Desarrollo:

La poroqueratosis actínica superficial diseminada (DSAP) es un desórden hereditario de la queratinización que causa numerosas máculas secas en áreas expuestas al sol en brazos y piernas.  Se transmite con un patrón autosómico dominante y es la variante más común de poroqueratosis.  Las lesiones pueden tener apariencia similar a las queratosis actínicas pero se caracterizan típicamente por presentar un anillo lamelar hiperqueratósico fino y liviano con atrofia central, eritema o hiperpigmentación.  La supresión inmune y la exposición solar excesiva son factores precipitantes conocidos que pueden conducir a enfermedad más severa.  Se ha reportado transformación maligna, aunque esto es tema de debate.  Desafortunadamente, no hay cura para DSAP, y las terapias corrientes son generalmente inefectivas, dolorosas.  Los tratamientos más comunes incluyen la criocirugía, 5-fluoruracilo tópico, análogos de vitamina D-3 tópicos y retinoides.  Aunque la criocirugía es el tratamiento más común, puede ser doloroso y dejar cicatrices.  El 5-fluoruracilo tópico es un anti-metabolito que inhibe la síntesis de ADN, puede causar una respuesta inflamatoria que puede causar disconfort.  Los análogos de la vitamina D-3 regulan la diferenciación de queratinocitos pero puede elevar los niveles de calcio séricos.  Los retinoides disminuyen la queratinización anormal; no obstante, tienen efectos adversos significativos cuando se usan oralmente, y los pacientes deben controlarse regularmente.

En éste estudio los pacientes fueron tratados con diclofenac sódico al 3% en gel.  Este agente anti-inflamatorio no esteroide tópico tiene un perfil favorable de efectos adversos y es fácil de aplicar.  El mecanismo de acción no se comprende completamente pero se piensa que bloquea la producción de prostaglandinas inhibiendo la cicloxigenasa.  Los pacientes que usan diclofenac sódico al 3% en gel generalmente notan una mejoría subjetiva de las lesiones y de la textura cutánea.

Se inició un estudio piloto multicéntrico en el que se enrolaron 17 pacientes.  El diagnóstico de DSAP se confirmó por biopsia o evidencia clínica con historia familiar documentada.  El diclofenac sódico al 3% en gel se aplicaba en el área del antebrazo dos veces al día, y se evaluaba a los pacientes mensualmente por 3 meses (12 semanas) con una visita de seguimiento a las 4 semanas.  Si las lesiones persistían luego de completado el periodo inicial de tratamiento, los pacientes continuaban con la medicación en estudio por 3 meses adicionales con un periodo total de tratamiento de 6 meses (24 semanas).

El objetivo primario de éste estudio fue determinar la eficacia observando una reducción del número de lesiones de DSAP desde la visita basal en el antebrazo.  El objetivo secundario fue la satisfacción del paciente con la medicación en estudio documentada por un cuestionario subjetivo y resultados de seguridad del paciente basado en la ocurrencia de efectos adversos.

Resultados:

De los 17 pacientes enrolados, 13 completaron las 12 semanas de tratamiento y 10 completaron 24 semanas.  Cinco pacientes salieron del estudio por problemas familiares, falta de eficacia.  Dos pacientes salieron del estudio por efectos adversos (dermatitis).  Entre los pacientes que completaron las 12 semanas, hubo una disminución media del 4 % en el área de las lesiones, mientras que se notó un incremento del 12% en el total de las lesiones corporales.  Siete de 13 pacientes presentaron una disminución del número de lesiones, y un paciente tuvo número estable de lesiones (sin incremento ni disminución) en el área tratada a la semana 12.

Siete de 13 pacientes mostraron una progresión de la enfermedad en las áreas tratadas y no tratadas a la semana 12.  También a la semana 12, 6 de 7 pacientes con empeoramiento de DSAP mostraron menos progresión de la enfermedad en el área tratada comparada con la evaluación global.

Entre los pacientes que completaron las 24 semanas, hubo un incremento medio del 19% en las lesiones en el cuerpo (global), pero sólo del 10% en el área tratada.  A la semana 24, 3 de 10 pacientes presentaron una disminución del número de lesiones, y 1 paciente presentó un número estable de lesiones en el área tratada. 

Se presentaron 5 eventos adversos relacionados: dermatitis (n=4) y eritema (n=1).  Hubo 2 eventos adversos no relacionados: cirugía de cadera e hipocalcemia.  La dermatitis se precipitó por excesiva exposición solar en 2 de 4 pacientes.

Conclusiones:

Las lesiones DSAP en el área tratada con diclofenac sódico al 3% en gel 2 veces al día (12 y 24 semanas) progresaron a con menor extensión comparadas con el recuento de lesiones globales, en la mayoría de los pacientes.  Estos datos implican que el diclofenac sódico al 3%  en gel provee alguna protección contra la progresión de la enfermedad.

Mientras que existen varias opciones para el tratamiento de DSAP, ninguna es altamente efectiva.  Las observaciones de éste estudio sugieren que el tratamiento con diclofenac sódico al 3% en gel sería un posible tratamiento para DSAP.  Se necesitan futuros estudios, más grandes, placebo-control, aleatorizados para probar la eficacia y seguridad del diclofenac sódico al 3% en el tratamiento de lesiones DSAP.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

La poroqueratosis actínica superficial diseminada es una enfermedad cutánea crónica con trastorno de la queratinización para la que no existe cura conocida.  Las terapias actuales son inefectivas y dolorosas.

En éste estudio se evalúa la eficacia del tratamiento del diclofenac en gel al 3%, sugiriendo que ésta terapia provee protección contra la progresión de la enfermedad.

Fig 1.  Las lesiones basales se marcaron usando marcador azul en la piel.  Este paciente tenía 71 lesiones basales en el antebrazo.

Fig 2.  Lesiones en las visitas de seguimiento marcadas usando marcador marrón en la piel, y se comparó con la foto basal para determinar el número de nuevas lesiones y de lesiones que regresaron.  A la semana 12, el mismo paciente de la fig 1tenía 40 lesiones totales en el antebrazo (41 lesiones desaparecieron y aparecieron 10 nuevas desde la basal).

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello.