Se empieza por revisar el papel de la Atención Primaria en la Estrategia del Sistema Nacional de Salud para la Salud Mental, señalando la inadecuación de las soluciones propuestas para abordar los trastornos comunes (ansiedad y depresión) con su naturaleza de problemas de tipo psicológico. Se propone la integración de la Psicología en Atención Primaria sobre la base de una filosofía contextual, distinta a la derivada del modelo biomédico y biopsicosocial al uso. Esta nueva filosofía incluye un replanteamiento de los problemas psicológicos en términos contextuales, ligados a la vida, y no en términos psicopatológicos, ligados a la biología. En esta línea, se introduce la figura del consultor psicológico de salud, definiendo el papel del psicólogo en Atención Primaria. Se termina por mostrar que el nuevo papel de la psicología en Atención Primaria está avalado por la eficacia, la rentabilidad y la preferencia de los usuarios.

En Diciembre del año 2006, el Ministerio de Sanidad publicó la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006). Dicho documento fue realizado desde la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad por un grupo de expertos y contó con la participación de las Comunidades Autónomas, que actualmente tienen la responsabilidad de la gestión de la atención sanitaria en España, y algunas sociedades científicas del sector de la Salud Mental. Según los propios autores, “La Estrategia constituye un texto de apoyo para la coordinación en todo el país de los planes o programas de promoción de la salud mental, de los programas de prevención y de los medios de diagnóstico, terapéuticos, y rehabilitadores apropiados para realizar una atención integral y continuada de las personas con trastornos mentales. La Estrategia también incluye entre sus objetivos potenciar la investigación en salud mental y crear herramientas que permitan evaluar el avance del conocimiento en este campo así como los avances y rezagos que se detecten en su desarrollo” (p. 10). A tenor de sus objetivos, puede decirse que las ideas, análisis, propuestas y soluciones que se recogen en la Estrategia son claves para comprender como se aprecia desde la Administración Sanitaria la naturaleza de los trastornos de salud mental, así como su prevención, tratamiento y rehabilitación.

El texto consta de dos apartados diferenciados. En el primero, llamado Aspectos Generales, se hace una justificación de la necesidad del documento, se contextualiza su elaboración en el marco de la existencia de unos principios y valores que guiarán los análisis y las propuestas, y se ponen sobre la mesa algunos datos epidemiológicos sobre los trastornos mentales comunes y graves en diversas poblaciones (adultos, niños y jóvenes y ancianos) y algunas de sus posibles consecuencias (suicidio).

No hay sin embargo, datos sobre el consumo asistencial, ni sobre las estrategias de prevención, evaluación y tratamiento que se usan actualmente en los dispositivos de salud mental o de atención primaria, ni sobre su eficacia, efectividad o eficiencia. En el segundo apartado, se hacen las propuestas agrupadas por líneas estratégicas, que hacen referencia a la promoción de la salud mental y prevención de la enfermedad mental, la atención de los trastornos mentales, la coordinación entre las instituciones implicadas, la formación del personal sanitario, la investigación en salud mental y los sistemas de evaluación e información. No hay en este apartado un espacio específico dedicado al análisis de la naturaleza de los trastornos atendidos en Atención Primaria, ni a la forma en que se abordan la prevención, la detección y el tratamiento en este campo de la asistencia, aunque se hacen referencias frecuentes a lo largo del documento al papel de este sector asistencial en el campo de la Salud Mental.

Si dejamos a un lado el capítulo de promoción de la salud y prevención de la enfermedad mental, en el que apenas se hace referencia al papel de la Atención Primaria, y nos centramos en el dedicado a la Atención a los Trastornos Mentales encontramos que se dice específicamente lo siguiente: “La realidad actual revela que el principal punto de contacto con la salud mental para la mayoría de los pacientes es el médico o médica de familia y que el 80% de los y las pacientes psiquiátricas atendidos en salud mental proceden del ámbito de la atención primaria. Este hecho se constata si consideramos la elevada prevalencia de los problemas relacionados con la salud mental en este nivel asistencial, que oscilan entre un 18 y un 39% según diferentes estudios, y que sólo alrededor del 10% son derivados. Estudios recientes señalan que en la atención diaria, los médicos y médicas de familia atienden entre un 15 a 18% de pacientes con algún tipo de trastorno mental o patología psiquiátrica” (p. 90). Estas cifras y consideraciones contundentes no provocan en los redactores del texto ninguna reacción específica más allá de proponer mejoras en los procedimientos actuales de detección y derivación de los médicos generalistas, a pesar de que “los trastornos mentales comunes constituyen un volumen sustancial de la consulta de los médicos y médicas de familia, que no siempre reciben la formación adecuada para diagnosticarlos y tratarlos, ni disponen de tiempo para ello, lo que condiciona que muchos de los y de las pacientes reciban únicamente tratamiento farmacológico cuando en muchas ocasiones podrían beneficiarse de abordajes multidisciplinares con estrategias y técnicas de apoyo y consejo psicológico breve” (p. 94). Es evidente que hay un grave problema, ya que parece haber una gran demanda asistencial que no obtiene respuesta cualificada bien por falta de disponibilidad, bien por falta de competencias.

Esta constatación tiene una doble consecuencia. Por un lado, los pacientes no están obteniendo, en muchos casos, el mejor tratamiento disponible. Pero, por otro lado, se pueden estar despilfarrando recursos públicos en una asistencia ineficiente, no sólo en términos netamente económicos, sino también en tiempo de dedicación profesional, un recurso extraordinariamente escaso en Atención Primaria.

La idea que puede deducirse del texto de la Estrategia en Salud Mental, según la cual una gran cantidad de pacientes con “trastornos mentales comunes” están recibiendo asistencia sanitaria ineficaz e ineficiente en los dispositivos asistenciales no es privativa de nuestro país.

En un informe de una prestigiosa institución británica (London School of Economics. The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group, 2006) se alerta que, en Gran Bretaña, sólo una de cada cuatro personas, que están sufriendo de ansiedad o depresión crónica, está recibiendo alguna clase de tratamiento, y, de aquéllos que lo reciben, la inmensa mayoría está tomando fármacos recetados por algún médico generalista, que en algún momento dejará de utilizar a causa de sus efectos secundarios o porque quiere volver a tener el control sobre sí mismo. Muy pocos tienen acceso a la terapia psicológica, a pesar de que el NICE (National Institute for Clinical Excellence – Instituto Nacional para la Excelencia Clínica) indica que este tipo de tratamientos deben estar accesibles para las personas que padecen ese tipo de trastornos, a menos que sean muy ligeros o recientes. Según los autores del informe, esta ineficacia en los tratamientos produce una gran cantidad de sufrimiento e ingentes costes económicos, no sólo por el gasto farmacéutico sino también por la incapacidad laboral asociada a estos trastornos.

Strosahl (2005) afirma taxativamente que los investigadores sanitarios han aceptado ampliamente que, en Estados Unidos, la atención primaria es, “de facto”, el sistema de salud mental. Esto es así porque hay datos epidemiológicos y de prestación de servicios que indican que la gran mayoría de los servicios de salud mental son dispensados por médicos generalistas. Además, y según el mismo autor, los servicios de salud mental especializados son inaccesibles para la mayoría de los ciudadanos, debido a problemas de financiación, comunicación interservicios, saturación, confusión o rechazo a las derivaciones y otros factores. En contraste con esta realidad, sin embargo, se reconoce que las limitaciones producidas por la escasa disponibilidad de tiempo y competencias de los médicos generalistas hacen difícil sino imposible tratar adecuadamente los problemas de los pacientes.

Lo que conlleva la consecuencia evidente de que una gran mayoría de la atención en salud mental que se presta en Estados Unidos puede considerarse poco efectiva.

Esta atención, como es esperable, se centra fundamentalmente en la prescripción psicotrópica, con cifras impresionantes, un 67% de todas las medicaciones psicotrópicas son prescritas por médicos generalistas.

En Australia también se constata la misma realidad asistencial (Vagholkar, Hare, Hasan, Zwar, & Perkins, 2006), debido a parecidas razones de las que se han alegado antes, más las particularidades propias del medio australiano, con vastas regiones rurales en las que es muy difícil que pueda mantenerse un sistema especializado en salud mental, dada la escasez de profesionales, fundamentalmente psiquiatras. La necesidad de prestar apoyo a la Atención Primaria ha llevado al sistema de salud australiano a auspiciar un proyecto de integración de psicólogos clínicos en la asistencia primaria, cuyos primeros resultados se están empezando a publicar (Vagholkar et al., 2006).

Aunque los problemas detectados son casi siempre los mismos, no sucede igual con la búsqueda de una solución.

Tanto en Gran Bretaña, USA, como en Australia se propugnan modelos integrados, que incorporen la atención psicológica a la Atención Primaria, mientras que en España se constatan los problemas y se insiste en mantener el modelo actual, esperando que mejore su funcionamiento y resultados mediante el uso de ciertas palabras “talismán”, como “asistencia comunitaria”, “coordinación inter-servicios” o “modelo biopsicosocial”, sin prestar mucha atención a las condiciones objetivas que determinan la asistencia en este campo sanitario.