Desarrollo

La pustulosis palmoplantar (PPP) es una enfermedad crónica caracterizada por presentar pústulas estériles que ocurren en distintos sitios de palmas y plantas.  También se encuentran asociados eritema, vesiculas e hiperqueratosis.  Aunque no está del todo clara la razón del compromiso predominante de palmas y plantas, se sugiere que la fuente de inflamación en PPP es el acrosiringio.

Características clínicas de la pustulosis palmoplantar

La PPP tiene una predilección por mujeres e involucra a mujeres de mediana edad, generalmente ocurre entre los 30 y 40 años.  En la mayoría de los pacientes, las lesiones palmares bilaterales preceden el compromiso plantar en unos pocos meses.  Ocasionalmente se observa sólo el compromiso palmar mientras que la incidencia del compromiso plantar exclusivo es mucho menor.  Aunque las lesiones de PPP se confinan típicamente a las palmas y plantas, ocasionalmente aparecen manifestaciones clínicas parecidas a la psoriasis, llamadas eritemas con escamas finas en áreas extra- palmoplantares como antebrazos, codos, dorso de pies, miembros inferiores, rodillas y glúteos (fig 1a).  Comparado con la psoriasis, la infiltración del eritema es leve y las lesiones no son bien delimitadas, sin embargo éstas algunas veces han sido diagnosticadas como una complicación con psoriasis.  Ocasionalmente, los eritemas con escamas se reconocen en cuero cabelludo (fig 1 b).  Adicionalmente, pueden aparecer pústulas solitarias, aunque menos frecuentemente (fig 1c).  En casos raros, pueden aparecer un número de lesiones eritematosas con escamas en forma repentina en tronco acompañada de dolor articular, seguido de infecciones focales como tonsilitis, infecciones dentales y sinusitis.  Se han reportado casos más severos de pústulas.

Fig 1.  Eritemas y escamas en las extremidades inferiores (a) y cuero cabelludo (b). (c)  Lesiones extra-palmoplantares  que se presentan como pústulas en el cuerpo.

Las características histológicas muestran acantosis leve con paraqueratosis focal y exocitosis (fig 2 a).  Infiltración de linfocitos positiva para CD3 dentro de la epidermis (fig 2 b).  Sin embargo, no se observa acumulación de neutrófilos debajo de la córnea, conocido como microabcesos de Munro, y está ausente la dilatación de capilares en la dermis papilar.  Se observa infiltración perivascular de células mononucleares en la dermis superior.  Por lo tanto, no hay hallazgos específicos y muchas características se superponen con aquellas de una reacción eccematosa.  Son útiles múltiples focos de paraqueratosis con ortoqueratosis.  La biopsia tomada de una pústula puede revelar abcesos espongiformes (fig 2 c).  En general, se observan lesiones extra-palmoplantares más frecuentemente en pacientes con PPP severa.  La artritis frecuentemente acompaña a la PPP, como se discutirá posteriormente.  Las lesiones extra-palmoplantares generalmente responden a corticoides tópicos o antibióticos sistémicos, sin embargo, a veces se requiere de la ciclosporina para lograr una respuesta óptima.

Fig 2. Exámen histológico (a) Acantosis leve de la epidermis con paraqueratosis focal e infiltrado perivascular de células mononucleares en la dermis superior. (b)  Las células que infiltran la epidermis son CD3- positivas. (c)  La biopsia de de una lesión pustulosa en un paciente con PPP muestra un abceso espongiforme.

Fenómeno de Koebner

Se llama así a la aparición de nuevas lesiones cutáneas luego de un estímulo mecánico.  Ocurre en psoriasis, liquen plano, vitiligo y ciertas infecciones virales.  Rara vez se asocia a PPP.  Las lesiones de PPP pueden ser inducidas o exacerbarse por estímulos mecánicos, como los zapatos (fig 3).  Las lesiones extra-palmoplantares pueden inducirse por el uso de anillos en los dedos y por la fricción de ropa interior elástica en el abdomen.  Debido a la similitud de la PPP y psoriasis, no es sorprendente que el fenómeno de koebner pudiera ocurrir en PPP.  Estos hallazgos sugieren una cercana relación entre PPP y psoriasis.

Fig 3.  Lesiones PPP (escama, eritema y pequeñas pústulas) que se observan predominantemente en la parte externa del quinto dedo del pie.

Factores precipitantes

Los factores precipitantes de PPP son las infecciones focales, el cigarrillo, alergia al metal dentario.  Se sabe que la infección focal (tonsilitis, sinusitis crónica, infección dental) desencadena o deteriora la PPP.  La PPP es una enfermedad cutánea representativa que muestra una asociación cercana con el cigarrillo.  Las lesiones cutáneas mejoran al suspender el hábito.  Aunque es desconocido el rol preciso de la alergia al metal en PPP, se ha reportado el empeoramiento de las lesiones por PPP luego del patch test con metal y la mejoría por la eliminación del metal.

Patofisiología

Las características histopatológicas de PPP exhiben infiltración intraepidérmica de neutrófilos polimorfonucleares que forman pústulas.  Aunque son desconocidos los mecanismos de quimiotaxis de los neutrófilos hacia la epidermis, se puede suponer que la causa de acumulación de neutrófilos podría ocasionarse por la generación local de quimioatrayentes neutrófilo-específicos (ej IL8), C5a, factor activador de las plaquetas y leucotrienos B4, y los queratinocitos lesionales jugarían un rol importante en desencadenar los mecanismos neutrofílicos de respuesta inflamatoria.  La IL 8 es un potente quimioatrayente y activador de neutrófilos, y se demostró por tinciones inmunes en los queratinocitos de piel lesional de PPP.  Uno de los posibles candidatos de la atracción de neutrófilos es el oncogen-a relacionado con el crecimiento (GRO-a).  Alrededor y debajo de las pústulas hay un número de células T CD4 positivas, que se sugiere que juegan un importante rol en liberar citoquinas inflamatorias.

Las células T expresan el antígeno cutáneo linfocitario (CLA) en pacientes con PPP, que puede migrar hacia la piel.  El CLA es un homing receptor, y las células T CLA positivas identifican una población de células de memoria efectoras.  In vitro, la infección bacteriana activa a las células tonsilares para mejorar la expresión de CLA y producción de citoquinas como IL-6, FNT alfa, e interferón c (IFN-c).  Figura 3 las lesiones de PPP ( escamas, eritema y pústulas) que se observan en en 5 dedo (ICOS) induce en células T, y su ligando B7 h es expresado en tejidos linfoides y no linfoides.  La interacción entre ICOS y B7 h se supone que juega una de las vías importantes en procesos inmunológicos e inflamatorios.  Estudios recientes muestran que la expresión de ICOS es mayor en los tejidos tonsilares como así también las lesiones cutáneas en PPP.  Estos datos sugieren que las células T tonsilares activadas por la infección migran dentro de la piel, formando lesiones cutáneas, vía citoquinas inflamatorias en PPP.  Los productos bacterianos estimulan la producción de IL-23, que estimula a las células T a producir IL-17.  Esta promueve la migración de neutrófilos vía liberación de quimioquinas CXC.  Se sugiere recientemente que la vía inflamatoria IL-23/IL-17 sería central en los tipos de psoriasis inlamatoria y pustulosa y también sería importante en PPP.

El cigarrillo produce vasoconstricción, o alteraciones funcionales y morfológicas en los leucocitos polimorfonucleares.  La nicotina es un agonista de los receptores de acetilcolina y pueden influir en funciones celulares.  Las expresiones del receptor de nicotina acetilcolina se expresan en glándulas ecrinas, conductos y endotelio de la piel, cuyo patrón está alterado por el cigarrillo.

El 42% de los pacientes con PPP tienen anticuerpos contra los receptores nicotínicos de acetilcolina en el suero.

Coexistencia de enfermedades autoinmunes

Se sugiere que la PPP sería una enfermedad autoinmune, y por lo tanto algunas veces se complica con otras enfermedades locales y/o sistémicas autoinmunes.  La enfermedad de tiroides autoinmune muestra una respuesta inmune contra la glándula tiroides.  La PPP está ocasionalmente asociada a autoinmunidad tiroidea, y la incidencia es casi del 16-25% con una prevalencia alta.  No hay grandes estudios con un número de pacientes con PPP que coexistan con vitiligo o alopecia, sólo hay reportes de casos.  A veces se observa PPP en pacientes con síndrome de Sjögren y artritis reumatoidea.

Es la PPP un subtipo de psoriasis pustular?

Algunos consideran a la PPP como una variante de la psoriasis pustular, mientras que otros consideran que la PPP es una entidad nosológica distinta.  La PPP era conocida previamente como “psoriasis pustular de las extremidades”.  Baker y Ryan clasificaron a la psoriasis pustular generalizada (GPP) en varios subgrupos incluyendo el tipo “palmo plantar” que puede considerarse como PPP.  Algunas veces, las lesiones severas palmoplantares pustulosas se observan en pacientes con GPP aguda.  Las lesiones pustulosas no se presentan como pústulas solitarias sino como formaciones postulares coalescentes como láminas (fig 4).  Estos casos pueden sugerir que la PPP es el tipo palmoplantar de GPP.

Fig 4.  Lesiones pustulosas símil lámina en las palmas de un paciente con GPP aguda.

Frecuentemente se observan cambios ungueales en pacientes con PPP, siendo la distrofia ungueal la forma más común.  También se observan pústulas subungueales.  En el estadío inicial, la pústula subungueal puede ser solitaria y transitoria sin afectación de cambios ungueales. (fig 5).  Estos cambios, luego de numerosas recurrencias, ocasionan distrofia ungueal destructiva.

Fig 5.  Pústula subungueal solitaria sin destrucción de la uña.

Genética

No se ha confirmado un fondo genético común entre psoriasis y PPP.  El PSORS1 es el locus de mayor susceptibilidad que incluye al gen HLA-C en el cromosoma 6p21.  PPP no está directamente asociada con el PSOR 1.  La subfamilia de genes IL-19 localizada en el cromosoma 1q31-32 se sugiere que sería potencialmente susceptible de PPP.  El haplotipo IL20 GGA está asociado con incremento de la susceptibilidad mientras que GGG con una disminución de la misma para PPP.  Las variaciones genéticas en el gen IL-19 puede afectar a psoriasis y PPP, pero éstas dos enfermedades pueden aún ser independientes.

Artro-osteítis pustulosa

Aunque no hay datos definidos, los pacientes que presentan lesions extra-palmoplantares muestran lesiones severas cutáneas como así también manifestaciones sistémicas.  La hiperostosis esternoclavicular está frecuentemente asociada con PPP, y se caracteriza por hiperosificación periosteal y endosteal del esternón, clavícula, articulación sacroilíaca y costillas superiores.  Los pacientes se quejan de dolor severo e hinchazón de éstas áreas.  Esta condición empeora por infecciones focales (ej infección de fauces por estreptococo), y el dolor asociado a la hiperostosis esternoclavicular disminuye con la administración de antibióticos sistémicos o con la remoción quirúrgica de infecciones focales, como la tonsilectomía.  Las citoquinas inflamatorias y quimiotácticas están disminuídas en el suero luego de la tonsilectomía.  En casos raros, el dolor severo persiste aún luego de la cirugía, y el manejo del dolor a veces requiere de ciclosporina.  Los síntomas clínicos de hiperostosis esternoclavicular y las manifestaciones cutáneas son paralelas la una a la otra, y la biopsia de las articulaciones revela inflamación no específica. 

El síndrome SAPHO es definido por la asociación de sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis.  La lesión cutánea asociada al SAPHO es la PPP.  Otra lesión es el acné severo, pero no todas éstas manifestaciones clínicas necesitan estar presentes.  Las principales características de las manifestaciones esqueléticas son la hiperostosis con áreas de osteólisis y artritis.  Los sitios más frecuentemente involucrados son la pared anterior del tórax, pero las lesiones hiperostóticas involucran la cintura pelviana y columna.

Diagnóstico diferencial

Debido a que los pacientes generalmente son tratados con corticoides, se debe diferenciar a la foliculitis de los síntomas primarios, especialmente cuándo se manifiesta como lesiones pustulosas en los miembros inferiores.

La pustulosis aguda generalizada (AGPB, pustulosis aguda generalizada) se caracteriza por presentar eritema con escamas sistémico con pústulas estériles que afectan las manos, pies, extremidades y tronco.  AGPB es más frecuentemente inducida por infección estreptoccócica, y acompañada por síntomas generales como fiebre, artralgia e incremento de la eritrosedimentación y proteina C reactiva.  En raros casos, PPP tiene un inicio repentino que presenta numerosas pústulas en palmas y dorso de manos y menos pústulas en tronco y brazos simulando AGPB.  La PPP y AGPB pueden considerarse como entidades relacionadas.  AGPB es generalizada pero transitoria, mientras que la PPP es localizada y crónica.  AGPB se piensa que sería una vasculitis pustular mediada por complejos inmunes y que el aumento de la quimiotaxis de neutrófilos ocasionada por injuria vascular podría conducir a la formación de pústulas.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La pustulosis palmoplantar (PPP) es una enfermedad inflamatoria crònica caracterizada por presentar pústulas estériles que involucran predominantemente las palmas y plantas en mujeres de mediana edad.  Pueden afectarse otras regiones además de las palmas y plantas, manifestándose como eritemas que simulan psoriasis y pústulas solitarias.  Algunas de las lesiones extra-palmoplantares son inducidas por el fenómeno de Köebner y ocurre luego de infecciones focales como tonsilitis.  Las características histológicas muestran acantosis leve de la epidermis con paraqueratosis con leve infiltración de células inflamatorias en la dermis superior.  Este artículo revisa los hallazgos clínicopatológicos de PPP, focalizando en las lesiones palmo-plantares.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello