Los niños nacidos antes de la semana 39 de gestación tienen mayor riesgo de alteraciones respiratorias neonatales. Dicho riesgo aumenta progresivamente a medida que la edad de gestación es menor. Por lo tanto, se contraindica el parto electivo pre trabajo de parto (parto en ausencia de una indicación materna o fetal específica) antes de la semana 39, a menos que exista madurez pulmonar fetal demostrada. Comparado con los niños nacidos de parto vaginal, los nacidos por cesárea tienen mayor riesgo de efectos respiratorios adversos, en especial cuando el parto se produce antes del comienzo del trabajo de parto. Este mayor riesgo persiste aun en niños nacidos por cesárea a término (por ej., más de 37 semanas completas de gestación).

La tasa de cesáreas en Estados Unidos aumentó de 20,7% en 2006 a 31,1% en 2006. La razón principal de este aumento es la disminución de los partos vaginales luego del parto por cesárea. La cesárea electiva puede programarse de acuerdo a la conveniencia del médico y de la paciente y existe el riesgo de realizarse antes del momento apropiado. Debido a que aproximadamente el 40% de las 1.300 cesáreas realizadas anualmente en Estados Unidos son procedimientos repetidos y su número continúa en aumento, la implicancia del momento elegido para la operación cesárea sobre la salud pública es ahora mucho mayor.

Objetivo

Describir cuál es el mejor momento para realizar la cesárea electiva y evaluar las asociaciones entre el parto antes de las 39 semanas y el riesgo de efectos adversos neonatales.

Métodos

El presente estudio incluyó una cohorte numerosa de mujeres de Estados Unidos incorporadas consecutivamente sometidas a operación cesárea repetida en 19 centros de Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health y del Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network, entre 1999 y 2002. Se incluyeron mujeres con embarazos únicos viables nacidos por parto electivo (por ej., antes del comienzo del trabajo de parto y sin la presencia de indicaciones de parto antes de la 39ª semana de gestación). El resultado principal fue una combinación de muerte neonatal y cualquier efecto adverso, incluyendo complicaciones respiratorias, hipoglucemia tratada, sepsis del recién nacido y admisión en terapia intensiva neonatal.

Resultados

De 24.077 operaciones cesáreas repetidas a término, 13.258 fueron realizadas en forma electiva; de ellas, el 35,8% fue realizado antes de haber completado la semana 39ª de gestación. Se produjo 1 muerte neonatal. Comparado con los nacimientos a las 39 semanas, los ocurridos en las semanas 37 y 38 se asociaron con mayor riesgo de resultados adversos. Las tasas de resultados adversos respiratorios, ventilación mecánica, sepsis del recién nacido, hipoglucemia, admisión en terapia intensiva neonatal y hospitalización de 5 días o más, aumentaron por un factor de 1,8 a 4,2 de nacimientos a las 37 semanas y de 1,3 a 2,1 para los nacimientos a las 38 semanas.

Comentarios

En este importante estudio multicéntrico realizado en Estados Unidos, más de un tercio de las cesáreas repetidas electivas a término fueron realizadas antes de las 39 semanas de gestación. Comparado con los partos a las 39 semanas, estos partos a menor edad gestacional se asociaron con un riesgo significativamente mayor de una combinación de muerte neonatal y cualquier efecto adverso, como así mayores riesgos de resultados adversos neonatales individuales, incluyendo complicaciones respiratorias y la internación en terapia intensiva neonatal.

Los riesgos de resultados adversos neonatales individuales fueron mayores para los partos a las 37 semanas (por un factor de 1,8 a 4,2) que para los partos de 38 semanas (por un factor de 1,3 a 2,1), en relación con el parto de 39 semanas de gestación. Postergar el parto hasta después de la semana 40 también se asoció con mayores tasas de resultados adversos neonatales. Sin embargo, en esta corte seleccionada de nacimientos a término de bajo riesgo solo hubo 1 muerte neonatal y ningún caso de encefalopatía hipóxico-isquémica.

“La validez de estos hallazgos”, dicen los autores, “depende de nuestra capacidad para haber identificado y excluido correctamente lo partos que tenían indicación de parto antes de la semana 39.” Informan que para ello intervino personal entrenado y certificado para revisar las historias clínicas de las mujeres y los niños respecto de la indicación de parto por cesárea. “Nuestro criterio para la cesárea electiva fue estricto y aunque la restricción del crecimiento fetal no fue tenida en cuenta como una indicación específica de parto por cesárea, los resultados permanecieron sin cambios luego de la exclusión de los neonatos con restricción potencial del crecimiento (peso <2.500 g).”

Es posible, agregan, que se hayan realizado algunos partos a término tempranos debido a la percepción materna de disminución de los movimientos fetales (un signo de compromiso fetal potencial). Aunque en estas pacientes generalmente se hace un test fetal antes del parto, los médicos pueden abstenerse de hacerlo cuando se trata de un parto a término. Esto podría haber afectado los resultados.

También es importante la certeza con la cual se ha asignado la edad gestacional, pero los autores concluyen que los resultados obtenidos no cambiaron cuando el análisis se restringió a los niños cuya edad gestacional fue calculada mediante la ecografía del primer o segundo trimestre, y no solo por el examen o la ecografía del tercer trimestre. El aumento del peso al nacer como así la edad gestacional asignada proporciona una ayuda adicional para la exactitud de los datos utilizados.

Algunas limitaciones del estudio fueron las siguientes: los partos anteriores a las 39 semanas pero con tests de madurez pulmonar positivos no fueron considerados inapropiadamente precoces. Sin embargo, los autores informan que no tuvieron información de las pruebas de maduración pulmonar. Los datos de otro estudio muestran que el 22% de las cesáreas realizadas en un centro obstétrico se hicieron sin un test de madurez pulmonar fetal previo.

Los autores afirman que se requieren más estudios para evaluar si la mayor tasa de resultados adversos obtenidos con las cesáreas antes de las 39 semanas se deben por completo a la insuficiencia del test de madurez pulmonar fetal antes del parto, o si el test que indica “inmadurez” no protege totalmente contra el aumento de la tasa de resultados adversos de estos nacimientos tempranos. Por otra parte, acotan, el diseño de este estudio no permitió evaluar si hubo un aumento de los nacidos muertos relacionado con la postergación de la cesárea más allá de la semana 39.

En una cohorte de mujeres con cesárea previa realizado en Escocia y Canadá se comprobó que el riesgo de un parto de feto muerto inexplicado no superó  el 0,2/1.000 nacimientos a las 37 semanas y el 0,5/1.000 nacimientos en la semana 38. Si se asume que el mayor porcentaje de riesgo en la población estadounidense es de aproximadamente 0,5/1.000 nacimiento/semana, los autores estiman que en la cohorte del presente estudio podría haber habido 2-3 partos de feto muerto antes de la semana 39. Sin embargo, dicen, comparado con los partos de 39 semanas, las cesáreas de menos semanas se asociaron a una tasa superior de resultados adversos neonatales, incluyendo 176 casos extra de resultados primarios (combinación de muerte neonatal y cualquier efecto adverso), 145 internaciones en terapia intensiva neonatal y, 63 casos de síndrome de distrés respiratorio. Aunque no hubo muertes fetales asociadas con los partos de menos semanas, los autores consideran que el tamaño de la muestra fue demasiado pequeño para evaluar un aumento en este resultado poco frecuente, dado que se hubiesen necesitado más de 20.000 sujetos para medir una incidencia de 0,1-1% con una confianza y precisión adecuados.

Dado que la gran mayoría de las mujeres con cesárea previa prefieren someterse nuevamente a una cesárea, que más del 25% de las cesáreas primarias son realizadas antes de comenzar el trabajo de parto y que puede haber mayor entusiasmo en la demanda materna de esta operación, el momento elegido para ella y su efecto sobre el feto tiene una importancia importante en la salud pública. Los autores identificaron una revisión sistemática reciente y 5 estudios europeos que examinaron la asociación del momento de la cesárea electiva con los resultados neonatales.

Las tasas de cesárea electiva antes de la semana 39 fueron mayores en las cohortes europeas que en el presente estudio (51-83%). Debido a que esos estudios  varían considerablemente en su definición de “electiva” como así en sus criterios de inclusión y exclusión, los resultados no pueden ser comparados directamente. Estos estudios tuvieron como objetivo principal las complicaciones respiratorias y el número combinado de mujeres sometidas a cesárea electiva solo fue la mitad que en actual estudio.

El resultado combinado principal ocurrió en aproximadamente el 10% de todos los neonatos. Aunque la mayoría de los partos anteriores a la semana 39 ocurrieron entre los días 4 y 6 de la semana 38, los ocurridos durante este período también se asociaron con mayor morbilidad neonatal. Los partos realizados en las semanas 41 o más también tuvieron mayor riesgo de complicaciones neonatales, aunque la proporción general de madres que tuvieron el parto en este período fue pequeña (<5%).

Estos hallazgos indican que, además del riesgo de parto de feto muerto, el cual casi es el doble en la semana 41 de gestación y se quintuplica en las semanas 42 o más, comparado con el de 39 semanas, el riesgo de complicaciones neonatales también puede aumentar por retrasar el parto por cesárea más allá de las semanas 39 o 40.

Los autores sostienen que la población combinada de su estudio refleja el espectro socioeconómico y demográfico de Estados Unidos. Aunque solo se estudiaron las cesáreas repetidas, lo cual constituye la mayoría de las cesáreas electivas, estudios previos que incluyeron cesáreas primarias han mostrado aumentos similares de complicaciones respiratorias con los partos anteriores a la 39 semana de gestación.

“Nuestros resultados indican que una proporción elevada de cesáreas electivas en Estados Unidos son realizadas antes de la semana 39, lo cual puede atribuirse a varios factores: el deseo de las madres una vez que el embarazo a llegado a término y el deseo del obstetra para programar el procedimiento para un momento conveniente. Estos partos tempranos se asocian con un aumento innecesario de la morbilidad neonatal e internaciones en terapia intensiva neonatal, con un alto costo económico. Estos hallazgos sustentan las recomendaciones para retrasar la cesárea electiva hasta la semana 39 de gestación, lo que debe ser analizado con la embarazada.