Desarrollo:

La Cándida albicans y otras especies son las responsables de cerca del 35% de todos los casos de balanitis infecciosa, la mayoría de las veces adquirida por vía sexual.  Las características clínicas de la balanitis por Cándida incluyen eritema leve, y pápulas con o sin pústulas satélites.  Generalmente los pacientes se quejan de quemazón y prurito, sin embargo éste aspecto clínico es inespecífico la mayoría de las veces. Los factores predisponentes a la candidosis genital masculina incluyen a la diabetes mellitus, inmunosupresión y la no circuncisión.  El último factor parece ser uno de los factores predisponentes mayores para balanopostitis.  Las bacterias representan la segunda causa más frecuente de balanitis infecciosa: Estreptococo, Estafilococo aureus, Pseudomonas, Gardnerella vaginalis, anaerobios, Treponema pallidum, Clamidia tracomatis y Micoplasma han sido causas de balanitis.

Causas menos comunes de balanitis son las virales y parasitarias.  Se evalúan una serie de pacientes con diagnóstico clínico de balanitis infecciosa poniendo especial énfasis en la etiología, factores predisponentes, características clínicas, procedimientos diagnósticos, opciones de tratamiento y seguimiento.

Se revieron los datos de pacientes con balanitis y balanopostitis de un hospital de Portugal entre 1995 y el 2004.  Se recolectaban los datos de edad, estado civil, orientación sexual, número de parejas sexuales en los últimos 6 meses, historia de enfermedades de transmisión sexual, enfermedades concomitantes, resultados microbiológicos, biopsia, diagnóstico final, tratamiento prescripto, y datos de seguimiento.

El diagnóstico de balanitis se estableció en base a la presencia de eritema en parches o generalizado con o sin erosiones en el pene o debajo del prepucio, con o sin exudado subprepucial.

En el grupo de pacientes con un diagnóstico clínico de balanitis infecciosa, se realizaba un hisopado y se cultivaba (hongos y bacterias). Cuando se sospechaba herpes genital, se realizaba mediante hisopado el diagnóstico de herpes simple 1 o 2 utilizando reacción en cadena polimerasa.  Se realizaba biopsia a pacientes con balanitis persistente en la que la causa permanecía desconocida.

A todos los pacientes se les realizaba test para sífilis, hepatitis B y C, virus de inmunodeficiencia humana (HIV) 1 y 2.

Doscientos diecinueve pacientes (10.7%) presentaron diagnóstico clínico de balanitis entre 1995 y el 2004; 118 (53.9%) tenían diagnóstico clínico de balanitis.  Los pacientes tenían entre 20 y 83 años, 67% eran casados, 96.6% eran heterosexuales, 62.7% reportaron una sóla pareja sexual en los últimos 6 meses, y el 57.6% negaban historia de enfermedades de trasmisión sexual.  Ningún paciente era circuncidado.   Los síntomas más comunes eran quemazón genital, prurito con eritema de pene y/o prepucio y descarga subprepucial.

Los cultivos microbiológicos se realizaron en 75 pacientes (63.6%) (tabla I). Se confirmaron 26 balanitis por cándida, y 22 balanitis infecciosas no cándida; en 17 no se realizó cultivo por tratamiento reciente con antifúngicos.  Los resultados microbiológicos se resúmen en la tabla 2.  Treinta y dos pacientes con cultivo negativo para hongos presentaron un cultivo positivo para bacterias.  Las bacterias aisladas con mayor frecuencia fueron Estafilococo, y Estreptococo grupo B y D.  En 6 pacientes con liquen escleroso se aisló Cándida y bacterias.
La diabetes mellitus (20; 16.9%), infección por HIV (2; 1.7%), inmunosupresión iatrogénica (2; 1.7%), y hepatitis C (2;1.7%) fueron las enfermedades subyacentes diagnosticadas en 118 pacientes con balanitis infecciosa.  Todos los pacientes con diabetes presentaban balanitis por cándida, 6 tenían una historia previa de balanitis.  La balanitis por cándida fue la primera manifestación de diabetes mellitus en 8 de los pacientes con cultivo positivo.

Noventa y un pacientes (77.1%) con balanitis infecciosa se trataron con agentes antifúngicos, 38 (32.2%) se trataron con azoles tópicos (clotrimazol, econazol), 6 (5%) con azoles orales (fluconazol o itraconazol) y 47 (39.8%) con azoles tópicos y orales simultáneos.

Doce pacientes con balanitis infecciosa no cándida se trataron con terapia antimicrobiana general.  A todos los pacientes se les aconsejaba realizar higiene genital 2 veces por día con una solución salina o permanganato de potasio (diluído 1: 20.000).

Cincuenta y cinco pacientes (46.6%) con balanitis infecciosa tenían un seguimiento de 3-12 meses durante el cuál se contabilizaron 7 recurrencias (12.7%).  En 5 la balanitis por cándida se diagnosticó nuevamente, y todos éstos pacientes presentaban diabetes mellitus pobremente controlada.

La balanitis es una condición común que afecta el 11% de los pacientes que acuden a las clínicas de enfermedades de transmisión sexual.  En éste estudio se diagnosticó balanitis en el 10.7% de los hombres evaluados en la clínica de enfermedades de transmisión sexual de S. Joao.  Como se reportó en otros trabajos, la etiología infecciosa era la más prevalente, siendo la Cándida albicans el microorganismo más frecuente aislado.

La balanitis por cándida representa el 30-35% de las balanopostitis infecciosas, en el artículo representó el 34.7%, no obstante éste valor fue mayor (53.9%) para el diagnóstico por sólo el exámen clínico.  En 43 (36.4%) pacientes, el diagnóstico de balanitis por cándida fue clínico sin confirmación de laboratorio.  Estudios previos han reportado que en la práctica clínica, la balanitis por cándida es generalmente un diagnóstico clínico sin confirmación de laboratorio, no obstante, algunos investigadores apuntan al valor de aislar levaduras como prueba definitiva de infección por hongos.

Se sabe que el método de obtención de la muestra para cultivo tiene una fuerte influencia en el porcentaje de aislamiento.  Dockerty y Sonnex evaluaron los métodos diagnósticos de balanopostitis por cándida.  Encontraron que el método de recolección de material fue crítico en confirmar o descartar el diagnóstico clínico de balanitis por cándida. La cantidad de material recolectado generalmente es poco y contribuye a la incidencia de cultivos negativos.  Se encontraron cultivos negativos en el 36% (27/75) de los pacientes, aunque los procedimientos adoptados en la clínica siguieron las recomendaciones descriptas.  Algunos pacientes diagnosticados como balanitis por cándida por el exámen clínico, pero con cultivo negativo para hongos, tuvieron una respuesta favorable a la terapia antifúngica.

Las bacterias representaron la segunda causa más frecuente de balanitis infecciosa, el estreptococo fue el más frecuentemente aislado.  En el presente estudio, la balanitis infecciosa no cándida fueron producidas más frecuentemente por Estreptococo grupo B y D y Estafilococo.  La naturaleza patogénica de algunas bacterias es controversial.  Su presencia no necesariamente significa que sea la causa de la balanitis.  Algunos autores han reportado que las bacterias como Estafilococo epidermidis, Klebsiella, Enterococo y Escherichia coli, causan balanopostitis leve.

Seis pacientes con liquen escleroso, mostraron concomitantemente una causa infecciosa de balanopostitis. 

La diabetes mellitus fue la enfermedad subyacente más frecuente asociada a balanitis por cándida.  Los autores encontraron que el 76.9% de los pacientes con balanitis por cándida presentaban diabetes.

La balanitis por cándida confirmada fue la manifestación inicial de diabetes mellitus en 8 pacientes, lo que concuerda con estudios previos.

La condición no circuncidada es considerada como un factor predisponente para balanitis.
No hay guías estándares de tratamiento para la balanitis por cándida. Las opciones terapéuticas generalmente involucran agentes tópicos u azoles orales. Los agentes tópicos recomendados son clotrimazol, miconazol, y econazol, pero en éste estudio otros agentes azoles como el sertaconazol se utilizaron, con buenos resultados.

El tratamiento con fluconazol oral (150 mg única dosis) se recomienda cuando los síntomas son severos, en casos recalcitrantes, o con diabetes concomitante. En éste artículo algunos pacientes fueron tratados con itraconazol (200 mg 2 veces por día por 1 día), similar al régimen recomendado para candidosis vaginal.  Este régimen se elegía en pacientes diabéticos con balanopostitis inflamatoria severa por cándida.  Acorde a los resultados hay preferencia por una combinación de agentes tópicos y antifúngicos orales.  La terapia antifúngica se utiliza comúnmente en candidosis mucocutánea a pesar de la falta de confirmación de laboratorio.  Abdennader y col reportaron que el uso abusivo de antifúngicos tópicos ocasiona balanitis irritativa y agravan la inflamación local.

Los autores encontraron 6 pacientes con balanitis irritativa al momento de la observación, con azoles tópicos, no obstante, 36.4% de los pacientes tratados empíricamente como balanitis por cándida mostraron una respuesta favorable a la terapia antifúngica, apoyando el diagnóstico de balanitis por cándida.

Ciertos agentes antifúngicos, han mostrado una actividad anti-inflamatoria intrínsica.
El manejo de la balanopostitis infecciosa debe basarse en la identificación de agentes etiológicos específicos.  El aspecto clínico es generalmente inespecífico y tiene poco valor en predecir la etiología del agente infeccioso.  Por lo tanto el diagnóstico basado sólo en la clínica es inadecuado.

Los autores encontraron que Cándida albicans era el agente infeccioso más común de balanitis; el 36% de los pacientes tenían cultivos negativos.  Se necesita mejorar los procedimientos diagnósticos con mayor sensibilidad y especificidad con el fin de descartar el sobre-diagnóstico de balanitis por cándida.

¿Qué se sabe sobre el tema?

Se define a la balanitis como la inflamación del pene, que generalmente involucra el prepucio (balanopostitis).  Es una condición común con una variedad de causas siendo la infecciosa la más frecuente, su aspecto clínico es inespecífico.

Tabla 1.  Resultado de los cultivos microbiológicos en 75 pacientes
 

 Tabla 2.  Aislamiento de 75 pacientes con balanitis infecciosa