

• PICO 15: En pacientes que reciben tratamiento con AVK y que requieren su interrupción para una colonoscopia con polipectomía anticipada, ¿Se debe administrar un puente de heparina?

En estos pacientes no se sugiere administrar puentes de heparina durante el período de interrupción del AVK (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia).

• PICO 16: En pacientes que están recibiendo terapia puente con dosis terapéuticas de HNF IV, ¿La HNF debe suspenderse 4 a 6 horas antes de la cirugía vs. más cerca del procedimiento?

En estos pacientes se sugiere suspender la HNF ≥ 4 horas antes de una cirugía/procedimiento electivo (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia).

• PICO 17: En pacientes que están recibiendo tratamiento puente con dosis terapéuticas de HNF IV, ¿La HNF debe reanudarse > 24 horas después o dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía/procedimiento?

En estos pacientes se sugiere reanudar la HNF ≥ 24 horas después de la cirugía/procedimiento (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia). Al reanudar la HNF se sugiere evitar dosis en bolo y comenzar con una infusión de menor intensidad que se asocia con un aPTT objetivo más bajo que el usado para el inicio de la administración de la dosis completa de HNF.

• PICO 18: En pacientes que reciben puente de HBPM, ¿La última dosis preoperatoria de HBPM debe administrarse 24 horas vs.12 horas antes de la cirugía?

En estos pacientes se sugiere administrar la última dosis preoperatoria de HBPM aproximadamente 24 horas (Recomendación condicional, muy baja certeza de evidencia).

• PICO 19: En pacientes que reciben tratamiento puente con HBPM a dosis terapéutica y se someten a una cirugía con alto riesgo de sangrado, ¿Se debe reanudar la HBPM a dosis terapéutica dentro de las 24 horas posteriores vs. > 24 horas después de la cirugía?

En estos pacientes se sugiere administrar la primera dosis puente posoperatoria de HBPM al menos 24 horas después de una cirugía/procedimiento (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia). Se sugiere esperar al menos 24 horas antes de reanudar el puente de HBPM en pacientes con riesgo de hemorragia bajo a moderado y al menos 48 a 72 horas en pacientes con alto riesgo de hemorragia. En estos últimos, si tienen riesgo de TEV, se pueden dar dosis bajas de HBPM los 2 o 3 días iniciales antes de la transición al puente de HBPM.

• PICO 20: En pacientes que reciben puente de HBPM, ¿Debe administrarse la mitad de la dosis diaria total vs. dosis completa de HBPM el día antes de la cirugía/procedimiento?

En estos pacientes se sugiere administrar la mitad de la dosis diaria total de HBPM el día anterior a la cirugía/procedimiento (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia). Esto se aplica más a pacientes que tienen una cirugía con alto riesgo de hemorragia.

• PICO 21: En pacientes que reciben puente de HBPM, ¿Deben realizarse mediciones rutinarias de los niveles de anti factor Xa?

En estos pacientes no se sugiere la medición rutinaria de los niveles de anti factor Xa para guiar el manejo perioperatorio de la HBPM (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia). Puede haber pacientes selectos que se sometan a procedimientos de alto riesgo de hemorragia o que requieran una cirugía urgente donde dicha medición puede ser considerada.

La interrupción de los ACOD antes de una cirugía/procedimiento electivo puede seguir un enfoque basado en la farmacocinética, en el que el intervalo de interrupción preoperatoria corresponde a 4 o 5 vidas medias de eliminación del ACOD correspondiente (aprox. 2 días completos). Esto debería resultar en un efecto anticoagulante residual mínimo o nulo al momento de la cirugía. Este enfoque se utiliza en pacientes con alto riesgo de sangrado, mientras que para pacientes con riesgo bajo a moderado puede aplicarse un intervalo menor (aprox. 3 vidas medias o 1 día).  En todos los pacientes se suspende el ACOD el día de la cirugía/procedimiento. Un manejo preoperatorio alternativo incluye la medición de los niveles de ACOD antes de la cirugía/procedimiento en pacientes que requieren una cirugía urgente (dentro de las 24 horas).

• PICO 22-25: En pacientes que están recibiendo un ACOD (apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán) y requieren una cirugía/procedimiento electivo, ¿los ACOD deben interrumpirse 1 a 2 días (1-4 días para dabigatrán) antes vs. más temprano de la cirugía/procedimiento?

En pacientes que reciben apixabán, edoxabán o rivaroxabán, se sugiere su suspensión 1 a 2 días antes de la cirugía/procedimiento, en base al riesgo de hemorragia (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia). En pacientes que reciben dabigatrán, se sugiere suspenderlo 1 a 4 días antes, dependiendo del riesgo de hemorragia y de la función renal del paciente (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia).

• PICO 26: En pacientes que requieren la interrupción de un ACOD para una cirugía/procedimiento electivo, ¿Se debe administrar o no un puente perioperatorio?

En estos pacientes no se sugiere un puente perioperatorio de heparina (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia). La rápida compensación y el rápido inicio de acción de los ACOD obvian la necesidad de puentes de heparina con anticoagulantes de acción corta como HNF o HBPM en un entorno perioperatorio.

• PICO 27: En pacientes que tuvieron interrupción de ACOD por una cirugía/procedimiento electivo, ¿Se debe reanudar el ACOD > 24 horas después vs. dentro de las 24 horas de la cirugía/procedimiento?

En estos pacientes se sugiere reanudar el ACOD > 24 horas después de una cirugía/procedimiento (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia). Los tiempos dependerán del riesgo de sangrado asociado: al menos 24 horas después de un riesgo de hemorragia bajo a moderado; o 48-72 horas después de un riesgo de sangrado alto. Los ACOD tienen un inicio de acción rápido, con un efecto pico 1 a 3 horas después de la ingesta, por lo que se requiere una administración cautelosa después de una cirugía/procedimiento.

El rol de medir los niveles de ACOD antes de una cirugía/procedimiento es incierto, ya que los umbrales considerados seguros para permitir la mayoría de las cirugías/procedimientos varían consistentemente (límite inferior de detección < 30 ng/ml o < 50 ng/ml según diversos ensayos).

• PICO 28: En pacientes que interrumpieron un ACOD antes de una cirugía/procedimiento, ¿Debe medirse o no el efecto anticoagulante del ACOD de forma rutinaria con pruebas de función de la coagulación?

En estos pacientes no se sugiere la realización de pruebas de función de coagulación para guiar el manejo perioperatorio de los ACOD, salvo en situaciones clínicas perioperatorias no electivas, evaluando caso por caso (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia).

El conocimiento de las propiedades farmacológicas básicas de los antiplaquetarios informará el momento adecuado para la interrupción y reanudación perioperatoria de los mismos.

• PICO 29-32: En pacientes que reciben antiagregantes plaquetarios que requieren cirugía no cardíaca, ¿Estos se deben continuar perioperatoriamente vs. suspender 7 a 10 días antes de la cirugía?

En los pacientes que reciben ácido acetilsalicílico (AAS), se sugiere continuar su administración (Recomendación condicional, certeza moderada de la evidencia). Esto puede modificarse caso por caso; en pacientes seleccionados sometidos a cirugía con alto riesgo de hemorragia, si se decide interrumpir el AAS, se sugiere que sea ≤ 7 días antes de la misma. (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia). En pacientes que reciben clopidogrel, se sugiere suspenderlo 5 días antes de la cirugía; en pacientes que reciben ticagrelor, 3 a 5 días antes; y en pacientes que reciben prasugrel, suspenderlo 7 días antes de la cirugía. Esto puede modificarse dependiendo de las circunstancias individuales del paciente (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia).

• PICO 33: En pacientes que reciben antiagregantes plaquetarios y que requieren cirugía no cardíaca, ¿Éstos deben reanudarse ≤ 24 horas o > 24 horas después de la cirugía?

En estos pacientes se sugiere reanudar los medicamentos antiplaquetarios ≤ 24 horas después de la cirugía/procedimiento (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia).

• PICO 34: En pacientes que reciben antiagregantes plaquetarios y que requieren IBAC, ¿Se debe continuar con los FAP perioperatoriamente vs. suspenderlos 7 a 10 días antes?

En pacientes que están recibiendo AAS y requieren IBAC, se sugiere continuar con el AAS; en aquellos que reciben un inhibidor de P2Y₁₂, se sugiere su interrupción pre-operatoria (7 días para prasugrel; 5 días para clopidogrel; 3 a 5 días para ticagrelor). (Recomendación condicional, baja certeza de la evidencia).

• PICO 35: En pacientes que reciben FAP y que requieren IBAC, ¿Debe reanudarse la medicación dentro de las 24 horas o ≥ 24 horas después de la cirugía?

En pacientes que reciben AAS o un inhibidor de P2Y₁₂ y que se someten a IBAC, se sugiere reanudar los FAP dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía. La TAP puede retrasarse en pacientes que desarrollan trombocitopenia post-IBAC, que suele ocurrir en la cirugía con bomba (Recomendación condicional, baja certeza de la evidencia).

• PICO 36: En pacientes que reciben TAP, ¿Deberían realizarse pruebas de función plaquetaria de forma rutinaria antes de una cirugía/procedimiento electivo?

En estos pacientes no se sugiere el uso rutinario de pruebas de función plaquetaria antes de la cirugía/procedimiento para guiar el manejo antiplaquetario perioperatorio (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia).

• PICO 37-40: En pacientes que requieren cirugía dentro de las 6 semanas de la colocación de un stent coronario de metal desnudo o dentro de los 12 meses posteriores a la colocación de un stent coronario liberador de fármaco, ¿Se debe continuar con AAS y clopidogrel o se deben suspender 7 a 10 días antes de la cirugía?

En pacientes que reciben AAS y un inhibidor de P2Y₁₂ con stents coronarios colocados dentro de las últimas 6 a 12 semanas que se someten a una cirugía/procedimiento electivo, se sugiere continuar con ambos agentes antiplaquetarios o bien suspender un agente antiplaquetario dentro de los 7 a 10 días de la cirugía. Ambos enfoques son razonables dependiendo del riesgo de sangrado asociado con la cirugía/procedimiento si se continúa la TAP y del riesgo de sufrir síndrome coronario agudo/trombosis del stent si se interrumpe el tratamiento plaquetario (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia).

En pacientes que reciben AAS y un inhibidor de P2Y₁₂ a quienes se les colocaron stents coronarios en los últimos 3 a 12 meses y están siendo sometidos a una cirugía/procedimiento electivo, se sugiere suspender el inhibidor P2Y₁₂ antes de la cirugía (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia).

En pacientes con stents coronarios que requieren la interrupción de los antiagregantes plaquetarios para una cirugía/procedimiento electivo, no se sugiere la terapia puente con un inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa, cangrelor o HBPM, salvo en determinados pacientes de alto riesgo. (Recomendación condicional, baja certeza de la evidencia).

En pacientes con stents coronarios que requieran continuar con la doble terapia antiplaquetaria, se sugiere retrasar la cirugía/procedimiento electivo, evaluando caso por caso (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia).

• PICO 41-43: En pacientes que están recibiendo FAP y requieren un procedimiento dental, dermatológico u oftalmológico, ¿Se debe continuar vs. suspender los FAP 7 a 10 días antes del procedimiento?

En pacientes que reciben un FAP (AAS o inhibidor P2Y₁₂) y que deben someterse a alguno de estos procedimientos menores, se sugiere continuar con el FAP. En pacientes que estén recibiendo doble antiagregación plaquetaria, se puede continuar con el AAS e interrumpir el inhibidor P2Y₁₂ (Recomendación condicional, muy baja certeza de la evidencia).