Introducción

Aunque está bien establecido que el dolor persistente postherniotomía afecta severamente la vida diaria en el 5% al 10% de los pacientes [1], los mecanismos patogénicos permanecen poco claros, impidiendo avances en la prevención y estrategias de manejo. La resonancia magnética nuclear (RMN) ha mostrado ser efectiva en detectar hernias inguinales [2-5] y mallas colocadas [4] después de una reparación herniaria laparoscópica y otras causas potenciales de dolor en la ingle, tales como la “inflamación púbica” [5]. Correspondientemente, la RMN puede ser de utilidad para revelar los mecanismos fisiopatológicos en los pacientes con dolor persistente postherniotomía y puede guiar a los cirujanos que intentan aliviar el dolor por medio de la remoción de la malla insertada o efectuando neurectomía, pero se han reportado sólo unos pocos casos (n = 7) sobre la asociación entre la RMN y los hallazgos intraoperatorios [6,7]. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, ningún estudio ha descrito la coincidencia entre observadores o identificado en la RMN una patología específica para el dolor persistente postherniotomía, dejando el rol de la RMN como una herramienta clínica y de investigación incierta. Los autores realizaron un estudio de observación ciego comparando la evaluación con RMN de ingles con dolor severo y persistente y de ingles libres de dolor (operadas o no operadas) después de una herniotomía inguinal. Los resultados primarios incluyeron la concordancia entre observadores y los resultados secundarios incluyeron la descripción y ocurrencia de los hallazgos en la RMN.

Métodos

El estudio se realizó en 2 centros nacionales incluyendo pacientes del este de Dinamarca derivados al Rigshospitalet de Copenhague y pacientes del oeste de Dinamarca, derivados al Aathus University Hospital de Skerby. Los criterios de inclusión fueron: pacientes varones mayores de 18 años de edad, herniotomía inguinal > 1 año previamente, sin recidiva clínica de la hernia, dolor unilateral persistente en la ingle después de una reparación herniaria con colocación de malla y deterioro de las actividades de la vida diaria relacionado con dolor moderado/severo por > 1 año. Los criterios de exclusión fueron claustrofobia y materiales magnéticos que podrían afectar la seguridad del paciente o la calidad de las imágenes de RMN. El lado libre de dolor en los pacientes con dolor postherniotomía con reparación de hernia inguinal bilateral y los pacientes con cirugía de hernia inguinal > 1 año previamente, sirvieron como grupo de control. El grupo de control libre de dolor fue reclutado de un estudio previo sobre dolor después de la reparación de Lichtenstein con malla. Los autores consideraron la evaluación “independiente” de cada ingle, siendo los observadores ciegos sobre si los pacientes fueron operados unilateral o bilateralmente y si la hernia fue dolorosa o no. El estudio fue aprobado por el comité local de ética y por la Danish Data Protection Agency y los pacientes participantes y los controles otorgaron su consentimiento informado firmado antes de los estudios de RMN. El protocolo fue parte de un estudio más grande registrado en www.clinicaltrials.gov (NCT00719368).

Protocolo de RMN

Todos los exámenes de RMN fueron realizados con un sistema de 1.5 Tesla de imágenes clínicas (GE Signa; General Electric, GE Healthcare) sin y con contraste con gadopentato dimeglumida (Magnevist; Schering AG) en dosis de 0,2 mL/kg de peso. El volumen de la imagen incluyó toda la pelvis con el paciente en posición prona.

Análisis de la imagen

Todos los exámenes fueron revisados independientemente por 2 radiólogos experimentados (KE y RF) ciegos en relación con todos los detalles clínicos. Ninguno de los radiólogos había reportado prospectivamente nada de los exámenes y no estaban concientes de la proporción de sintomáticos entre los pacientes de control. Para evaluar la calidad de los exámenes de RMN, cada revisor comenzó con la identificación bilateral de áreas anatómicas importantes: el ligamento inguinal, músculo recto del abdomen, canal inguinal, escroto y tejido blando inguinofemoral (incluyendo el área quirúrgica). La ocurrencia de patología fue evaluada utilizando un lista predefinida. La lista se basó en los hallazgos previos en la literatura [8] y en los hallazgos y reportes patológicos en las descripciones de RMN preestudio de pacientes con dolor inguinal persistente derivados a los dos centros participantes. Se dieron respuestas por si o por no sobre si estos cambios patológicos fueron visualizados: “malla vista”, “malla irregular”, “patología del cordón espermático” (detallado como: “edema del cordón espermático”, “calibre aumentado del cordón espermático”), “edema en la ingle”, “aumento de contraste en la ingle”, “hernia inguinal”. Otras causas posibles de dolor fueron investigadas (por ejemplo, artrosis en la articulación de la cadera y patología vertebral). Los hallazgos de RMN en pacientes con quejas de dis-eyaculación fueron comparados con la de los pacientes sin  dicho trastorno.

Análisis de los datos

El objetivo final primario fue la concordancia entre observadores sobre los ítems de la lista predefinida de posible patología en la RMN. Para evaluar el acuerdo entre observadores, los autores calcularon coeficientes-k [9]. Los valores < 0,2 indicaron pobre coincidencia; 0,21 a 0,40, considerable; de 0,41 a 0,60, moderada; 0,61 a 0,80, sustancial y > 0,80 cercano a la coincidencia perfecta [10].

El objetivo final secundario fue describir la distribución de la patología en la RMN en tres categorías de ingles: operada dolorosa, operada libre de dolor y no operada. Se ordenó por rango la ocurrencia de patología en las ingles dando a cada una un puntaje entre 0 y 2, indicando el 0 ausencia de patología (ambos observadores reportaban que el cambio patológico no había sido visto), el 1 indicando potencial patología (un observador reportó que había visto el cambio patológico) y el 2 indicando patología definitiva (ambos observadores reportaron que había visto el cambio patológico). El puntaje fue asignado para cada uno de los ítems de la lista predefinida. Luego se comparó  la patología a través de las diferentes categorías de ingles (operada dolorosa vs operada libre de dolor y operada dolorosa vs no operada) mediante la prueba de Mann-Whitney para datos categóricos ordenados no apareados, asumiendo que cada evaluación inguinal era independiente de la contralateral y considerando una p < 0,05 estadísticamente significativa.

Los datos fueron analizados utilizando el programa SPSS versión 13 (SPSS, Inc.).

Resultados

Treinta y ocho pacientes fueron incluidos y escaneados. Veintitrés pacientes tenia reparación unilateral y dolor, 9 fueron operados bilateralmente pero con dolor unilateral y 6 estaban libres de dolor. Un total de 76 ingles (32 dolorosas, 15 operadas libres de dolor y 29 no operadas sin dolor) fue evaluado. El período medio de observación entre la operación primaria y la RMN fue de 4,2 años (rango, 2,2 a 13,2 años) sobre el lado doloroso y de 4,4 años (rango, 1,0 a 19,2 años) sobre el lado operado libre de dolor. Las áreas anatómicas necesarias para la evaluación de la calidad de las imágenes pudieron ser identificadas en todos los pacientes (100%). Durante la evaluación de las RMN los ítems “edema del cordón espermático” y “hernia” fueron vistos tan raramente que el cálculo del coeficiente-k careció de sentido.

El nivel general de concordancia entre los observadores fue de “considerable” a “moderado” (k = 0,24 a 0,55). Sólo para el ítem “contraste aumentado en la ingle”  hubo una coincidencia “sustancial” (k = 0,69). El porcentaje de coincidencia para todos los items predefinidos fue alto (70% a 86%), principalmente debido a que los observadores concordaron sobre la “no” anormalidad.

La frecuencia de la patología fue significativamente alta (p < 0,02) sobre el lado operado versus la ingle no operada, excepto para “hernias” (p = 0,18). Cuando se comparó la frecuencia de la patología entre ingles operadas dolorosas y libres de dolor, no hubo diferencia significativa (p > 0,05) para cualquiera de los cambios patológicos, excepto para “hernias”, que fueron más frecuentemente observadas en hernias operadas libres de dolor (p = 0,02). Ninguno de los pacientes tenía una hernia clínica en el examen preoperatorio. Importantemente, ninguno de los hallazgos de RMN fue específico para o estuvo presente en todos los pacientes con dolor. La evaluación por RMN de la patología del cordón espermático no mostró ningún cambio significativo (p > 0,5) en la ingle dolorosa en los pacientes con alteraciones de la eyaculación (n = 9; 25%) versus la ingle operada en pacientes sin alteraciones de la eyaculación. Ejemplos de aumento del contraste alrededor de la malla insertada, malla irregular y edema del cordón espermático se muestran en las figuras 1, 2 y 3, respectivamente.

• FIGURA 1: Hombre de 42 años con dolor persistente postherniotomía después de una reparación del lado derecho tipo Lichtenstein realizada 2 años antes. Se observa aumento del contraste alrededor de la malla insertada (flecha blanca).

• FIGURA 2: Hombre de 52 años con dolor persistente postherniotomía después de una reparación de Lichtenstein del lado izquierdo 3 ½ años antes. Se observa una malla irregular (flecha blanca).

• FIGURA 3: Hombre de 52 años con dolor persistente postherniotomía después de una reparación de Lichtenstein del lado izquierdo 3 ½ años antes. Se observa un cordón espermático con calibre aumentado (flecha blanca).

La artrosis de la articulación de la cadera fue vista en cinco pacientes (en uno sobre el lado doloroso, en 3 sobre el lado libre de dolor y en uno, bilateralmente). Los testículos no pudieron ser evaluados en un paciente; un leve hidrocele fue el único hallazgo patológico y fue visto en 10 pacientes (en 3 sobre el lado doloroso, en 3 sobre el lado libre de dolor y en 4 bilateralmente). Se vieron anomalías de la próstata en 4 pacientes (por ejemplo, quistes, falta de homogeneidad, asimetría), pero en todos se consideró que eran benignas. La calidad técnica de las articulaciones sacroilíaca y vertebrales no permitió la evaluación de patología.

Discusión

Este es, hasta donde llega el conocimiento de los autores, el primer estudio que investiga la concordancia entre observadores de placas de RMN en pacientes con y sin dolor persistente postherniotomía. Aunque este estudio es similar a reportes previos [2], debido a que la identificación de los hitos anatómicos (por ejemplo, ligamento inguinal, canal inguinal, músculo recto del abdomen) pudo hacerse en todos los pacientes, la concordancia entre los observadores fue pobre para los cambios patológicos, excepto para la coincidencia “substancial” para la acumulación de contraste en la ingle.

Estudios previos han reportado que la RMN tiene una alta tasa de detección preoperatoria para las hernias [2-5] y que es valiosa para la investigación postoperatoria de la colocación de una malla [4] y que puede detectar otras causas de dolor inguinal, tal como inflamación púbica y otras no definidas [5,8].

Dado que ninguno de los estudios investigó la coincidencia entre los observadores, ni incluyó un grupo control o empleó una evaluación “ciega” de los hallazgos en la RMN sobre los resultados o el estado operatorio, la comparación con los resultados de este trabajo es difícil.

El presente estudio sugiere que para que la RMN sea una herramienta válida de diagnóstico en el tratamiento y entendimiento del dolor persistente postherniotomía, deberían desarrollarse criterios bien definidos para la evaluación de la patología con alta coincidencia probada entre observadores. Un estudio ideal de RMN debería incluir verificaciones intraoperatorias subsecuentes de los hallazgos en la RMN en todos los pacientes, evaluando, consecuentemente, los valores predictivos positivos y negativos de la RMN. Tal estudio es éticamente desafiante, porque los pacientes sin hallazgos en la RMN o sin dolor tendrían que ser operados.

Dado que este estudio sugiere que los hallazgos de la RMN no deben ser usados para tomar una decisión sobre la intervención quirúrgica, otros criterios y quejas específicas, tal como la alteración en la eyaculación [11] o los resultados de pruebas sensoriales cuantitativas, podrían ser más importantes. La especificidad y la tasa de éxito de la intervención quirúrgica en relación con estas quejas no ha sido establecida [12-14]. Sin embargo, más datos comparando la evaluación preoperatoria con RMN y la descripción intraoperatoria de patología, para permitir la comparación y la posible identificación de hallazgos específicos para el dolor persistente en la RMN deberían ser reunidos. Las técnicas más nuevas, tales como la neurografía de alta resolución por resonancia magnética, pueden también probar su utilidad en la investigación de la patología, pero no han sido aplicadas a pacientes con dolor crónico después de la reparación de una hernia inguinal.

A pesar de ser estadísticamente no significativos, los cambios patológicos sobre el lado doloroso fueron vistos más frecuentemente y más a menudo por ambos observadores que sobre el lado operado libre de dolor.

Este estudio puede haber tenido un bajo poder estadístico para detectar diferencias significativas; los resultados sugieren que la RMN actual puede tener una significación diagnóstica clínica limitada. Una serie más grande no habría cambiado el hecho de que no hubo un hallazgo patológico único en las ingles con dolor y que ninguno de los posibles hallazgos patológicos fue visto en todas las ingles dolorosas. Se han hecho consideraciones similares basado en los resultados de estudios con pruebas sensoriales cuantitativas [11], en donde los signos de daño en los nervios están presentes en todos los pacientes pero también en muchos libres de dolor, sugiriendo que el daño nervioso es un factor necesario pero insuficiente para el dolor persistente postherniotomía.

En conclusión, los autores del presente trabajo hallaron una baja concordancia entre los observadores sobre la presencia de patología en la RMN en pacientes con dolor persistente postherniotomía y no encontraron hallazgos específicos en las RMN en las ingles con dolor persistente. Recomiendan que estudios ulteriores de RMN para la evaluación de los pacientes con dolor persistente postherniotomía aseguren una concordancia aceptable entre observadores cada vez que se tome la decisión para una intervención quirúrgica [1,13].

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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