Intervenciones clínicas y aterosclerosis
Jorge Plutzky, MD
Introducción
Algunas de las presentaciones llevadas a cabo en las sesiones de la 50ª reunión del American College of Cardiology celebrada en Orlando, Florida, pueden ser importantes en Cardiología clínica, por ser capaces de condicionar la modificación de la práctica actual o el fomento de ciertas líneas de investigación de la aterosclerosis y la investigación clínica cardiovascular.
Una nueva "súper" estatina
Las presentaciones sobre las estatinas de esta reunión de ACC muestran que el interés por estos fármacos no se limita a sus posibles efectos antiinflamatorios. Aunque se pueda pensar que el espectro de las estatinas está totalmente saturado de fármacos, uno de los temas de interés de esta reunión de ACC ha sido los nuevos datos sobre la última estatina incorporada, la rosuvastatina (Crestor; Astra-Zeneca). Referida de forma eufemística como perteneciente a la posible clase de nuevas "súper" estatinas, se ha afirmado que la rosuvastatina ocasiona una mayor disminución de LDL que la producida por la atorvastatina o la simvastatina, pero con perfil metabólico equivalente al de la pravastatina. Tanto la pravastatina como la rosuvastatina son fármacos no lipofílicos, por lo que su penetración tisular es mala.
A pesar de que los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas de las distintas estatinas suelen ser limitados, estos fármacos plantean algunos problemas concretos, como por ejemplo ¿deben emplearse en combinación con otros fármacos específicos, como la ciclosporina y eritromicina? Además, se han registrado algunos problemas con la combinación de las estatinas y otros hipolipemiantes, como el ácido fíbrico o la niacina. Su administración simultánea con ciclosporina es importante en pacientes con un trasplante cardíaco, al haberse evidenciado beneficios del perfil lipídico y una mejor supervivencia del aloinjerto en los pacientes tratados con estatinas. Además, en algunos pacientes (p. ej., los pacientes con una hipercolesterolemia familiar) es necesario conseguir reducciones incluso mayores del LDL de las actualmente posibles. En esas situaciones, la rosuvastatina puede ser el fármaco de elección. En varias de las presentaciones de la sesión de ACC denominada "Rosuvastatina"[7] se ha documentado que la rosuvastatina ocasiona reducciones espectaculares de los niveles de LDL (60% - 65%) e incrementos significativos de los niveles de HDL. En esta misma sesión se comentaron los resultados de varios ensayos comparativos con otras estatinas. Será interesante comprobar el lugar que este fármaco ocupe dentro de un campo tan evolutivo como es el de las estatinas.
Ensayo PRINCE
Durante la tercera sesión de resultados de ensayos clínicos más recientes aún no publicados de la reunión de ACC de este año, el Dr. Paúl Ridker,[6] un especialista en este campo, realizó la presentación de los resultados del estudio PRINCE (Pravastatin Inflammation/CRP Evaluation; Evaluación de la función de la pravastatina en la inflamación/PCR). El estudio PRINCE se diseñó para establecer específicamente el efecto de la pravastatina sobre la PCR (proteína C reactiva) en la prevención primaria y secundaria, evaluando también su evolución en el tiempo.
En este estudio se evalúa la respuesta de la PCR a la administración de 40 mg de pravastatina en 898 pacientes con CI (cardiopatía isquémica) previa (sin grupo control por motivos éticos) y de una cohorte de pacientes en los que dicho fármaco se administra como prevención primaria (673 tratados con pravastatina y 666 que recibieron placebo). Las muestras de sangre se extrajeron en las semanas 12 y 24. Como promedio, las concentraciones de LDL disminuyeron en un 24%, cifra que alcanza significación estadística respecto a los valores de los pacientes en los que se administró placebo; esta reducción es coherente con los resultados documentados en otros ensayos sobre la pravastatina. Los niveles de la PCR disminuyeron de forma similar en los pacientes con tratamiento activo como prevención primaria y secundaria, aproximadamente un 13% en la semana 24. Estos cambios no permiten establecer una relación límite clara con el grado de disminución de LDL conseguido, apoyando la teoría, todavía no demostrada, de que los efectos de la pravastatina sobre la PCR y los niveles de LDL son independientes.
Otra posibilidad es que este fármaco ejerza un efecto indirecto sobre otros parámetros relacionados con la LDL, pero sin relación lineal con los valores totales de LDL (p. ej., LDL oxidadasa). Además, no hay que olvidar el hecho de que las concentraciones de PCR empleadas en la predicción del riesgo cardiovascular se obtienen mediante el uso de un método ultrasensible y, por lo general, se encuentran dentro del rango normal. En consecuencia, es posible que aunque el cambio absoluto de los valores no sea elevado (aproximadamente 0,02 mg/dL) alcance significación estadística y sea aparentemente predictivo. Por otra parte, es interesante señalar la evolución en el tiempo de la PCR, evidenciándose su disminución en la semana 12.
Dentro de otro contexto, el Dr. Ridker presentó datos que avalan que esos cambios de la PCR parecen ser un efecto beneficioso de clase, al menos si se tienen en cuenta los datos conocidos, habiéndose apreciado disminuciones equivalentes con la administración de lovastatina, la simvastatina y la cervistatina.
La asociación entre la PCR y la aterosclerosis parece real y se ha constatado en algunos de los trabajos más convincentes efectuados en investigación básica sobre la inflamación en la aterosclerosis. El desafío en el futuro consiste en definir la relación entre la PCR y los eventos cardiovasculares, establecer los modos de aplicar los hallazgos obtenidos en la práctica clínica y seguir efectuando investigaciones rigurosas que permitan determinar si la inflamación puede ser un objetivo del tratamiento.
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