La enfermedad ocular tiroidea (TED) es una condición inflamatoria común que se presenta en el cuadro de enfermedad tiroidea autoinmune sistémica. Es más común en casos de hipertiroidismo de Graves (75 a 80%), sin embargo, también sucede en casos de hipotiroidismo y eutiroidismo.

Los síntomas clásicos de TED son retracción del párpado, lagoftalmia, exoftalmia y diplopia. Sin embargo, algunos pacientes con TED presentan síntomas más sutiles como irritación de la superficie ocular, inflamación con inyección y quemosis especialmente sobre los músculos rectos. Estos síntomas muchas veces se pasan por alto y se demora el diagnóstico de TED hasta que se manifiestan los síntomas clásicos. Los pacientes con TED e inflamación de la superficie ocular, presentan un síndrome de ojo seco, atribuido al aumento de la separación interpalpebral y a la aceleración de la evaporación de la película lacrimal.

El presente estudio describe una serie de pacientes que fueron derivados  por ojo seco y posteriormente diagnosticados con TED subyacente mediante ecografía orbital estandarizada (SOE).

Fig. 1 Retracción de párpado leve en paciente con enfermedad ocular tiroidea oculta, que se presentó con sintomatología de ojo seco.

Hiperemia epiescleral y conjuntival, situada hacia el músculo recto medio en paciente con TED oculta que se presentó con sintomatología de ojo seco.

Quemosis conjuntival localizada hacia el músculo recto medial en paciente con TED oculta que se presentó con sintomatología de ojo seco.

Pacientes y métodos

Entre 539 pacientes derivados por ojo seco durante dos años, 21 fueron diagnosticados con TED oculta, según  resultados de ecografía orbital. Se estudiaron las historias clínicas para reunir información demográfica, clínica, análisis de laboratorio y respuesta al tratamiento.

La irritación ocular y los síntomas de ojo seco son los problemas que más comúnmente se presentan en las consultas oftalmológicas actuales. Varias enfermedades autoinmunes sistémicas están asociadas al ojo seco, entre ellas la enfermedad tiroidea autoinmune. Esta enfermedad afecta aproximadamente 1,5% de la población adulta en los Estados Unidos.

En la población de este estudio la incidencia de TED fue 3,9%. Esta incidencia es elevada con respecto a la de la población general debido a que esta patología tiene mayor prevalencia en pacientes con inflamación de la superficie ocular y ojo seco. La prevalencia de TED en pacientes con problemas de tiroides depende del tipo de patología. En la enfermedad de Graves, TED aparece en aproximadamente 38% de los pacientes. Se ha informado que la tercera parte de los pacientes con enfermedad tiroidea presentan síntomas de ojo seco.

En caso de TED, el tipo de patología de la superficie ocular es distinta a la de la querato-conjuntivitis seca, los pacientes con TED en general no tienen escasa producción de humor acuoso. En el presente estudio, 81% de los pacientes tuvieron pruebas de Schimer normales. De los cuatro pacientes con deficiencia lacrimal, tres tenían antecedentes de síndrome de Sjörgren. En esta serie, los síntomas de ojo seco fueron atribuibles a la inflamación de la superficie ocular más que a la sequedad. Todos los pacientes presentaron inflamación de la superficie, ya sea con quemosis conjuntival o hiperemia. Se observó tinción fluoresceínica epitelial de la córnea en más de la mitad de los pacientes. Además, la mayoría 15 (72%) mejoró con tratamiento tópico antiinflamatorio y tratamiento inmunomodulador.

No está claro aún el mecanismo de TED y los síntomas de ojo seco, se cree que la exposición de la córnea por exoftalmos y retracción del párpado hace que se seque la superficie ocular. Sin embargo, ninguno de los pacientes de esta serie tuvo una retracción significativa del párpado. Solo 10 (48%) presentaron una retracción leve que no sería suficiente para permitir una exposición significativa. El tiempo de ruptura lagrimal fue anormal en solo un tercio de los pacientes. Los pacientes de la serie presentaron inflamación conjuntival y epiescleral localizada sobre los músculos extraoculares como primer signo de TED. Esta inflamación inicial puede ser similar a la inflamación del músculo extraocular e infiltración linfocitaria observada en TED. El tratamiento con medicación tópica, como ciclosporina y esteroides, mejora la patología de la superficie ocular. En la actualidad se están investigando los aspectos histopatológicos e inmuno-histo-químicos de la inflamación conjuntival asociada a TED.

El diagnóstico de TED oculta en pacientes con síndrome de ojo seco puede servir para revelar un problema de tiroides. Esto ocurrió en 4 de los pacientes. Dos de los cuatro presentaron valores anormales de la hormona tiroidea (uno con hipotiroidismo y el otro con hipertiroidismo) y fueron derivados a un endocrinólogo. Los otros dos pacientes tuvieron resultados positivos de anticuerpos de tiroides, pero con niveles hormonales normales lo que indica enfermedad de Graves eutiroidea.

En una TED incipiente, antes de que se desarrollen los síntomas clásicos, el primer signo puede ser la inflamación de la superficie ocular, que puede ser mínima y fácil de pasar por alto. Por lo tanto, el oftalmólogo es el único que podría diagnosticar una TED oculta o enfermedad tiroidea autoinmune en pacientes que se presentan con síntomas de ojo seco. La presencia de ojo seco con inyección de conjuntiva y quemosis sobre los músculos rectos deben siempre sugerir la posibilidad de TED.

Conclusiones

La TED oculta es causa potencial de inflamación de la superficie ocular con síntomas de ojo seco y debe tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial al evaluar pacientes con ojo seco.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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