MADRID.- "Hacerme la mamografía a los 42 me salvó. Creo que lo ideal es empezar el programa de detección precoz cuanto antes". Así lo explica María San Gil, una mujer de hierro que no sólo ha tenido que afrontar amenazas de ETA por su anterior cargo como presidenta del Partido Popular en el País Vasco, también le ha hecho frente a otro desafío: un carcinoma in situ, una enfermedad premaligna que si no se trata puede derivar en cáncer de mama.

Tanto pacientes como médicos dicen que en esta patología el tiempo es decisivo. No obstante, existen dos posturas sobre cuándo hacer la primera mamografía. En Europa se recomienda iniciar el programa de detección precoz a los 50 años, mientras que en Estados Unidos se ha venido apostando por realizar la prueba a partir de los 40. Sin embargo, ahora se pone en duda si es más perjudicial que beneficioso empezar a esa edad estas revisiones. España también presenta una situación peculiar ya que no todas las comunidades tienen el mismo criterio.

A pesar de que los médicos consultados por SALUD consideran que las guías europeas son correctas, lo cierto es que hay comunidades autónomas cuyos programas de cribado mamario comienzan a los 45 años y otras en las que hasta los 50 no se realiza la primera mamografía. ¿A qué se deben estas diferencias?

Navarra, Castilla y León, La Rioja, Castilla-La Mancha, Comunidad Valenciana y Ceuta son las únicas regiones en las que la campaña de detección precoz se adelanta hasta los 45. En todas, el cribado sistemático se extiende hasta los 69, excepto en Aragón, donde la última prueba con carácter generalizado se hace a los 64.

Teniendo en cuenta que las competencias sanitarias están transferidas a cada comunidad autónoma "y que en algún punto hay que poner el corte, cada autonomía elige un criterio para decidir la cobertura. Desgraciadamente, los recursos son limitados y hay que optimizarlos", argumenta Miguel Martín, presidente del Grupo Español de Investigación del Cáncer de Mama (GEICAM) y jefe del servicio de Oncología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.

Navarra fue la primera región que puso en marcha esta iniciativa. Así lo explica Nieves Ascunce, responsable del programa de cribado en esta comunidad y médico especialista en Salud Pública: "Empezamos hace 20 años dentro de una red europea para probar esta nueva experiencia. En aquel momento no había estudios claros sobre la pertinencia de empezar a los 50 o antes, así que, como teníamos libertad y recursos, optamos por los 45 como edad de inicio". Como ella misma argumenta, las siguientes comunidades que implantaron el programa pusieron el mismo corte. Sin embargo, cuando ya comenzó a verse que "no había evidencia (sólo algún estudio puntual) de que estas campañas redujeran la mortalidad entre los 40 y los 49, las siguientes autonomías decidieron empezar más tarde, a los 50".

No hay que olvidar que, "independientemente de los programas de cribado, el médico tiene que valorar el riesgo individual de cada paciente y diseñar la mejor estrategia en función del mismo", señala Dolores Rubio Marín, ginecóloga y miembro de la unidad de mama del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

Este fue el caso de Antonia Gimón, presidenta de la Federación Española de Cáncer de Mama (FECMA). "Como tomaba terapia hormonal sustitutiva por un problema de huesos importante, me empezaron a hacer revisiones anuales cuando tenía 47 años [hay estudios que demuestran que este tratamiento puede aumentar el riesgo de cáncer de mama]. A los 50, justo cuando me tocaba una nueva revisión mamográfica, me detectaron un pequeño tumor en el pecho".

Controversia

Aunque numerosos países tienen programas de cribado, la efectividad de la prueba en mujeres menores de 50 años sigue siendo objeto de debate, especialmente ahora que los expertos de los servicios de medicina preventiva de Estados Unidos (USPSTF, sus siglas en inglés) han anunciado, tras un análisis de varios estudios, un cambio en las recomendaciones vigentes en dicho país.

Después de revisar los datos de seis trabajos médicos independientes, proponen reducir el número de cribados mamográficos. ¿Cómo? Retrasando la edad de inicio a los 50 años y espaciando la prueba a una frecuencia bienal, tal y como actualmente aconseja la Comisión Europea.

"El cribado cada dos años mantiene el 81% de los beneficios del anual, pero con menos perjuicios", según versa el documento de los científicos. "Se obtienen casi la mitad de falsos positivos, por lo que se hacen menos biopsias innecesarias y los casos de sobrediagnóstico disminuyen".

Como explica el doctor Martín, "la mayoría de los casos de los tumores mamarios crecen despacio, por lo que quienes se someten al cribado mamográfico bienal no corren más riesgo de padecer un cáncer avanzado que las que lo realizan anualmente".

En cuanto a la controversia por comenzar a los 40 o a los 50 años, los especialistas explican que hasta los 49 hay menos casos de cáncer de mama (20% del total) y además resultan más difíciles de detectar. "Como las mamas de estas mujeres son más densas, descubrir un tumor pequeño con la mamografía es más complicado", señala Laura García Estévez, del servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Madrid Sanchinarro.

Tal y como indica Miguel Martín, "a estas edades, la mamografía es una prueba poco sensible y poco fiable, por lo que parece razonable que, valorando el balance entre los beneficios, los perjuicios y los costes, las campañas de detección sistemática comiencen a los 50", que es cuando está demostrado que reducen la mortalidad por este cáncer entre un 24% y un 29%. "Lo ideal sería tener recursos ilimitados y hacer cribado a mujeres desde más temprano".

En lo que sí existe consenso es en las mujeres de riesgo. "Son los médicos quienes deben valorar a cada caso e indicar la mamografía a aquellas con antecedentes familiares, biopsias previas o enfermedades premalignas de la mama", resalta García Estévez.

Sonsoles Suárez, periodista e hija del que fuera presidente de España Adolfo Suárez, es un ejemplo del grupo de riesgo de cáncer de mama hereditario. Por sus antecedentes familiares, comenzó a hacerse mamografías desde muy joven. Tanto su madre como su hermana sufrieron cáncer de mama. Ambas fallecieron como consecuencia de esta enfermedad.

"Cuando una persona tiene tres o más familiares de primer grado con el diagnóstico de cáncer o se han determinado mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, debe empezarse a hacer esta prueba junto con una resonancia magnética nuclear no más tarde de los 35 años", resalta Emilio Alba, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y jefe de servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.

Incertidumbre

Según se desprende de la revisión de USPSTF, "por cada 1.000 mujeres de 40 años que reciben mamografía, se detectan dos casos de cáncer y 98 falsos positivos". Es decir, "hay que hacer cribados a un elevado número de ellas para detectar un caso de cáncer", comenta Graciela García, oncóloga de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC).

No se trata sólo de una falsa y mala noticia. Cuando los resultados no están claros a través de la mamografía, se tienen que hacer más pruebas, algunas de ellas incómodas: ecografía, biopsias cerradas, abiertas... Esto sucede especialmente entre los 40 y los 49 años, por las características mamarias. Desde que se hace la prueba radiológica hasta que se confirma el diagnóstico, "puede pasar, como mínimo, un mes. Durante este tiempo, a las mujeres se las ha sometido a un estrés importante y a procedimientos innecesarios en muchos de los casos", resalta la doctora García.

Así lo explica Carmen Yélamos, psicooncóloga y directora de la Fundación del Instituto Madrileño de Oncología: "Es un periodo de incertidumbre, ansiedad y preocupación. Se mantiene un estado de tensión importante, pensando en la posibilidad de tener una enfermedad que es grave". Sin embargo, añade la especialista, "la biopsia en sí no es tan agresiva como para no hacerla. Probablemente, si se les dieran la oportunidad de elegir, las mujeres preferirían hacerse la biopsia que tener esta enfermedad y no poder detectarla de forma precoz".

Nieves Ascunce, responsable del programa de cribado en Navarra, señala otro dato que apoya la mamografía a partir de los 50. "Por nuestra experiencia en la región, entre los 45 y los 50 se deben hacer muchas más pruebas para llegar al diagnóstico y el número de tumores que aparecen a esta edad es menor".

Por el contrario, a partir de los 70 años, aunque tampoco hay evidencia de que las campañas de cribado reduzcan la mortalidad por este cáncer, las mamas son más lúcidas y la mamografía sería una prueba diagnóstica más certera. Sin embargo, "los tumores son de crecimiento más lento y menos agresivo. Por eso se duda que realizar la prueba a partir de esa edad aumente la supervivencia", apunta el doctor Miguel Martín, de GEICAM.

Lo cierto es que, hoy por hoy, el único método de diagnóstico que ha demostrado ser eficaz es la mamografía y, aunque el 70% de la población diana de las campañas de cribado acude a las revisiones pertinentes, todavía una de cada tres mujeres en edad de riesgo no va a la cita. Como dice María San Gil, "es importante que tomemos conciencia y sigamos las recomendaciones. Es la mejora manera de evitar disgustos".

Ex jefa de los NIH afirma que las mujeres deben ignorar las nuevas directrices sobre las mamografías
La Dra. Bernadine Healy, la primera mujer en dirigir la agencia, advirtió que podría haber vidas en riesgo

Imagen de noticias HealthDayLUNES, 23 de noviembre (HealthDay News/DrTango) -- Continúan las repercusiones de la controvertida recomendación de que las mujeres retrasen el inicio de las pruebas de mamografía de rutina, Una ex directora de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de EE. UU. aconseja a las mujeres ignorar las directrices.

"Aconsejo firmemente ignorarlas, porque sin duda alguna esto aumentará el número de mujeres que mueren de cáncer de mama", enfatizó la Dra. Bernadine Healy, quien fue nominada para dirigir la agencia federal en 1991 por el presidente del momento, George H.W. Bush.

"Las mujeres que tienen entre cuarenta y cincuenta presentan un tipo muy agresivo de cáncer de mama. Tiende a avanzar muy rápido. No evaluar a las mujeres en ese grupo de edad me deja completamente sorprendida, pues va contra la gran mayoría de individuos que en realidad atienden a las pacientes", apuntó Healy, la primera mujer en dirigir los Institutos Nacionales de Salud y actualmente editora de salud de la revista U.S.News & World Report.

Hizo sus comentarios el domingo durante una presentación en el programa televisivo de noticias Fox News Sunday.

La controvertida recomendación, publicada por un panel independiente, señalaba que las mujeres no necesitan someterse a mamografías hasta los 50 años de edad y que solo necesitan hacerlo cada dos años. Las directrices afirman desde hace mucho que las mujeres deben hacerse mamografías anuales después de los cuarenta.

El panel independiente, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE.UU., dijo que sus recomendaciones se basaban en los estudios más recientes y precisos.

Muchas mujeres se preguntaron de inmediato si las directrices afectarían su cobertura de seguro para las pruebas del cáncer de mama.

Pero las mujeres pueden respirar tranquilas, al menos por ahora, pues su plan de salud continuará pagando una mamografía anual a partir de los cuarenta. Las recomendaciones del grupo de trabajo federal contra la "evaluación preventiva de rutina" para las mujeres menores de cincuenta probablemente no provoquen cambios apresurados en las políticas de cobertura, señalan los expertos.

"No escuchamos que la cobertura vaya a cambiar. Escuchamos que la cobertura continuará más o menos igual que siempre", apuntó Susan Pisano, vicepresidenta de comunicaciones de America's Health Insurance Plans en Washington, D.C.

Randall Abbott, asesor principal de atención de salud en la oficina de Boston de Watson Wyatt Worldwide, dijo la semana pasada que ha hablado con la mayoría de planes importantes de salud y varios empleadores con "financiación propia" (compañías que toman responsabilidad por las reclamaciones médicas de los empleados y administran sus propios planes de seguro), y que todos están "informándose" sobre las recomendaciones, planteó.

Tanto aseguradoras como empleadores probablemente "retrasen tomar cualquier medida hasta que se haya alcanzado un mayor consenso entre las partes opuestas", apuntó.

Las nuevas directrices del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE.UU., publicadas en la revista Annals of Internal Medicine, sugieren que las mujeres pueden posponer someterse a una mamografía de rutina hasta los 50 años. Antes recomendaba dichas evaluaciones para las mujeres en la cuarentena. Y en lugar de un examen anual, ahora dice que la evaluación preventiva puede hacerse cada dos años.

La decisión de una mujer de comenzar antes, añadió el grupo de trabajo, "debe ser individual", sopesando los beneficios y los daños, como los resultados falsos positivos y las biopsias innecesarias.

El nuevo consejo provocó un clamor de los grupos de defensoría del paciente y las asociaciones profesionales que instan a las mujeres a seguir haciéndose mamografías anuales a partir de los 40.

La mayoría de planes crean sus propias políticas de cobertura bajo la guía de sociedades médicas profesionales, como la Sociedad Estadounidense del Cáncer y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, además del panel del gobierno que emitió las controvertidas recomendaciones, señaló Abbott.

Además, la mayoría de estados cuenta con leyes que requieren que las aseguradoras de salud paguen parcial o totalmente el costo de las mamografías de exploración, según el Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. Las aseguradoras que se comercializan en un estado deben cumplir con la ley.

Sin embargo, según una encuesta anual de Henry J. Kaiser Family Foundation and Health Research & Educational Trust, más de la mitad (57 por ciento) de todos los empleados que reciben cobertura de atención de salud de parte del empleador están en planes "autofinanciados", y esos planes están exentos de las leyes estatales.

Medicare, el plan federal de salud para estadounidenses mayores y discapacitados, cubre las mamografías anuales a partir de los 40, y según una declaración de la secretaria de Servicios de Salud y Humanos de los EE. UU., eso no cambiará. El jueves, instó a las mujeres a "seguir haciendo lo que han estado haciendo durante años".

FUENTES: Susan Pisano, vice president, communications, America's Health Insurance Plans, Washington, D.C.; Randall Abbott, senior health care consultant, Watson Wyatt Worldwide, Boston; Nov. 18, 2009, news release, Kathleen Sebelius, U.S. Secretary of Health and Human Services; Employer Health Benefits 2009, National Cancer Institute, Bethesda, Md.; Henry J. Kaiser Family Foundation and Health Research & Educational Trust; Nov. 17, 2009, Annals of Internal Medicine; Fox News