Introducción
La displasia residual de la cadera es la causa mas frecuente de una osteoartrosis del adulto. Su manifestación mecánica, secundaria a una deformidad anatómica y alteración biomecánica que en la mayoría de los casos puede ser corregida en temprana edad con la ayuda de ortesis de abducción de las caderas o mediante cirugía en los casos severos especialmente si se hace un diagnostico y tratamiento tempranos para obtener una cadera reducida, congruente evitando de esta manera un deterioro articular progresivo que puede llegar a ser irreversible y por esto en la medida que el conocimiento de la anatomía patológica mejora por intermedio de la visualización directa imagenologica, las modalidades del tratamiento evolucionan con mayores herramientas para el diagnostico y el enfoque de los tratamientos no quirúrgicos o planeamientos de cirugías reconstructivas, salvamento o en casos muy severos y tardíos artroplastias, (1).
Sir Thomas Fairbank, de Edimburgo, Escocia, fue el primero en la investigación de la displasia ósea utilizando el término para definir los cambios generalizados del desarrollo óseo (1-10). Actualmente entendido como las anormalidades de diverso tipo que van desde la displasia del desarrollo de la cadera simple hasta la luxación de la cabeza femoral denotando las anormalidades anatómicas y biomecánicas de la articulación de la cadera, entre las cuales están la laxitud capsular, las de la porción próximal al fémur y el acetábulo. Debe destacarse la naturaleza dinámica de las alteraciones de los componentes osteocondrales en el desarrollo de la cadera del lactante hasta la edad adulta y su reacción a las fuerzas biomecánicas anormales. La luxación del desarrollo de la cadera debe ser considerada como una deformación durante el periodo fetal que no guarda relación con el periodo embrionario y que no es una malformación que surge en el periodo embrionario de la organogénesis. En el pasado hubo notables controversias respecto a la importancia etiológica de la displasia acetabular pero hoy es claro que la displasia del acetábulo es el resultado y no la causa de la luxación congénita (1-36).
La valoración exacta de los índices de la displasia y del cubrimiento de la cabeza femoral es controversial, pero es esencial cuando se busca una respuesta precisa y absoluta a un padre o a un paciente que ingresa a nuestra consulta con la pregunta de si su mejoría depende de una cirugía o no y que muchas veces se involucran desaciertos o sobre tratamientos quirúrgicos; o en casos tardíos de salvamento u artroplasicos en planeamientos adecuados de los pacientes con sospecha de un déficit acetabular residual de la cadera. Alguna información que involucra el cubrimiento lateral de la cabeza femoral se obtiene de las radiografías simples midiendo el ángulo del centro-borde de Wiberg (39), y el antero lateral en el “el falso-perfil” la vista de Lequesne y de Seze (23) o se les solicita a los niños una resonancia magnética de las caderas para observar mejor el núcleo fisiario del techo acetabular para valorar la posibilidad quirúrgica.
Las estimaciones matemáticas complicadas del techo acetabular también han sido obtenidas de las radiografías simples y los métodos son más complejos e incluyen muchas variables con respecto a la geometría de la cadera.
Más información puede obtenerse de una 3DCT como estudio prequirúrgico para medir la deficiencia acetabular. La información que obtenemos sobre el área de carga en la articulación, podría ayudar a la comprensión de la naturaleza y progresión de enfermedades de la cadera como la osteoartrosis.
También se han estimado las cargas en la articulación de la cadera en estudios que simulan condiciones de carga simplificadas en computador y las diferentes áreas de contacto. El análisis cuantitativo del movimiento humano (análisis de la marcha), sobre todo asociado con los modelos analíticos del sistema músculo esquelético, también ha proporcionado la valiosa información sobre la fuerza del músculo y sus cargas resultantes en la articulación de la cadera (06,11).
Marco teórico
El conocimiento de la fisiología normal de la articulación de la cadera, como también de la fisiopatología de la artropatía degenerativa (artrosis), incluye la comprensión de los mecanismos por los cuales se produce la transmisión de la carga a través de las superficies articulares.
El ambiente mecánico en el que se hallan inmersas las articulaciones con displasia acetabular contribuye a la progresión de la artrosis ya sea por el abuso de cargas que soporta la articulación o por no poseer el medico los medios adecuados para su estudio, dejando pasar displasias enmascaradas. Además, durante los últimos 40 años se ha presenciado el desarrollo continuo de los sistemas de reemplazo articular primario de la cadera al igual que la misma revisión de sus componentes influyendo así en cada intervención en la biomecánica normal. El avance de las técnicas quirúrgicas asociadas a la habilidad del cirujano y la aplicación de los principios de ingeniería biomecánica en los procedimientos mismos han llevado a la obtención de mejores resultados, ya que se ha venido profundizando en la cinética y la cinemática de la cadera normal.
En la arquitectura del acetábulo y la cabeza femoral existen dos sistemas de trabéculas principales que transmiten los esfuerzos a partir de la carilla articular en dirección del acetábulo y hacia el isquión. Estando organizadas las trabéculas sacro cotiloideas en dos sistemas: Las primeras nacen de la parte superior de la superficie articular y se condensan en el borde posterior de la escotadura ciática, donde forman la espina ciática y donde se reflejan para abrirse en la parte inferior del acetábulo, y se continúan con las trabéculas de tracción del cuello femoral. Las segundas tienen su origen en la parte inferior de la superficie articular donde se condensan a nivel del estrecho superior formado la línea innominada y allí se reflejan para repartirse por la porción superior del acetábulo donde se continúan con las trabéculas de presión del abanico de sustentación. Las trabéculas sacro isquiáticas parten, con los dos fascículos precedentes de la superficie articular y descienden luego hasta el isquion. Se entrecruzan con las trabéculas precedentes de la ceja cotiloidea. (Este último sistema de trabéculas soporta el peso del cuerpo en la posición de sentado)(19).Ver figura No. 1.
Figura No. 1. A. Ceja de Pawels (sombrero de napoleón); B. Arco gótico (reloj de arena); (07).
La deficiencia acetabular residual lleva a una relación anormal entre las superficies articulares. La cadera displásica incluye casos de displasia acetabular tratados previamente (fase de secuelas) con un acetábulo poco profundo o mal direccionado, con lateralización, subluxación o luxación de la cabeza femoral o ambos (incongruencia) y otros procesos que producen la severa alteración morfológica del acetábulo (28). Esta relación anormal lleva a una descomposición de la biomecánica de la articulación en la cadera.
Se advierten notables variaciones geográficas y raciales en la incidencia de la luxación del desarrollo de la cadera. En algunas zonas del mundo hay una incidencia elevada de tipo “endémico”, en tanto que en otras prácticamente no existe (17,36). La frecuencia de la displasia del desarrollo de la cadera en Colombia es 1.09% y en el mundo es de 2% según la literatura (17, 25, 29).
En la cadera displásica se incluyen casos de displasia congénita, subluxación o luxación inveterada y aspectos acetabulares que producen severas alteraciones morfológicas de la cadera. La displasia del desarrollo acetabular de la cadera plantea exigencias terapéuticas especiales, aunque las bases quirúrgicas son similares a las utilizadas en otros procesos. Pauwels en sus estudios clásicos describió la biomecánica de la cadera (28). Él determinó la tensión colectiva nominal, definida como la suma de las fuerzas externas (la carga), actuando en una articulación la cual dividió por el área del contacto de la misma, dependiendo de la magnitud y dirección de las fuerzas transmitidas a través de la enartrosis, o articulación esfera-cavidad. Gracias a su forma geométrica y a los tejidos blandos que la rodean, la cadera presenta una estructura tal que le permite movilidad durante su funcionamiento. Además, se le exige que transmita las fuerzas impuestas por el soporte del peso a través de sus superficies terminales recubiertas por cartílago. El cartílago articular normalmente funciona dentro de un rango de tensión mecánica. Cuando el umbral de tensión del cartílago se excede por tensiones máximas producidas por la distribución desigual de las cargas de la articulaciones normales, la osteoartrosis se desarrolla (37).
La carga de la cadera, (fuerza resultante que actúa sobre la articulación de la cadera), es respecto al calculo del peso parcial cuerpo (peso del sujeto menos el peso del miembro de apoyo) o cinco-sextos el peso total del cuerpo (02). La carga de la cadera por el peso parcial del cuerpo (carga relativa), se enfatiza por el peso parcial del cuerpo (tensión relativa), que es determinada por los parámetros geométricos, y esta referencia es bien valorada en una proyección TC3D de la pelvis en proyección anteroposterior. La tensión en una articulación depende de la magnitud de la fuerza total que actúa en la articulación, el área de la superficie peso-productiva, y la distribución de fuerzas en esa superficie. El área de la superficie peso-productiva es determinada con el uso de medidas hechas en una proyección topográfica TC3D. La dirección de la fuerza muscular es angular e inconstante, la tensión es calculada como una función que va de 60 a 75 grados en las caderas normales y anormales; Pauwels lo llamó rango fisiológico (28).
Justificación
Sabiendo la importancia de un conocimiento mas profundo de la anatomía patológica de la cadera y de su complejidad en los casos de displasia acetabular consideramos que el TC3D aporta de una manera parámetros imagenologicos mas verídicos de cobertura morfología, anteversión y congruencia articular para el tratamiento, planeamiento y evaluación de resultados.
Objetivos
General:
1- Describir y comparar los hallazgos tomográficos por TC3D en pacientes sanos y pacientes con displasia acetabular tratados o no previamente para orientar protocolos de manejo.
Específicos:
1- Describir los hallazgos encontrados con TC3D dados por las características de la displasia en cuanto a sexo, edad, profundidad, subluxación, luxación, localización, unilateralidad y bilateralidad (tabla 2).
2- Describir los parámetros normales del TC3D en la población sana y compararlos con obtenidos de pacientes quienes recibieron tratamiento ortopédico durante su niñez.
3- Comparar los hallazgos descritos TC3D en pacientes sanos con pacientes que han recibido tratamiento quirúrgico.
4- Comparar los hallazgos descritos TC3D en pacientes sanos con pacientes que no habían recibido ninguna clase de tratamiento previo.
Material y métodos
Realizamos un estudio observacional, descriptivo, multicentrico, longitudinal para validación de una prueba diagnostica entre los meses de febrero 2002 hasta noviembre del 2007, realizado en la clínica del niño “Jorge Bejarano” E.S.E, (Empresa social del Estado) Instituto de seguros sociales, hospital militar central, clínica 104 “Jorge Piñeros” saludcoop y la clínica san Pedro Claver de Bogotá D. C. Republica de Colombia, usando el 3DTC, en donde se les tomo un muestreo no probabilístico de conveniencia en la población general con un análisis estadístico Epiinfo 6.0 en pacientes sanos, asintomáticos a quienes se les ofreció un estudio 3DTC para la valoración de unas medidas. Ver tabla. No. 1 estudiadas según modelos parametricos de Test-retest, cuyos resultados se compararon con pacientes sintomáticos conocidos por el servicio de consulta externa, los cuales presentaban una displasia del desarrollo acetabular de sus caderas diagnosticadas en radiografías simples o con estudios anteriores de 2DTC o resonancia magnética en quienes se les realizó un análisis imagenológico biomecánico de la displasia acetabular según las medidas prescritas.
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3DTC |
RADIOGRAFIAS SIMPLES |
| La profundidad del acetábulo (PA) | Porcentaje de migración (PM) de Reimers. |
| Porcentaje extrusión lateral cabeza femoral (PEL) | Ángulo acetabular de apoyo (WBZ) de Bombelli y Aronson |
| Porcentaje extrusión anterior cabeza femoral (PEA) | Grado de centramiento (GC) de Tonnis. |
| Déficit pared anterior (DPA) | Ángulo centro borde lateral (CEL) |
| Ángulo centro borde anterior (CE) de Wiberg | Ángulo centro borde anterior (CE) de Wiberg |
| Ángulo Sharp (ACM) | Ángulo Sharp (ACM) |
| Anteversión acetabular (AA) | Anteversión acetabular (AA) |
| Porcentaje acetábulo medial desocupado (PAMD) | Línea de Sentón |
| Simetría del centro de rotación (SCR) | Congruencia articular (CA) de Coleman |
| Esfericidad de la cabeza femoral (ECF) de Mose. | Esfericidad de la cabeza femoral (ECF) de Mose |
Tabla 1. Mediciones 3DTC y Radiográficas Simples.
A los pacientes incluidos como población general se les realizó un cuestionario evaluando antecedentes y realizándoseles una serie de preguntas que evalúan su condición física y su examen físico completo para descartar cualquier clase de patología articular, además de preguntas de si aceptan participar en este tipo de estudio de validación con todos las normas legales vigentes Ver tabla. No. 2 y 3.
| Tabla 2. Criterios de inclusión. |
| a) Población general asintomática, sana. b) Pacientes con displasia del desarrollo acetabular, c) Controles de pacientes postoperatorios de cualquier procedimiento quirúrgico bien sea femoral o acetabular que sean sintomáticos o asintomáticos, d) Rango de edad (8 – 72) años. |
| Tabla 3. Criterios de exclusión. |
| a) Pacientes menores de ocho (8) años, b) Pacientes con caderas paralíticas, secuelas perthes, poliomielitis, c) Pacientes quienes no aceptaron el estudio o fueron excluidos como pacientes no sanos, e) Pacientes sanas embarazadas. |
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*Dr. Pedro Antonio Sánchez Mesa MD,