Introducción

Los quistes hepáticos no parasitarios están presentes en aproximadamente el 4% al 7% de la población general [1]. Hasta el 24% de esos quistes pueden volverse sintomáticos [2]. Los quistes sintomáticos causan, más comúnmente, dolor, ictericia o náusea. Los grandes quistes asintomáticos pueden raramente romperse, ocasionando una hemorragia; generalmente, no son resecados sino más bien observados [3,4]. Se han propuesto muchos tratamientos para los quistes hepáticos sintomáticos incluyendo aspiración seguida de la inyección de agentes esclerosantes, enucleación, resección hepática y transplante de hígado [5-8]. La técnica de destechar el quiste hepático fue descrita originalmente por Lin y colaboradores en 1968 [9]. La cirugía mínimamente invasiva desarrollada en los últimos años ha hecho posible un abordaje laparoscópico a estos quistes sintomáticos, como ha sido reportado en múltiples series pequeñas de casos [5,10-16]. Los autores reportan la experiencia más grande proveniente de una única institución hasta el presente con la resección laparoscópica de los quistes hepáticos sintomáticos no parasitarios.

Métodos

Entre agosto de 2001 y febrero de 2008, 51 pacientes fueron sometidos a la resección de quistes hepáticos sintomáticos. Los datos fueron recolectados en una base de datos prospectiva bajo la aprobación del Institutional Review Board. El tamaño del quiste fue determinado mediante tomografía computada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) preoperatorias y la recidiva fue evaluada mediante seguimiento con TC (Figura 1).

· FIGURA 1: Imagen en una TC de un quiste hepático solitario gigante. (A) Un quiste hepático de 19 cm ocupaba el segmento lateral izquierdo del hígado. (B) Tres años después de la resección laparoscópica no hay recidiva.

Técnica quirúrgica

Se usaron técnicas puramente laparoscópicas y técnicas con asistencia de la mano, basado en la ubicación y tamaño del quiste. Todos los pacientes fueron colocados en posición supina y se les colocó una sonda de Foley y una sonda nasogástrica inmediatamente después de la inducción. Para aquellos pacientes que fueron sometidos a resección sin el uso de un puerto para la mano, el puerto inicial fue colocado en la línea media supraumbilical usando una técnica abierta de Hasson. La colocación de los restantes 2 puertos fue determinada luego, de acuerdo con el lado del quiste dominante. Un puerto de 5 mm fue colocado en la línea medioclavicular en el lado opuesto al quiste dominante para retracción y exposición. Un puerto de 12 mm, para el empleo del dispositivo de sutura vascular Endo-GIA reticulating (Autosuture) fue colocado en la línea medioclavicular en el mismo lado del quiste dominante. Para la resección en la que se usó el puerto para la mano, el mismo fue ubicado en la línea media en posición supraumbilical, con los restantes 2 puertos en la posición del abordaje laparoscópico puro (Figura 2). Inicialmente, los puertos para la mano fueron ubicados en casi todos los pacientes para ayudar en la movilización del hígado, especialmente el lóbulo derecho. A medida que aumentó la experiencia con la resección hepática laparoscópica, los autores raramente usaron los puertos para la mano, excepto en las lesiones ubicadas centralmente o muy posteriormente en el lóbulo derecho, que requerían de una movilización hepática extensa. La colocación del puerto inicial en posición supraumbilical permitió una adecuada visualización de los quistes de ambos lados, derecho e izquierdo, incluyendo aquellos en los segmentos 6, 7 y 8. Aún en los quistes grandes que se extendían hacia abajo en el abdomen se usó el emplazamiento del puerto previamente mencionado. Si los puertos se colocan en una posición más baja, la visualización y la resección pueden ser dificultosas.

· FIGURA 2: Ubicación de los puertos para la resección laparoscópica de quistes en ubicación central y lado derecho. Para los quistes del lado izquierdo, la posición medioclavicular de los puertos de 5 mm y 12 mm es invertida.

Un laparoscopio de 10 mm y 30º fue típicamente usado para maximizar la visualización. El paso inicial involucró la fenestración del quiste en el centro usando endoshears y aspiración del todo el contenido del quiste. Luego se resecó la pared del quiste en su unión con el parénquima usando la engrampadora endovascular Endo-GIA o el Ligasure (Valleylab), o ambos, cambiando la engrampadora y la cámara entre los dos puertos de 12 mm, para obtener el mejor ángulo para la resección de la pared del quiste. La pared posterior del quiste fue cuidadosamente examinada en búsqueda de filtración biliar y, si se la identificaba, era suturada usando monofilamento absorbible. La pared interna del quiste fue dejada intacta, sin ningún tratamiento adicional si no se identificaba una filtración biliar. La pared resecada del quiste fue removida colocándola en un Endobag (Autosuture) y fue enviada rutinariamente para su estudio anatomopatológico diferido. Un drenaje Nº 10 de Jackson-Pratt (JP) fue dejado dentro de la cavidad del quiste, exteriorizándolo a través del puerto de 5 mm. El sitio del puerto de 12 mm fue cerrado con un dispositivo de cierre facial. Los drenajes de JP fueron típicamente removidos el día del egreso.

Resultados

La edad promedio de los pacientes fue de 60 años (rango 31 a 86 años). Once pacientes fueron hombres y 40 mujeres. El diámetro promedio del quiste fue de 13 cm (rango 2 a 21 cm), siendo las indicaciones para el tratamiento quirúrgico el dolor en 92% e ictericia, niveles elevados en los estudios funcionales hepáticos y saciedad temprana en el restante 8%. El diámetro medio de la lesión fue de 13 cm (rango 4 a 21 cm).

La resección laparoscópica fue efectuada exitosamente en todos los pacientes, sin conversiones a resecciones abiertas; todos los pacientes fueron abordados laparoscópicamente durante el período de tiempo del estudio. El 58% de los pacientes fueron resecados con un abordaje laparoscópico puro (3 trócares) y en el 42% de los pacientes se usó un puerto para la mano debido al tamaño y localización del quiste. El tiempo operatorio promedio fue de 178 minutos (rango 54 a 380 minutos). Los tiempos operatorios tendieron a disminuir a medida que aumentó la experiencia quirúrgica, con una media de 214 minutos para los primeros 25 pacientes de la serie, comparado con una media de 137 minutos para los 26 pacientes subsiguientes. El uso del puerto para la mano también disminuyó con el tiempo.

De los primeros 25 pacientes, en el 60% se usó un puerto para la mano, comparado con sólo el 20% en los últimos 26 pacientes. Los autores completaron sus últimas 17 resecciones sin el uso del puerto para la mano. El 22% de los pacientes tuvieron colecistectomías concomitantes, ya sea porque la vesícula colindaba con el quiste o porque había una colelitiasis sintomática. En los pacientes en los que se realizó una colecistectomía concomitantemente el quiste fue fenestrado tempranamente si obstruía la visión crítica de la arteria y conducto císticos. Contrariamente, si la visión crítica podía obtenerse sin la fenestración inicial del quiste, la división de la arteria y el conducto císticos y de la vesícula precedió a la remoción de la pared del quiste. El 38% de los quistes tenía contenido bilioso, pero se identificó sólo una comunicación con el árbol biliar y se la suturó intraoperatoriamente. En el examen histológico de la pared del quiste, el 90% fueron quistes simples y el 10% cistoadenomas, sin identificarse ningún cistoadenocarcinoma. Hubo 9 complicaciones intra o postoperatorias, ninguna de las cuales requirió de una reoperación inmediata o provocó morbilidad substancial y la tasa de mortalidad a los 90 días fue de 0. La media de la estadía hospitalaria fue de 2 días (rango 1 a 11 días) con un promedio de 2,9 días. El alivio completo de los síntomas después de la operación fue alcanzado en todos los pacientes operados por dolor durante el seguimiento postoperatorio de 13 meses (rango 1 a 49 meses). Sólo 2 pacientes requirieron reoperación por recidiva del mismo quiste (4%); se trató de grandes quistes centrales que se extendían desde el domo del lóbulo hepático derecho hasta el lóbulo caudado y que también mostraron características de cistoadenoma en el examen anatomopatológico. Fueron manejados mediante hepatectomías derechas. No hubo transfusiones intraoperatorias ni filtraciones biliares postoperatorias. Se colocó en todos los pacientes un drenaje JP que fue removido antes del egreso. El dolor postoperatorio fue manejado con opioides orales.

Discusión

La patogénesis de los quistes hepáticos benignos solitarios es muy probablemente el resultado de un conducto biliar aberrante intrahepático que se agranda con el tiempo. Las neoplasias quísticas son adquiridas y su causa es desconocida [14,17,18].

Los quistes simples son hallados en aproximadamente el 1% de las grandes series de autopsias y la incidencia ha sido reportada entre un 4,5% y un 7% en revisiones de estudios por imágenes, incluyendo ecografías y TC [1,16]. Pocos de estos quistes alguna vez se agrandan y aún menos causan síntomas, con el 80% al 95% restante permaneciendo asintomáticos [2]. Aquellos pacientes con quistes hepáticos benignos asintomáticos no requieren tratamiento, a menos que el diagnóstico no sea seguro. Las características preocupantes en los estudios por imágenes que podrían justificar una posible intervención incluyen los tabicamientos y el contenido interno ecogénico [17]. El efecto de masa de los quistes agrandados causa típicamente la presencia de síntomas. En la mayoría de los pacientes, los resultados de las pruebas de funcionalismo hepático están dentro del rango normal [19]. Los quistes sintomáticos ocurren más comúnmente en mujeres y a menudo se presentan en la 4º década de la vida o posteriormente, como fue evidenciado en esta serie [17,18]. Una masa abdominal o el dolor son los síntomas de presentación más comunes. Las náuseas, vómitos, saciedad temprana, fatiga e ictericia se presentan menos frecuentemente [17].

El diagnóstico del quiste hepático se hace fácilmente mediante ecografía, TC y RMN. Debido a que pocos presentan síntomas, la mayoría de los quistes son hallazgos incidentales descubiertos durante una investigación o vigilancia por una razón no relacionada con ellos [20]. La TC es superior a la ecografía para determinar la ubicación y relación espacial entre el quiste y las estructuras vecinas. El cistoadenoma biliar ocasionalmente puede ser diferenciado de un quiste simple por el contenido ecogénico interno o el tabicamiento, en los estudios por imágenes. En esta serie, los cistoadenomas biliares fueron diagnosticados preoperatoriamente como quistes hepáticos simples y fue sólo en el informe anatomopatológico final en donde fueron identificados como cistoadenomas. Si en las imágenes preoperatorias, estas lesiones hubieran sido identificadas como cistoadenomas, la terapia planificada habría sido la resección quirúrgica, porque es la recomendada en relación con su potencial maligno. A los pacientes se les informa preoperatoriamente que esas lesiones parecen ser benignas pero que si en el informe final de anatomía patológica se identifica malignidad, pueden requerir una operación adicional. En aquellos pacientes en esta serie en los que se encontró que tenían un cistoadenoma en el informe anatomopatológico final, no se les efectuó una intervención adicional y fueron seguidos anualmente con TC.

Si hay síntomas presentes y se atribuyen al quiste, la intervención está indicada. La aspiración percutánea guiada por ecografía sola, se asocia con una tasa de recidiva que se acerca al 100% [21]. La instilación de esclerosantes (por ejemplo, alcohol) en la cavidad del quiste ha demostrado ser más efectiva, pero las tasas de recidiva aún son del 17% [18,22]. Hasta el 24% de los pacientes con quistes solitarios sintomáticos requiere eventualmente una intervención quirúrgica. Desde que Lin y col. [9], introdujeron la técnica del destechamiento del quiste y drenaje interno dentro de la cavidad peritoneal, se ha vuelto el tratamiento estándar para los quistes sintomáticos simples y múltiples del hígado. La tecnología actual ha permitido en abordaje mínimamente invasivo para destechar el quiste. Vogl y col. [19], recomiendan que los métodos radiológicos intervencionistas sean usados sólo en pacientes con comorbilidades considerados como de alto riesgo para la intervención quirúrgica.

Los quistes deberían ser aspirados intraoperatoriamente y el líquido examinado. La descompresión completa del quiste también sirve de ayuda para la resección. La pared del quiste es enviada a anatomía patológica para evaluación y descartar un proceso neoplásico; no se efectúan biopsias por congelación. La resección del quiste se realiza cerca del parénquima hepático; no es necesaria la remoción de toda la pared del quiste [17]. Se permite que el quiste drene libremente en la  cavidad peritoneal. Reportes previos han señalado que la razón más común para la recidiva es el colapso inadecuado de la cavidad, por lo que es necesaria la fenestración amplia o la resección para prevenir la adherencia de la pared del quiste y el relleno del mismo [23]. La hemostasia se logra fácilmente utilizando tanto el cauterio como el Tissue-Link floating ball  (Salient Surgical Technology). Si se descubre una filtración biliar en la pared del quiste, el conducto es suturado o clipado. La fenestración inicial del quiste debería seguir la bisectriz de la pared anterior y luego, las 2 valvas de la pared frontal del quiste deberían ser engrampadas circunferencialmente, preservando la pared posterior. Para finalizar, todos los sitios de los trócares de 10 mm deberían ser cerrados para evitar eventraciones. Los autores colocaron un drenaje JP Nº 10 en todos los pacientes pero encontraron sólo una comunicación biliar y no tuvieron fístulas biliares. Se podría argumentar sólidamente sobre un uso más selectivo de los drenajes JP.

Varios autores han reconocido que los quistes ubicados en los segmentos anteriores y los periféricos son más fácilmente accesibles con un abordaje laparoscópico y que se debe tener precaución con los más difíciles ubicados en los segmentos VI, VII y IVa [12,15]. Aunque con mayor desafío, los autores han abordado esos quistes laparoscópicamente así como han usado el puerto para la mano si era necesario. En su experiencia, los quistes que recidivaron después de la resección laparoscópica fueron aquellos ubicados centralmente, extendiéndose desde el caudado hasta el domo. La tasa de recidiva del 4% en esta serie es similar a la hallada en la serie laparoscópica temprana más grande de Hansman y col. [24]. Para evitar la recidiva, se debe resecar tanto como sea posible de la pared del quiste para prevenir el cierre de la pared remanente y la reacumulación de líquido quístico. Además, los pacientes con quistes ubicados centralmente deberían ser informados de que la tasa de recidiva es mayor cuando son resecados laparoscópicamente. En aquellos pacienten con enfermedad poliquística hepática, los autores reservan las operaciones sólo para los sintomáticos y resecan el quiste dominante que colinda con la superficie del hígado. Esos pacientes continúan teniendo lesiones quísticas en sus hígados postoperatoriamente, pero tienen un excelente alivio de sus síntomas y los quistes resecados no han recidivados hasta la actualidad. Varias otras series han mostrado recidiva de esos síntomas en muchos pacientes con enfermedad poliquística hepática [24,25], pero esto no ha sido visto por los autores del presente trabajo en su serie, aunque su seguimiento promedio alejado es más corto. Los pacientes fueron seguidos con TC anual para evaluar la recidiva.

El abordaje laparoscópico de estos quistes conlleva varias ventajas importantes que han sido señaladas previamente, incluyendo menor dolor postoperatorio, movilización temprana, ausencia de íleo, estadía hospitalaria corta, rápida recuperación y beneficios cosméticos [5]. Aunque los autores no tiene una serie de resecciones quísticas abiertas en la institución para compararla con los pacientes resecados laparoscópicamente, existe literatura que muestra estadías hospitalarias más cortas, pérdidas sanguíneas menores y resultados equivalentes para las resecciones hepáticas laparoscópicas [26]. Los autores publicaron recientemente una serie de 100 hepatectomías derechas abiertas consecutivas, procedimientos efectuados por los mismos cirujanos que esta serie, y la estadía hospitalaria promedio fue de 6 días [27]. Hay también un abundante cuerpo de literatura que muestra la disminución del dolor postoperatorio y del uso de narcóticos cuando operaciones equivalentes pueden ser completadas laparoscópicamente en lugar de hacerlo en forma abierta [28,29]. Los autores no recomiendan la resección completa del quiste porque no es necesaria y acarrea un riesgo substancial para el paciente [10]. Tampoco tratan la pared interna del quiste mediante coagulación con rayo de argón u otro dispositivo que no sea el asegurarse que no hay evidencia de filtración biliar. La pared interna del quiste a menudo yace sobre las estructuras venosas hepáticas y portales. No existe una clara evidencia de que el tratamiento de los quistes benignos con coagulación mediante rayo de argón, adhesivos o cualquier otra técnica, disminuirá la tasa de recidiva. En sí, los autores creen que los riesgos del tratamiento son mayores que los beneficios ganados. También existe el riesgo de una embolia gaseosa con el uso del argón en el escenario laparoscópico y, por lo tanto, han elegido no usarlo durante los procedimientos laparoscópicos [30]. Se ha sugerido que la colocación del epiplón mayor dentro de la cavidad del quiste puede reducir la tasa de recidivas [14,31,32], pero los autores no lo hicieron y tuvieron una tasa de recidiva similar, sino inferior, que otras series. En teoría, el emplazamiento del epiplón mayor en la cavidad quística podría permitir el re-secuestro de líquido dentro del quiste remanente o hacer que los procedimientos reoperatorios sean más desafiantes.

Los quistes hidatídicos no fueron incluidos en esta serie y, como es el caso en la mayoría de las instituciones de los Estados Unidos, son raramente encontrados. El manejo de esos quistes puede ser complicado y el tratamiento quirúrgico en el escenario abierto puede ser desafiante. En una serie de 6 pacientes, Katkhouda y col. [15], tuvieron complicaciones en 4 con la resección laparoscópica. Actualmente, basados en esta experiencia y en la falta de reportes sobre el manejo laparoscópico, los autores recomiendan la intervención quirúrgica abierta si se requiere algún tipo de operación.

Otros procedimientos laparoscópicos pueden ser realizados con seguridad al mismo tiempo que la resección laparoscópica del quiste. El 22% de los pacientes de esta serie fueron sometidos a una colecistectomía concomitante. Otras series también han reportado procedimientos simultáneos, siendo la colecistectomía el más común [33,34]. La inclusión de un segundo procedimiento no añadió ninguna morbilidad o prolongación de la internación.

Para aquellos pacientes en los que la resección / fenestración laparoscópica no parece ser factible debido a la localización del quiste o por contraindicaciones para la laparoscopía, la resección hepática es una opción razonable [6].

En conclusión, la resección laparoscópica de los quistes hepáticos sintomáticos en un método simple y efectivo para aliviar los síntomas con un mínimo trauma quirúrgico. La adecuada selección preoperatoria de los pacientes y la técnica meticulosa con obligatorias. Los autores recomiendan remover la mayoría del quiste pero no persiguen la resección de la pared posterior adyacente a las estructuras portales o a las venas suprahepáticas. En su experiencia, que representa la serie más grande reportada, este abordaje para los quistes hepáticos ha resultado en un mínimo dolor postoperatorio, corta estadía hospitalaria permitiendo un rápido retorno a la actividad normal, resolución de los síntomas y baja tasa de recidivas. Existe un cuerpo de literatura cada vez mayor que apoya la equivalencia de muchos procedimientos laparoscópicos y abiertos en relación con los resultados y ventajas en evitar la laparotomía, especialmente en enfermedad benigna. Los autores proponen una resección mínimamente invasiva como el estándar de cuidado para el manejo de estos quistes hepáticos benignos.