| Introducción |
Las úlceras del pie diabético afectan aproximadamente a 18,6 millones de personas en todo el mundo y 1,6 millones en los Estados Unidos cada año. Estas úlceras están asociadas con deterioro de la función física, reducción de la calidad de vida y mayor utilización de la atención médica. Si no se tratan, pueden progresar hasta provocar una infección de los tejidos blandos, gangrena y pérdida de extremidades. Aproximadamente la mitad de las personas con úlcera del pie diabético tienen enfermedad de las arterias periféricas de las extremidades inferiores. Cerca del 50% de las úlceras se infectan y hasta el 20% de ellas requieren hospitalización; entre el 15% y el 20% de las infecciones de moderadas a graves acaban provocando la amputación de una extremidad inferior.
Los pacientes con una úlcera del pie diabético tienen una tasa de mortalidad a cinco años del 30%, con una tasa de mortalidad superior al 70% para las personas con una amputación por encima del pie. Esta revisión resume la evidencia actual sobre la fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y prevención de las úlceras del pie diabético.
Preguntas frecuentes:
La evaluación de las úlceras del pie diabético debe incluir un examen completo de la úlcera (tamaño, profundidad, signos de infección), evaluación de la enfermedad arterial periférica con pruebas de laboratorio vascular no invasivas y, si es necesario, medidas de laboratorio (velocidad de sedimentación globular) y estudios de imagen (radiografías simples seguidas de imágenes por resonancia magnética según sea necesario) en caso de sospecha de osteomielitis. La clasificación de las úlceras del pie diabético según la pérdida de tejido, la isquemia y la infección puede ayudar a cuantificar el riesgo de amputación.
El tratamiento de las úlceras del pie diabético implica el cuidado de las heridas con desbridamiento del tejido necrótico, reducción de la presión de carga sobre el área afectada, control de los niveles de glucosa en sangre, idealmente hasta un nivel de hemoglobina A1c menos del 8%, tratamiento de la infección con antibióticos apropiados y evaluación para revascularización cuando hay enfermedad arterial periférica. En algunos pacientes, se pueden aplicar tratamientos avanzados de heridas para acelerar la curación. Un enfoque de equipo multidisciplinario que involucre a podólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y cirujanos vasculares, en colaboración con un médico de atención primaria, puede mejorar los resultados.
El cuarenta y dos por ciento de los pacientes que tienen una úlcera del pie curada relacionada con la diabetes desarrollarán otra úlcera en el plazo de 1 año; por lo tanto, estos pacientes deben someterse a exámenes regulares de sus pies y ser tratados por un médico debidamente capacitado para detectar callos y otros signos preulcerosos. Se debe educar a los pacientes sobre el autocuidado adecuado de los pies, recomendarles que controlen la temperatura de la piel de sus pies y descargarlos cuando se encuentren puntos calientes, y se les debe proporcionar y alentar el uso de calzado que se ajuste adecuadamente y que alivie la presión para reducir el riesgo de recurrencia de las úlceras del pie. |
| Fisiopatología |
Las úlceras del pie diabético se desarrollan como resultado de una neuropatía sensorial, motora y autonómica diabética. La neuropatía sensorial conduce a la pérdida de sensación de protección. La neuropatía motora causa deformidad del pie y anomalías biomecánicas, mientras que la neuropatía autonómica provoca cambios viscoelásticos en la piel, como sequedad cutánea. La formación de callos frecuentemente resulta de estos cambios (Figura 1). Los traumatismos menores y la inflamación por impactos repetitivos del pie mientras se soporta peso pueden causar hemorragia debajo del callo que se presenta como una úlcera de espesor total (es decir, el daño se extiende debajo de la epidermis y la dermis hasta el tejido subcutáneo) al eliminar el callo.
Figura 1. Vías hacia la ulceración del pie diabético (factores mecánicos e isquémicos)
| Screening de riesgo |
Para evaluar el riesgo de ulceración en una persona con diabetes, un médico de atención primaria o un podólogo examina los pies anualmente; el examen debe incluir la evaluación para detectar neuropatía suficiente como para causar pérdida de la sensación protectora, enfermedad de las arterias periféricas y deterioro de la piel.
El examen físico debe incluir evaluación de callos, maceración interdigital y uñas engrosadas, lo que puede indicar una infección por hongos y puede estar asociado con una mayor presión sobre el lecho ungueal. Las deformidades digitales, como los dedos en martillo o en garra, aparecen como una mayor prominencia de las articulaciones interfalángicas dorsalmente y de las cabezas de los metatarsianos en la superficie plantar y son sitios comunes de ulceración.
La punta de un dedo expuesta a una mayor presión en contacto con el suelo o el zapato también es un sitio común de ulceración. La evaluación de la dorsiflexión y la amplitud de movimiento del tobillo en flexión plantar puede identificar la deformidad en equino (es decir, menos de 0 grados de dorsiflexión en la articulación del tobillo), lo que aumenta la presión plantar del antepié.
Debido a que la enfermedad arterial periférica afecta aproximadamente a la mitad de las personas con úlceras del pie diabético, los médicos deben considerar pruebas no invasivas con el índice tobillo-brazo y/o derivar a especialistas vasculares.
| Evaluación de las úlceras del pie diabético |
> Clasificación
El sistema de clasificación de heridas, isquemia e infección del pie (WIfI) se desarrolló y validó como un método para combinar las 3 variables (herida, isquemia e infección del pie) y para evaluar con precisión el riesgo de pérdida de una extremidad en pacientes con úlceras del pie diabético. Esta clasificación incluye la evaluación de los grados de pérdida de tejido, isquemia e infección del pie como ninguna, leve, moderada o grave. Ayuda a los médicos a identificar y comunicar la gravedad de la ulceración del pie diabético para organizar una atención clínica multidisciplinaria rápida (Figura 2)
Figura 2. Clasificación de amenazas para las extremidades por heridas, isquemia e infección del pie (WIfI)
> Evaluación de la infección
El diagnóstico de infección del pie diabético se basa principalmente en la evaluación clínica y se sugiere por la presencia de más de 2 signos de inflamación, como eritema, hinchazón y posiblemente purulencia, fluctuación o linfangitis. No se dispone de datos de ensayos clínicos aleatorios que respalden la obtención de cultivos de heridas de todos los pacientes con úlceras del pie diabético. En ausencia de otros diagnósticos asociados, una velocidad de sedimentación globular superior a 70 mm/h puede ser útil para mejorar la precisión diagnóstica de la osteomielitis
> Evaluación de la enfermedad arterial periférica
La enfermedad de las arterias periféricas de las extremidades inferiores se puede evaluar de forma no invasiva con el índice tobillo-brazo, una proporción de registros Doppler de presiones arteriales del dorsal del pie y presiones tibiales posteriores divididas por las presiones de la arteria braquial.
Un índice tobillo-brazo inferior a 0,90 tiene aproximadamente un 98% de especificidad y aproximadamente un 85% de sensibilidad para la enfermedad arterial periférica. Sin embargo, las personas con diabetes a menudo tienen calcinosis medial de los vasos periféricos de las extremidades inferiores, lo que resulta en presiones periféricas falsamente elevadas y un índice tobillo-brazo alto que es insensible a la presencia de enfermedad arterial periférica. En estos individuos, se puede medir el índice dedo-brazo, ya que las arterias digitales se ven afectadas con menos frecuencia por la calcinosis medial.
| Manejo |
> Personas en riesgo de sufrir úlcera del pie diabético
Las personas en la categoría de riesgo más bajo de úlcera del pie sin pérdida de la sensación protectora, enfermedad arterial periférica o antecedentes de complicaciones del pie pueden regresar para un seguimiento anual con un médico de atención primaria o un podólogo. Las personas con diabetes que tienen un mayor riesgo de ulceración del pie deben recibir educación sobre el cuidado personal y el calzado adecuado.
Las personas con 2 o más factores de riesgo, entre ellos pérdida de la sensación protectora, enfermedad arterial periférica y deformidad del pie, se consideran de riesgo moderado y deben consultar a un especialista en calzado (de un podólogo, podólogo u ortesista) para obtener calzado de buena calidad con el ajuste adecuado. que puede incluir calzado terapéutico para reducir la presión.
Las personas con riesgo moderado deben regresar para una evaluación por parte de un podólogo cada 3 a 6 meses; aquellos con enfermedad arterial periférica pueden requerir evaluación por parte de un especialista vascular. Las personas con una úlcera curada también pueden beneficiarse de la termometría dérmica (midiendo la temperatura de la piel) para identificar áreas de inflamación preulcerosa.
> Personas con úlcera del pie diabético
- Tratamiento de las heridas
• Desbridamiento: es un enfoque estandarizado que se utiliza para facilitar la curación. La curación se logra eliminando el tejido no viable del lecho y del borde de la herida, incluido el exceso de callos en la periferia y el tejido dérmico no viable, así como materiales extraños y componentes bacterianos. Aunque las directrices recomiendan el desbridamiento regular, definido como semanal o cada dos semanas, faltan ensayos clínicos aleatorios.
• Descarga: descargar la tensión mecánica repetitiva en el pie, que consiste en reducir el peso sobre la úlcera, es un aspecto importante del tratamiento y reduce la presión sobre la herida al distribuir la fuerza sobre un área unitaria más grande, proporcionando así un entorno para la curación. El tratamiento más eficaz para descargar una úlcera plantar del pie es un dispositivo de descarga no removible a la altura de la rodilla, ya sea un yeso de contacto total o un andador a la altura de la rodilla que no se puede quitar.
• Gasas de heridas: hay pocos datos disponibles sobre el apósito óptimo para las úlceras del pie diabético. La selección de un apósito debe basarse en las características de la herida, es decir, ubicación, presencia y/o grado de inflamación y cantidad de exudado. El apósito debe promover un ambiente húmedo propicio para el crecimiento del tejido y la migración epitelial sin causar una maceración excesiva.
Se ha demostrado que varias terapias tópicas nuevas aceleran la cicatrización de heridas en ensayos clínicos aleatorios multicéntricos. Un parche tópico de fibrina y plaquetas de leucocitos ha reportado eficacia en un gran ensayo clínico aleatorizado.
- Tratamiento de las úlceras del pie diabético infectadas
El tratamiento temprano de la infección del pie diabético reduce el riesgo de hospitalización y amputación. Aunque muchas infecciones de las úlceras del pie diabético son superficiales, algunas pueden requerir una intervención quirúrgica para eliminar la infección en los tejidos blandos profundos. En ausencia de una infección aguda de los tejidos blandos en la osteomielitis del antepié, los antibióticos pueden ser tan eficaces como la cirugía.
- Tratamiento de la enfermedad arterial periférica
La revascularización de las extremidades inferiores tiene como objetivo restaurar el flujo arterial pulsátil al pie en la isquemia crónica que amenaza las extremidades. En pacientes con isquemia crónica que amenaza las extremidades y que requieren revascularización para la curación del tejido, el retraso en la revascularización se asocia con una curación más lenta.
Se puede adoptar un enfoque sistemático para la revascularización basado en la evaluación del riesgo operatorio general y la distribución anatómica de la enfermedad arterial de las extremidades inferiores. Se debe ofrecer revascularización a la mayoría de los pacientes con isquemia crónica que amenaza las extremidades; sin embargo, la edad avanzada, la presencia y gravedad de comorbilidades médicas, el deterioro del estado funcional y la esperanza de vida más corta son factores preoperatorios importantes a considerar al determinar si es probable que la revascularización mejore los resultados.
La amputación primaria de las extremidades inferiores sin revascularización puede ser apropiada en pacientes seleccionados, incluidos los pacientes que no pueden caminar al inicio del estudio y los pacientes con fragilidad. Tanto la cirugía abierta como el tratamiento endovascular pueden ser apropiados para la isquemia crónica que amenaza las extremidades.
| Gestión, seguimiento y resultados a largo plazo |
Se ha demostrado que un enfoque de equipo multidisciplinario (servicios estructurados para el pie diabético) reduce la amputación de las extremidades inferiores relacionada con la diabetes. Aunque la composición y las actividades de un equipo multidisciplinario pueden variar, generalmente incluye al menos 1 médico especialista en clínica médica (más comúnmente endocrinología, enfermedades infecciosas o atención primaria) y 2 o más médicos especialistas en cirugía (vascular, podiátrica, ortopédica o plástica). El rol del servicio de enfermería es vital.
Además de especialistas en cuidado de heridas, enfermedades infecciosas y atención vascular, el equipo debe incluir médicos con experiencia en rehabilitación, nutrición y atención psicológica. Las úlceras del pie diabético tienen un efecto sustancial sobre la calidad de vida relacionada con la salud y la depresión en pacientes con úlceras del pie diabético es común.
Aunque aproximadamente del 30% al 40% de las úlceras del pie diabético sanan a las 12 semanas, el 23% de los pacientes tienen una úlcera del pie diabético que no cicatriza a los 12 meses. Se estima que la tasa de recurrencia de las úlceras del pie diabético después de cualquier tipo de tratamiento es del 42% al año y 65% a los 5 años.
| Conclusiones |
Las úlceras del pie diabético afectan aproximadamente a 18,6 millones de personas en todo el mundo y se asocian con mayores tasas de amputación y muerte. El desbridamiento quirúrgico, la reducción de la presión al cargar peso, el tratamiento de la isquemia de las extremidades inferiores y la infección del pie, y la derivación temprana a atención multidisciplinaria son terapias de primera línea para las úlceras del pie diabético.