La medición de la progresión del glaucoma constituye un verdadero desafío. La mayoría de los oftalmólogos se basan en diversos métodos de evaluación del campo visual y en la apariencia del nervio óptico o la capa de fibra nerviosa retiniana (CFNR). Resulta difícil detectar los verdaderos cambios a lo largo del tiempo utilizando estos métodos, debido a la fluctuación que hay a largo plazo, la subjetividad del profesional y la variedad de pruebas que pueden llegar a utilizarse. Asimismo, por los cambios psicológicos del paciente y otras patologías no glaucomatosas pueden enturbiar el panorama durante un seguimiento a largo plazo. Las cinco herramientas más importantes para el seguimiento del glaucoma son: la fotografía estereoscópica de la cabeza del nervio óptico (CON), evaluación del campo visual Humphrey (CVH), tomografía retiniana Heidelberg (TRH), polarimetría láser (GDx) y tomografía de coherencia óptica (OCT).
Es importante identificar el grado de progresión para el tratamiento del glaucoma ya que un tratamiento efectivo puede hacer más lenta la progresión y preservar la visión. La clave está en diferenciar “los ruidos” o variaciones sin importancia de los cambios que realmente hacen al progreso de la patología.
Varios estudios importantes sobre glaucoma definieron la progresión de diversas formas. Sin importar cual sea la definición de progresión, en el seguimiento del glaucoma se debe tener en cuenta, que la información proporcionada por las distintas herramientas solo indica que la magnitud del cambio es estadísticamente significativa y que está por encima del grado normal de variabilidad. Los resultados deben también corroborarse con otros signos clínicos de glaucoma. También el test de línea de base es fundamental, de otra forma sería muy difícil evaluar la progresión.
El cambio en la desviación media en la mayoría de los pacientes con glaucoma oscila entre 0 y -2,5 dB/y, dependiendo de la gravedad de la patología. Esta puede dividirse en variabilidad baja, media y alta según sea la DM de 0,5 dB, 1dB y 2 dB, respectivamente. La detección de la progresión dependerá de la cantidad de estudios por año, como así también de la calidad de los mismos. Las pruebas deben realizarse utilizando una misma estrategia para que haya coherencia.
Otro de los factores que puede llevar a confusión en cuanto a la estructura es el proceso natural de envejecimiento, lo que hace que se pierda la CFNR en un grado de 0,3% a 0,5% por año, también incide la variación de los aparatos utilizados para medir y la variación en cuanto a la ubicación en la medición. Algunos factores tan simples como los de medio ambiente, como el ojo seco o la variación anatómica pueden dificultar la definición de normalidad.
La progresión de la pérdida del campo visual puede ocurrir de tres maneras diferentes: un nuevo defecto, profundización del defecto existente o ampliación del defecto existente. Histológicamente, se ha establecido que entre 25% y 50% de las células ganglionares pueden perderse antes de que comience el daño del campo visual. Esto significa que la evaluación de la función debería complementarse con la evaluación de la estructura.
La forma más simple de analizar la progresión mediante el analizador de campo visual Humphrey es comparar la desviación media a lo largo del tiempo, hay deterioro cuando el valor P de la curva es menor del 5%. El oftalmólogo deberá determinar si la causa es el glaucoma o algún otro factor como por ejemplo cataratas. En el año 2005 se incorporó el software de análisis de progresión de glaucoma (GPA) al analizador de campo visual Humphrey.
Conclusiones: El punto más importante es que la progresión del glaucoma debe evaluarse en términos tanto de la estructura como de la función, en especial debido a que hay poca correlación entre ambas evaluaciones. El uso de diagnóstico por imágenes se ha difundido rápidamente, aún así hace falta realizar estudios a largo plazo para verificar la relación entre los cambios detectados con la progresión del glaucoma. El oftalmólogo deberá estar familiarizado con las nuevas tecnologías y combinar su interpretación de los resultados cuantitativos con el examen clínico.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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