Introducción

El crup y la laringotraqueobronquitis son un problema frecuente de la vía aérea en niños pequeños, consecuencia de un proceso inflamatorio causado por una infección viral. Los síntomas clásicos incluyen, tos perruna, estridor, voz ronca, y distress respiratorio.

Los síntomas son de comienzo repentino, habitualmente durante la noche. La mayoría de los casos son autolimitados, aunque en determinados casos puede ocurrir una obstrucción severa de la vía aérea y muerte. Mejorar el manejo de esta patología podría disminuir el número de admisiones hospitalarias y de complicaciones como consecuencia de la enfermedad.

El crup es un diagnóstico clínico. Habitualmente es precedido por síntomas de vías aéreas superiores como coriza y fiebre. Dentro de los diagnósticos diferenciales deben ser considerados la epiglotitis, la traqueitis bacteriana, aspiración de cuerpo extraño, absceso retrofaríngeo, edema angioneurótico / reacción alérgica, malformaciones congénitas, masa mediastinal, difteria. De un correcto interrogatorio generalmente surgen indicios que nos pueden orientar hacia uno u otro diagnóstico. Un episodio de ahogo y tos repentina puede sugerir aspiración de cuerpo extraño, un estado tóxico y con mal estado general una epiglotitis, y la presencia de contacto con un alergeno reacción alérgica, por citar algunos ejemplos.

Típicamente el crup es causado por la infección viral por virus parainfluenza, influenza y por otros virus. Podría confirmarse la etiología mediante inmunofluorescencia o cultivo viral del aspirado nasofaríngeo, sin embargo, no modifica el manejo del paciente y además implica mayor morbilidad para el paciente.

Evaluación de la gravedad

Como cualquier situación de emergencia, el primer paso es evaluación de la vía aérea, respiración y circulación (ABC). Si bien se debe evaluar lo más exhaustivamente al paciente, incluida la vía aérea, hay que evitar que el niño llore o se angustie excesivamente dado que podría aumentar el distress y el estridor.
La severidad del crup puede ser evaluada de la siguiente manera:

• frecuencia respiratoria
• frecuencia cardiaca
• estado mental - ansiedad, agitación, confusión
• trabajo respiratorio - uso de músculos accesorios
• estridor (tener en cuenta que si el estridor se vuelve más suave, pero con mayor trabajo respiratorio, la obstrucción puede ser de mayor gravedad).

La hipoxia es un signo tardío en el crup, ya que refleja una alteración en el intercambio de gases a nivel alveolar, mientras que la enfermedad en el crup involucra las vías respiratorias altas. Por lo tanto, medir la saturación arterial de oxígeno no ofrece ningún beneficio clínico para la evaluación de los pacientes con crup.

Manejo

El manejo depende de la severidad de la obstrucción de la vía aérea. Para las formas leves a moderadas la primera opción es corticoides vía oral, mientras que para las formas severas esta indicada la nebulización usando alto flujo de oxígeno con adrenalina en forma urgente.

En todos los casos aportar al niño la mayor confortabilidad, permitirle que se coloque de la manera que prefiera e informar a los padres.

Corticoides

Una revisión de Cochrane en el 2004 evaluó 31 ensayos controlados aleatorios (ECA) analizando el papel de los corticoides en el crup. Los corticoides se mostraron efectivos para el tratamiento de las formas moderadas y graves, y también juegan un papel considerable en las formas leves. Tanto la dexametasona como el budesonide fueron drogas efectivas para producir alivio de los síntomas dentro de las 6 horas de administradas. Además, presentaron menor tasa de hospitalización, menor tiempo de estancia en el servicio de emergencias y menor necesidad de repetir la consulta.

Específicamente cual corticoide y la dosis todavía deben ser establecidos. La mayoría de los trabajos controlados utilizaron dexametasona y budesonide. Sin embargo, un estudio australiano, utilizó metil-prednisona vía oral con mayor accesibilidad y adherencia al tratamiento. La mayoría de las guías recomiendan una dosis de 1 miligramo por kilo de peso (mg / kg) del paciente. Si bien, esta dosis no es estrictamente equivalente a 0,6 miligramos por kilo de dexametasona (usada en la mayoría de los estudios) es igualmente efectiva.

Un estudio comparó el uso de metil-prednisona 1 mg/kg vía oral, dexametasona 0,15 mg/kg y dexametasona 0,6 mg/kg para el tratamiento del crup leve a moderado. Las medidas de resultado utilizadas fueron, mejorías de los síntomas, repetición de la consulta y necesidad de corticoides posteriormente a la primera consulta. No se encontró diferencias significativas en los tres grupos de tratamiento, siendo las tres medidas igualmente efectivas.

Teniendo en cuenta que la forma de administración de la dexametasona es intramuscular o  endovenosa, que genera distress y podría aumentar la obstrucción de la vía aérea, esta forma de medicación debería ser reservada para aquellos pacientes que por la gravedad del cuadro no pueden recibir el corticoide vía oral.

Adrenalina nebulizada

La adrenalina nebulizada debería ser administrada en forma urgente en los pacientes con formas severas o con compromiso para la vida de cruz. Se puede esperar una mejoría de los síntomas luego de 10 a 30 minutos de administrada. Se sugiere 4 ml de adrenalina 1:1000 (no diluida) por nebulización, preferentemente con oxígeno. Los autores aseguran que si bien tradicionalmente se usó la adrenalina racémica (2,25%), sería tan efectiva como la preparación 1:1000. El efecto de la adrenalina desaparece luego de 2 horas de administrada, pudiendo aparecer un efecto de rebote pudiendo repetir la obstrucción de la vía aérea en este periodo.

Los niños deberían ser monitoreados durante al menos 2 horas luego de la administración de la droga antes de dar el alta hospitalaria. En este caso, si no hay estridor, no hay retracciones costales y la apariencia es saludable podría ser externado con seguridad. Todo niño que no muestra mejoría clínica tras la administración de adrenalina debe ser manejado en el ámbito hospitalario.

La adrenalina no se asocia a ningún efecto adverso, solo efectos secundarios relacionados con palidez y taquicardia leve.

Otras estrategias terapéuticas

Los niños con crup pueden tener además sibilancias como consecuencia de un componente bajo (laringotraqueobronquitis), en estos casos el salbutamol sería beneficioso. Sin embargo, si un niño tiene estridor y una forma grave de crup en primer lugar debe usarse adrenalina nebulizada. Por otra parte, el ibuprofeno y el paracetamol deben ser usados para tratar el disconfort de los pacientes.

Existen algunas pruebas que apoyarían la eficacia del helio mezclado con oxígeno (heliox) para el tratamiento del crup grave. Sin embargo, puede ser dificultosa su utilización en manos inexpertas, por lo que no forma parte de las recomendaciones estandarizadas para el tratamiento de crup.

No existen evidencias para el uso de otras estrategias como el aire frío o humidificado, antibióticos profilácticos o fármacos antitusivos.

Nivel de atención

Los niños con crup leve podrían ser manejados de manera segura el ámbito general (domicilio o sala periférica). Aquellos con formas moderadas deben ser monitoreados durante 2 a 4 horas luego de la administración de corticoides para evaluar la mejoría de los síntomas.

Durante la observación, si no se observa mejoría de los síntomas, el paciente debe ser derivado al ámbito hospitalario en ambulancia. También deben ser derivados los casos de crup severo en los cuales fue administrado adrenalina. La derivación debe ser realizada al hospital más cercano para su manejo posterior.

Conclusión

El crup es una causa frecuente de obstrucción de la vía aérea superior frecuente en lactantes y niños pequeños. Los corticoides deben ser administrados en casi todos los niños con crup, la adrenalina puede impedir la obstrucción completa de la vía aérea superior en los pacientes con crup severo.

Resumen de los puntos importantes

• El crup se caracteriza por una tos perruna, estridor, con o sin dificultad respiratoria (retracciones costales)
• El primer paso es la evaluación del A, B, C, centrándose en la vía aérea
• Evitar un distress agregado, aportar confort al niño
• Formas leves y moderadas metil-prednisona 1 mg/kg y re-evaluar en 1 hora
• Formas graves o con compromiso de la vida dar a 4 ml de adrenalina 1:1000 (sin diluir) a través de un nebulizador, preferiblemente con oxígeno, y enviar inmediatamente al hospital en ambulancia.

Comentario

En primer lugar, es apropiado tener en cuenta los diagnósticos diferenciales citados por los autores ya que el manejo es distinto y en algunos casos, como la aspiración de cuerpo extraño, puede ser de gravedad.

La evaluación del grado de obstrucción es muy apropiada, incluso objetiva, sin embargo, se refiere a frecuencia cardiaca “alta” o uso “máximo” de músculos respiratorios, pero no cuantifica específicamente un punto de corte para estas variables. Este es un dato de particular interés, ya que implica un cambio en el manejo (corticoides / adrenalina) y alerta sobre una derivación en tiempo correcto.

En cuanto al manejo, coincido con los autores en la importancia de informar a los padres, tranquilizar a ellos probablemente sea el primer paso para lograr la tranquilidad del niño, necesario para el correcto manejo de la patología.

Por último, queda claro que tanto para las formas leves como las moderadas el tratamiento inicial debería incluir el uso de corticoides, y de ser posible, deberían ser vía oral. El punto de interés en nuestro medio es la adrenalina. La mayoría de los estudios utilizan la forma racémica. Los autores dejan claro que la levógira (L-adrenalina) serían tan efectiva como la forma racémica.

Existen trabajos previos que avalan estas afirmaciones (Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, Young GM, Chamberlain JM, O'Donnell R, Ochsenschlager DW. Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup). Pediatrics. 1992 Feb;89(2):302-6.

♦ Traducción objetiva y comentario: Fernando Torres