Introducción
La cirugía hepática ha evolucionado dramáticamente en los últimos años y sigue siendo el gold standard para el tratamiento de los tumores del hígado. Aún resecciones hepáticas extensas son consideradas seguras en la actualidad cuando se realizan en centros especializados [1-3]. Los abordajes refinados (por ejemplo, la cirugía con baja presión venosa central, la exclusión vascular) y los dispositivos avanzados para la resección, han reducido la mortalidad. A pesar de eso, la filtración biliar postoperatoria y la insuficiencia hepática siguen siendo riesgos mayores. La pérdida de sangre intraoperatoria ha sido identificada desde hace mucho tiempo como uno de los mayores predictores de morbilidad y mortalidad en la cirugía hepática [4-6].
Un nuevo abordaje para la resección emplea sondas de termoablación para inducir la coagulación en el parénquima hepático normal a lo largo de la línea que se transformará posteriormente en el plano de resección [7].
Existe pocos pero promisorios datos hasta ahora sobre este nuevo método [8.9]. Los autores de este trabajo han empleado en un conjunto de 20 pacientes un nuevo dispositivo bipolar con cuatro sondas para una variedad de resecciones hepáticas, yendo desde resecciones locales a trisegmentectomía para hallar las mejores indicaciones y los límites de este método.
Pacientes y métodos
Pacientes
Veinte pacientes (M:F = 10:10, edad media 65,9 años) fueron sometidos a 28 resecciones hepáticas con el nuevo método, en el Celle General Hospital, entre marzo de 2005 y junio de 2006.
La mayoría de los pacientes presentaban metástasis colorrectales (n = 15, 75%). Todos los pacientes fueron sometidos a una cuidadosa evaluación preoperatoria de su enfermedad, incluyendo estudios de tomografía computada y, en algunos casos, planificación virtual de la operación usando el programa MeVis (Fraunhofer MeVis, Bremen, Alemania; Software for Risk Análisis and Virtual Operation Planning {MeVis Research Bremen [10,11]}) [12].
En el grupo colorrectal, 10 pacientes recibieron quimioterapia adyuvante o radioquimioterapia neoadyuvante/adyuvante después de la resección intestinal para la enfermedad primaria (cáncer de colon n = 9, cáncer de recto n = 6). Dos pacientes fueron tratados con quimioterapia neoadyuvante para reducción de masa por enfermedad metastásica, mientras que fue necesaria, en un caso, la embolización por vena porta derecha para la inducción de hipertrofia en un lóbulo hepático izquierdo libre de tumor.
El intervalo medio para la enfermedad metastásica en este grupo fue de 25,3 meses para las metástasis metacrónicas (n = 8); siete pacientes presentaron metástasis sincrónicas.
La exploración completa del abdomen y la ecografía intraoperatoria precedieron a la resección, para hallar cualquier lesión no detectada previamente que pudiera modificar el plan de operación.
Técnica de la resección
La técnica para la resección hepática utilizando la necrosis colicuativa por calor ya ha sido descripta [7,13]. En la serie de los autores, se empleó un abordaje modificado con un nuevo dispositivo bipolar de resección (Habib Sealer 4x, Rita Medical Systems, Cambridge, UK).
Brevemente, la energía de radiofrecuencia trabaja por agitación iónica desde una fuente de corriente alterna, causando la desecación coagulativa tisular a través de calor generado por fricción. Los cuatro electrodos del sellador son 4 puntas enfriadas de agujas equipadas con sensores para temperatura e impedancia de los tejidos, trabajando de manera bipolar. La inducción de la necrosis es controlada por la impedancia, por lo que no ocurre carbonización de los tejidos.
Después de guiarse mediante ecografía intraoperatoria, se marca la línea de resección sobre la superficie del hígado previo a la resección y las 4 sondas del dispositivo son usadas para inducir necrosis de 1 cm de ancho a lo largo del plano de resección marcado. Esto permite una coagulación completa sobre una banda de parénquima, semejando el plano de resección. La resección puede luego realizarse en el medio de la zona de necrosis usando un bisturí común, dejando aproximadamente 5-6 mm de tejido necrótico por detrás (Figs 1-3) §. Debido a los cambios estructurales del parénquima durante el proceso de coagulación, no es posible monitorear la resección con ecografía; por lo tanto, la ecografía inicial debe ser eficiente.
• FIGURA 1: el parénquima es perforado con el dispositivo sellador a lo largo de la línea marcada de la resección. La necrosis es inducida paso a paso. Cada aplicación del sellador se superpone con la previa.
• FIGURA 2: resección en la zona de necrosis. No ocurre sangrado ni filtración biliar.
• FIGURA 3: remanente hepático. Superficie homogénea de resección; coagulación completa del tejido.
Los autores también han modificado la técnica para las resecciones anatómicas mayores. En esos casos prefieren su técnica “híbrida” ya publicada, con preparación hiliar y de la vena suprahepática y sólo usan el dispositivo para la fase de resección del parénquima [14].
Los pacientes fueron monitoreados postoperatoriamente; los valores de laboratorio fueron evaluados regularmente. Los pacientes fueron seguidos con estudios ecográficos y de tomografía computada.
Resultados
Las resecciones fueron desde las metastasectomías hasta las resecciones hepáticas mayores. La resección con el dispositivo probó ser bien practicable. En la mayoría de los casos (80%) la superficie de resección estaba seca después de la primera aplicación del sellador. Durante todas, excepto una, de las cirugías, la pérdida de sangre no excedió los 100 ml. En el único caso, una vena suprahepática media aberrante fue abierta y requirió reconstrucción. Se requirieron transfusiones perioperatorias en dos casos (en total 4 unidades transfundidas); los valores medios de hemoglobina pre y postoperatorios fueron 13,0 mg/dL (DE ± 1,2) y 10,6 mg/dL (DE ± 1,0), respectivamente.
Todos los pacientes fueron monitoreados en la unidad de cuidados intensivos hasta la mañana siguiente y luego transferidos a la guardia quirúrgica. La estadía hospitalaria media fue de 12,2 días (DE ± 5,4), con un rango de 7 a 26 días. No se observó fístula biliar.
La mortalidad operatoria y hospitalaria fueron nulas. Cuatro pacientes desarrollaron complicaciones de grado III relacionadas con la operación (27%), de acuerdo con la clasificación de Dindos [15]. Todos presentaron la formación de abscesos en el sitio de la resección (la bacteriología demostró enterococos en todos los casos). Los abscesos fueron drenados mediante intervención en 3 casos; un paciente necesitó una revisión quirúrgica. En un caso, el drenaje repetido probó no ser exitoso, por lo que se necesitó otra operación durante una segunda estadía hospitalaria. Las complicaciones de grado I incluyeron derrame pleural en 10 casos (50%); dos pacientes (10%) desarrollaron íleos prolongados que se resolvieron espontáneamente y que no requirieron reintervención.
Las piezas de resección fueron analizadas en el departamento de anatomía patológica; todos los márgenes de resección estuvieron libres de tumor.
Los pacientes fueron controlados regularmente; la mayoría (72,2%, 13 de 18 pacientes con enfermedad maligna) permanecía libre de enfermedad 12 meses después de la operación.
Un paciente con cáncer de la vesícula biliar presentó recidiva de la enfermedad después de 3 meses, mientras que un paciente sometido a resección intestinal y hepática sincrónica desarrolló una carcinomatosis peritoneal y murió 8 meses después.
Discusión
La minimización de la pérdida de sangre intraoperatoria ha sido la prioridad en el desarrollo de nuevos abordajes y técnicas en la cirugía hepática en la década pasada, así como la pérdida intraoperatoria y los requerimientos transfusionales han sido identificados como los mayores factores para el resultado para estos pacientes [1-3,6].
Aunque el uso de la maniobra de Pringle y la exclusión vascular total han reducido la pérdida de sangre intraoperatoria, el daño isquémico – especialmente en hígados cirróticos o esteatósicos – ha contribuido a la morbilidad [16,17]. La cirugía con baja presión venosa central e hipotensión controlada, por otro lado, ha tenido un gran impacto, aunque existe el peligro de insuficiencia renal postoperatoria, especialmente en pacientes con daño renal oculto (por ejemplo, renopatía hipertensiva) [18].
La estrategia técnica cambió gradualmente desde la técnica de la pinza de Kelly hasta el uso de dispositivos de alta tecnología como el Water Jet (Helix Hydro-Jet; Erbe Elektromedizin GMBH, Tuebingen, Alemania) o el aspirador ultrasónico (CUSA Excel Integra Neurosciences GMBH, Ratingen, Alemania) para lograr la transección parenquimatosa [19]. Posteriormente, dispositivos desarrollados para otras indicaciones, como el LigaSure (Valleylab, Covidien, Neustadt, Alemania) o los Vascular Staplers (Covidien Autosuture, Neustadt, Alemania) han sido considerados [20].
Un concepto bastante nuevo es la inducción de necrosis en tejido hepático sano [7]. El método de termoablación ha sido desarrollado originalmente para destruir nódulos tumorales que no eran manejables por resección [21]. Este método fue efectivo para inducir la necrosis en un área definida del parénquima hepático, aunque no lo fue cerca de los grandes vasos, debido al efecto de disipación del calor [22]. Además, el uso de energía térmica es peligroso en la proximidad de las estructuras hiliares y de los conductos biliares principales, porque puede ocasionar un daño directo o una estenosis posterior a la intervención [23].
Weber y col. [7], desarrollaron un nuevo abordaje para la técnica, usando las sondas térmicas para inducir necrosis en un parénquima sano, permitiendo una zona desecada que fue usada como plano para la disección con el bisturí. De hecho, la inducción de necrosis en tejido sano es más rápida que en el tejido tumoral, resultando en una disminución significativa del tiempo de disección. Dichos autores fueron capaces de demostrar que el método era seguro y que en la mayoría de los casos no hubo necesidad de suturas o clips adicionales en los vasos o conductos biliares [8,9]. El nuevo dispositivo llevó este concepto aún más allá, ya que no se confía en una sonda monopolar para inducir la necrosis, sino que es posible perforar el tejido con un conjunto de cuatro sondas que usan energía bipolar, creando una zona definida de necrosis de 1 cm de ancho, acelerando así el proceso de disección. La aplicación de la energía se controla mediante la impedancia, por lo que no puede ocurrir carbonización del tejido.
Los problemas con este método son obviamente los mismos que para cualquier aplicación térmica. No puede usarse cerca del hilio o de los grandes vasos, requiere un extenso conocimiento de la anatomía intrahepática y no es posible monitorear el proceso de resección mediante la ecografía, debido a los cambios estructurales del parénquima. El control de las sondas a veces es difícil, especialmente en las porciones profundas del tejido hepático. La aplicación de las sondas es siempre perpendicular al parénquima, lo que no siempre concuerda con la manera más bien curva de los planos de resección requeridos en pacientes en donde se quiere preservar tanto parénquima como sea posible.
Se ha argumentado que como el método es ahorrador de parénquima, puede llevar a más resecciones atípicas en lugar de las grandes resecciones anatómicas [8]. Esto obviamente no es una característica del método en sí; es una cuestión de abordaje y planificación preoperatoria. En opinión de los autores del presente trabajo, tomando en consideración el hecho de que la zona necrótica de 1 cm de ancho está siempre presente, el método no es factible para las resecciones que requieren preservar cada centímetro posible de parénquima, aún si la sonda es insertada cerca del tumor, lo que aún podría dejar bastante margen de resección. Un problema que necesita atención es la cuestión de la formación de abscesos en el plano de resección. La resección deja aproximadamente 5 mm de tejido necrótico por detrás que puede estar propenso a la sobreinfección [9]. Los autores han hallado cuatro abscesos en su serie, aunque dos de los cuatro pacientes fueron sometidos a resecciones intestinales simultáneas. La tasa de formación de abscesos está dentro del rango reportado de morbilidad después de la resección hepática [1], aunque los autores han decidido no usar el sellador en casos donde está presente un intestino abierto. Remarcablemente, no encontraron ninguna filtración biliar en sus pacientes.
Se podría esperar niveles postoperatorios elevados de transaminasas séricas, pero sorprendentemente la elevación ha sido muy moderada con una media para la AST de 390 y para la ALT de 340 U/L, en el primer día postoperatorio. Parece que el daño real del hígado es bastante limitado, aunque hay demasiados factores involucrados para establecer esa conclusión. En lo que concierne al seguimiento, es importante mencionar que las imágenes de la tomografía computada pueden ser dificultosas porque los cambios después de la ablación pueden ser mal interpretados como recidiva. La tasa de sobrevida a un año, libre de enfermedad, de esta serie, del 72% es aceptable, aunque se deben esperar los resultados a largo plazo. De los pacientes que presentaron recurrencia, ninguno exhibió lesiones en el sitio de resección.
El dispositivo satisfizo el objetivo principal de una resección menos sangrante; ocurrió una hemorragia moderada en un caso debido a la lesión de un vaso mayor, resultando en una transfusión total de 4 unidades de sangre en toda la serie. En todos los otros casos, la pérdida de sangre no excedió los 100 mL. Los valores pre y postoperatorios de hemoglobina son probablemente engañosos, dado que la diferencia promedio de 2 mg/dL es más probable que refleje los cambios de volumen, después de un protocolo con baja presión venosa central y el rellenado subsiguiente, que la verdadera pérdida de sangre.
Desafortunadamente esta serie no incluyó ningún paciente cirrótico, por lo que no se puede comentar sobre los beneficios en esos enfermos, aunque se puede imaginar que el dispositivo trabajará efectivamente, especialmente en esos casos.
De esta serie, los autores han extraído las siguientes conclusiones en términos de indicaciones y límites del método:
• El dispositivo es muy efectivo para una estrategia de mínima pérdida de sangre. Como todos los grandes centros tienden a ver más y más pacientes que son sometidos a extensos regímenes de quimioterapia y exhiben severos cambios en su parénquima hepático, el salvar la mayor cantidad posible del mismo se vuelve vital para el paciente, lo que no es permitido por el sellador.
• Las grandes resecciones anatómicas puede ser realizadas, pero la técnica tiene limitaciones. El daño térmico es probable cerca de los grandes vasos y de los conductos biliares y las sondas no pueden ser finalmente controladas en esas áreas; por lo tanto, no se aconseja el uso del sellador en esos casos.
• Las buenas indicaciones son las resecciones periféricas, especialmente las atípicas (profundas). Las lesiones en el segmento IVb pueden ser manejadas muy bien, especialmente cuando se puede prescindir de la movilización del hígado. El método es realmente muy confortable para la resección del lecho de la vesícula biliar.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
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