Desarrollo

En continuidad con la piel, la mucosa oral comparte muchas de sus propiedades y funciones.  Como en la piel, los cambios pigmentarios que involucran la cavidad oral están asociados con múltiples diagnósticos diferenciales.

Las lesiones pigmentadas de la cavidad oral pueden ocasionarse de una variedad de causas, ambas endógenas y exógenas, incluyendo etiologías benignas y malignas.

La pigmentación exógena es comúnmente secundaria a implantación de cuerpos extraños en la mucosa oral.  Los pigmentos endógenos incluyen melanina, hemoglobina, hemosiderina y carotenos.  Las lesiones pigmentadas de la mucosa oral pueden clasificarse clínicamente como multifocales y algunas veces como pigmentación macular difusa, incluyendo entidades como cambios fisiológicos (ej pigmentación racial), melanosis asociada a enfermedades (ej Enfermedad de Addison), melanosis asociada con el cigarrillo, melanosis inducida por drogas y pigmentación inducida por metales pesados, pigmentación solitaria focal incluyendo entidades como mácula oral melanótica, tatuaje por amalgama, nevo melanocítico, melanoacantoma y melanoma.

Las lesiones solitarias pigmentadas de origen melanocítico son poco comunes en la mucosa oral.  La revisión de la literatura no revela información con respecto a la frecuencia relativa de éstas lesiones.  El propósito de éste estudio es determinar la prevalencia relativa de lesiones pigmentadas orales solitarias en una población selecta de pacientes.

Este estudio incluyó a 265 pacientes, que concurrieron al Departamento de Dermatología de la Universidad de Florencia entre Marzo del 2006 y Julio del 2007.
 
A todos los pacientes un dermatólogo le realizaba un examen de piel total, quién detallaba el número de características clínicas (típicas o atípicas) y sitios de nevos melanocíticos.  Todas las lesiones maculares o sobrelevadas marrones mayores de 2 mm consideradas como nevos melanocíticos se contaban en todos los sitios incluyendo piel de pliegues, palmas, plantas y área genital.  Se definía a un nevo clínicalmente atípico si era mayor a 5 mm con un borde irregular y/o pigmentación irregular.  A todos los pacientes se les realizó un exámen de la cavidad oral, las lesiones pigmentadas de éstas áreas se contaban en 11 sitios anatómicos diferentes: borde del bermellón (inferior y superior), mucosa labial (superior e inferior), gingiva (mandíbula y maxilar), paladar, mucosa bucal, lengua, retromolar y piso de la boca.

La búsqueda de lesiones solitarias pigmentadas incluían lesiones melanocíticas, lesiones vasculares, tatuajes por amalgama, máculas melanóticas.  Para el diagnóstico se consideraba el número de lesiones orales, distribución, tamaño, forma y color de las lesiones, si tenían bordes regulares o irregulares, si eran pequeñas, simétricas y uniformes en color.  También se consideraban las características dermatoscópicas (cuándo era posible) para incrementar la agudeza diagnóstica de lesiones melanocíticas vs lesiones no melanocíticas y en particular de lesiones benignas vs malignas.  Se extirparon quirúrgicamente y se analizaron histológicamente todas las lesiones para clasificarlas correctamente.

Los antecedentes incluían los siguientes: inicio y duración de la lesión, presencia de hiperpigmentación cutánea asociada, presencia de signos y síntomas sistémicos (ej malestar, fatiga, pérdida de peso), uso de medicaciones prescriptas y no prescriptas, hábitos de fumador.  Se excluyeron las lesiones de labios que involucraban la piel, como así también cuando había una sospecha de pigmentación racial, un componente de enfermedad sistémica, o un síndrome.  Ningún paciente tenía historia de infección por virus de HIV.

La población en estudio consistió en 265 pacientes cuyas principales características se resúmen en la tabla 1.  La edad media fue de 37 años (rango 12-80 años).  Ciento sesenta y nueve pacientes (63.8%) presentaron un total de nevos menor de 30, 45 pacientes (17%) con 31-50 nevos totales, 40 pacientes (15.1%) con 51-100 nevos corporales totales, y 11 pacientes (4.1%) con más de 100 nevos corporales totales.

Tabla 1.  Principales características de los pacientes acorde a la presentación.

Doscientos veinticinco pacientes (85%) presentaron un total de nevos atípicos menor a 5, 29 pacientes (11%) con 6-10 nevos atípicos corporales, y 11 pacientes (4%) con más de 10 nevos corporales atípicos.

Diecinueve pacientes (7.1%) tenían una historia positiva de melanoma familar, 246 pacientes (92.8%) no presentaban historia positiva.

Nueve pacientes (3.4%) tenían historia positiva de un melanoma previo.  Se encontraron lesiones pigmentadas orales en 15 de 265 pacientes (5.7%).  La tabla 2 muestra las características clínicas e histopatológicas de 15 pacientes con lesiones pigmentadas orales.  Los casos ocurrieron en un rango etáreo (18-60), con un promedio de edad de 39.  El radio femenino-masculino fue 9:6.  Todos los pacientes presentaron lesiones simples, más frecuentemente localizados en bermellón inferior (6 casos), seguido de piso de boca ( 5 casos ), lengua (2 casos), gingiva ( 1 caso) y bermellón inferior (1 caso).  Las lesiones vasculares (hemangiomas, várices, trombos) fueron las lesiones más comunes comprendiendo el 2.6% de los pacientes, los nevos melanocíticos orales comprendieron el 1.5% y las máculas melanóticas y tatuaje amalgama fueron las lesiones menos comunes (0.8 cada una).  Es de interés destacar que durante el periodo de estudio no se observaron melanoacantomas, efélides, léntigo benigno ni melanoma.

Tabla 2.  Datos clínicos e histopatológicos de 15 pacientes con lesiones pigmentadas orales.

Lesiones vasculares:

Las lesiones vasculares se encontraron en 7 pacientes (46.7% de las lesiones orales pigmentadas), 4 mujeres y 3 hombres, con una edad media de 39 (rango, 18-60 años).  La historia de melanoma previo y familiar era negativa.

Cuatro lesiones se localizaron en el bermellón menor y tres en el piso de la boca.  Estas lesiones eran color púrpura azuladas, la diascopía mostraba blanqueamiento con la presión, las que se presentaban en el bermellón inferior estaban levemente elevados (lago venoso) y aquellas del piso de la boca eran cupuliformes.  Sólo fue posible la dermatoscopía en las lesiones del bermellón inferior, revelando un patrón homogéneo y una pigmentación purpúrica azulada, bien delimitada.

Nevos melanocíticos:

Cuatro pacientes tenían nevos melanocíticos (26.7% de lesiones orales pigmentadas) 2 hombres y 2 mujeres, con una edad media se 31.5 (rango, 23-40 años).  Tres pacientes tenían menos de 30 nevos corporales totales y uno tenía 31- 50 nevos corporales totales.

Dos pacientes tenían 1-5 nevos atípicos.  Ningún paciente tenía historia positiva de melanoma previo.  Sólo 1 paciente tenía historia familiar de melanoma.  Dos pacientes tenían nevos melanocíticos en la lengua, uno en el bermellón inferior y uno en el bermellón superior.  Las lesiones en el bermellón superior e inferior eran máculas marrones, simétricas, bien circunscriptas, con un diámetro de 3-4 mm.  No se detectó correlación estadísticamente significativa entre el número de nevos corporales totales o nevos cutáneos atípicos y la presencia de lesiones melanocíticas orales.

Máculas melanóticas:

Se observaron 2 casos de máculas melanóticas (13.3% de las lesiones orales pigmentadas), dos mujeres con una edad media de 37 años.  Las pacientes tenían menos de 30 nevos corporales totales y no presentaban nevos atípicos.  La historia familiar para melanoma era negativa, pero un paciente tenía un melanoma previo.  Una lesión estaba ubicada en el piso de la boca y una en el bermellón inferior, las dos lesiones eran pequeñas, bien delimitadas, máculas marrón negruzcas, de 5 a 7 mm de diámetro, respectivamente.  La dermatoscopía de las máculas fue posible sólo para la mácula del labio y mostraba una pigmentación diseminada marrón negruzca con líneas paralelas o curvilíneas.

La historia de las pacientes no revelaron ningún uso de antibióticos ni de fenobarbital.

Tatuaje por amalgama:

Dos pacientes (13.3%), una mujer de 35 años y un hombre de 23 años, presentaban tatuajes por amalgama.  La historia de melanoma previo e historia familiar de melanoma fue negativa.  La lesión de la paciente femenina involucraba la gingiva próxima al diente canino izquierdo, mientras que la masculina era de 6 mm de diámetro.  Cada paciente tenía un arreglo dentario, la mujer en el diente canino superior izquierdo y el hombre en el segundo incisivo inferior derecho.  Debido a la gran dimensión y la localización, la lesión masculina era considerada clínicamente sospechosa.

Existe escasa información en la literatura con respecto a la frecuencia relativa de lesiones pigmentadas solitarias de la cavidad oral.  En éste grupo, 5.7% de los pacientes presentaban lesiones pigmentadas orales.  Las lesiones vasculares son las lesiones pigmentadas más comunes de la cavidad oral.  Representan el 46.7% de las lesiones pigmentadas orales.  Los lagos venosos son más comúnmente vistos en pacientes ancianos, sin embargo, los pacientes del estudio presentaban una edad media de 39.  Si bien los resultados de éste estudio concuerdan con otros respecto a las lesiones vasculares, difieren con otros autores respecto de las demás lesiones pigmentadas.

Los tatuajes por amalgamas son considerados comunes, pero sólo se encontraron en 2 de los pacientes (13.3% de las lesiones pigmentadas orales), uno en el piso de la boca, una localización poco común de las lesiones.  Esto puede explicarse por la disminución del uso de amalgama en el trabajo dentario que causa la formación de tatuajes.

Se están utilizando actualmente una nueva generación de resinas que no causan éste fenómeno.  Las máculas melanóticas son consideradas las lesiones pigmentadas melanocíticas solitarias más comunes de la cavidad oral, que afecta principalmente el borde del bermellón y gingiva correspondiendo cerca del 85% de las lesiones pigmentadas solitarias de la boca.  En éste trabajo, las máculas melanóticas son las lesiones menos comunes, correspondiendo al 13.3% de las lesiones pigmentadas orales, afectando el bermellón inferior y piso de la boca.

Acorde a algunos autores, los nevos melanocíticos siguen a las máculas melanóticas, en cerca del 12% de las lesiones pigmentadas de la boca, principalmente afectando el paladar.

Esto se encontró en 4 pacientes, correspondiendo al 26.7% de las lesiones pigmentadas orales, sin lesiones en el paladar, pero con dos en el borde del bermellón y dos en la lengua.  Estas son localizaciones inusuales de los nevos melanocíticos de la cavidad oral.

Como sabemos de la literatura para otros sitios anatómicos (el cuero cabelludo), los autores estudiaron la posible asociación entre lesiones melanocíticas orales y nevos melanocíticos cutáneos o nevos melanocíticos atípicos, respectivamente, sugiriéndole a todos los pacientes un exámen cutáneo corporal total.  Sin embargo, los autores no encontraron correlación estadísticamente significativa entre el número de nevos totales o número total de nevos atípicos respectivamente y nevos melanocíticos orales.

En conclusión, la muestra estudiada presentó el 5.7% de lesiones orales pigmentadas, siendo las más frecuentes las vasculares.  Debido al escaso número de pacientes estudiados, se necesitarán de nuevos estudios para demostrar la actual frecuencia de lesiones pigmentadas orales para confirmar los resultados de éste estudio.

A pesar de los distintos métodos usados, el diagnóstico diferencial de éstas lesiones particulares no es siempre sencillo.  Existe dificultad en distinguir entre lesiones pigmentadas benignas y un melanoma en crecimiento, aunque raro (1% de las malignidades orales), es una enfermedad fatal y seria.  Por lo tanto la biopsia con estudio histológico representa el gold estándar del diagnóstico.

¿Qué se sabe sobre el tema?

Las lesiones pigmentadas solitarias son poco comunes en la mucosa oral. La revisión de la literatura no revela información relacionada con la frecuencia relativa de éstas lesiones. El propósito de éste estudio fue determinar la prevalencia relativa de lesiones pigmentadas solitarias orales en una población selecta de pacientes.  En los pacientes estudiados se encontró el 5.7% de lesiones pigmentadas orales, siendo las más frecuentes las lesiones vasculares.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello