Un grupo de 38 expertos en tuberculosis fármacorresistente (TBFR) convocados por ALAT hemos elaborado en el año en curso un documento de consenso regional latinoamericano sobre diagnóstico y tratamiento de la TBFR.

La génesis de la TBFR en Latinoamérica (LA) obedece a situaciones de escasa supervisión terapéutica, esquemas no estandarizados, mala adherencia, desabastecimiento de drogas, escaso control institucional de infecciones y la coinfección por VIH/sida. Los países más afectados (OMS) son Ecuador, Guatemala, Perú y República Dominicana.

Las formas de TBFR más peligrosas son la TBMR [multirresistente, con resistencia a isoniacida (H) y rifampicina (R) como mínimo] y la TBXDR [extensamente resistente, con resistencia adicional a fluoroquinolonas (FQ) e inyectables de segunda línea]. La resistencia en pacientes sin tratamiento previo presupone una situación epidemiológica comprometida dado que implica que en la comunidad está ocurriendo transmisión de TBFR. Habitualmente se detecta luego del fracaso terapéutico (persistencia de cultivo positivo al cuarto mes de tratamiento estándar), alarga el período de transmisión y puede amplificar las resistencias iniciales. El factor determinante esencial de la TBFR es la monoterapia real o encubierta y la principal sospecha de su existencia es el fracaso terapéutico en esquemas estandarizados de tratamiento. Su mejor prevención es la aplicación de la supervisión terapéutica y la búsqueda y tratamiento con drogas de segunda línea de los casos existentes.

El diagnóstico abarca los antecedentes cuidadosamente recogidos de tratamientos previos, importante en la selección empírica de fármacos para su tratamiento y fundamentalmente en el laboratorio. La determinación de sensibilidad a las drogas de primera línea –DPL– (H, R, Etambutol y Estreptomicina) es confiable y se hace en LA por el método de las proporciones (30-60 días). También algunos laboratorios utilizan métodos rápidos validados por OMS como el BACTEC y el MGIT (10-15 días). En menor tiempo y mediante sondas moleculares o por técnicas poco costosas como la de fagos o nitrato reductasa puede determinarse la resistencia a R, altamente predictiva de multirresistencia. La validez de las pruebas de sensibilidad a drogas de segunda línea –DSL– es menor, por lo que deben evaluarse los resultados con el contexto clínico. Las indicaciones de antibiograma son: fracaso terapéutico, fracaso operativo, recaída, abandono del tratamiento, contacto con caso de TBFR y pacientes con VIH/sida.

El tratamiento de la TBFR debe ser estrictamente observado y administrado a diario, para el mismo se dispone de las DPL que puedan conservar sensibilidad más DSL (inyectables: kanamicina, amikacina, capreomicina; fluoroquinolonas: ofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino; tioamidas: etionamida y protionamida; antibióticos cíclicos: cicloserina, terizidona y ácido p-aminosalicílico o PAS) y drogas experimentales o de uso restringido.
Los esquemas terapéuticos a utilizar pueden ser estandarizados (antes del antibiograma o en países de escasos recursos bacteriológicos) o a medida según las pruebas de sensibilidad. Siempre abarcarán un inyectable en la etapa inicial (6 meses o hasta obtener 2 cultivos mensuales negativos) asociado a un mínimo de 3 drogas orales, por ejemplo: una FQ, cicloserina/terizidona y etionamida/protionamida complementadas o sustituídas por DPL que conserven sensibilidad y/o PAS. Luego de la etapa inicial (con inyectable) se pasa a una de mantenimiento (12 a 18 meses) con las drogas orales. Se considera curado al paciente en cuyo último año de tratamiento presentó por lo menos 5 cultivos negativos, espaciados a lo largo de ese período.

Tanto las DPL como las DSL tienen efectos adversos particulares y el tratamiento conjunto puede generar trastornos digestivos, hepatotoxicidad y reacciones cutáneas que requieren investigar cuidadosamente el agente involucrado.

Puede indicarse tratamiento quirúrgico en presencia de lesiones localizadas y mala respuesta terapéutica o para tratar secuelas y complicaciones.

Los criterios de internación son similares a una TB pansensible y pueden internarse inicialmente para evaluar la tolerancia al tratamiento. Es fundamental el empleo de medidas de bioseguridad (administrativas, ambientales y protección respiratoria personal) para evitar que un hospital se transforme en un diseminador de la TBFR.

En las situaciones especiales, destacamos la asociación con el HIV/sida donde es observable la aparición del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune al asociar el tratamiento antirretroviral al antituberculosis y el peligro de los brotes epidémicos de TBMR como los descriptos en LA. Respecto del embarazo, debe evitarse en las pacientes con TBFR en tratamiento y de existir, hay fármacos contraindicados como la etionamida e inyectables. Las FQ pueden utilizarse si no hay otras alternativas.

El control de foco es fundamental especialmente en el primer círculo de contactos. Lamentablemente no existen esquemas de quimioprofilaxis de eficacia comprobada en la mayoría de las TBFR, por lo que en los contactos infectados (detectados mediante PPD 2 UT) la vigilancia debe ser estrecha por no menos de 2 años.
Es importante la vigilancia epidemiológica de la transmisión de cepas de Mycobacterium tuberculosis mediante técnicas de biología molecular como el RFLP, spoligotyping o el MIRU/VNTR, especialmente en instituciones como hospitales, cárceles o asilos, donde se han descrito brotes epidémicos.-

COORDINADORES:

Domingo J. Palmero (Argentina)
Rafael Laniado Laborín (México)
Oswaldo Jave (Perú)
Lucía Barrera (Argentina)
Margareth Pretti Dalcolmo (Brasil)
María Rodríguez (Rep. Dominicana)
José Antonio Caminero Luna (Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias)

COMITÉ DE REDACCIÓN

Argentina: Cristina Gaitán, Ana María Putruele, Viviana Ritacco
Bolivia: Antonio López
Brasil: Afranio Kritski, María Alice Telles
Chile: Pablo Marcone
Colombia: Carlos Awad
Cuba: Raúl Díaz Rodríguez
Ecuador: Ludwig Gressely Sud
El Salvador: Henry Vladimir Alfaro
Honduras: Carlos Alvarado
México: Miguel Angel Salazar Lezama, Rafael R. Valdez Vázquez, Luis Adrián Rendón Pérez, Raquel Castañeda Godoy
Panamá: Edmundo López
Paraguay: Juan Carlos Jara
Perú: César Bonilla, Mónica Flores, Hernán Del Castillo, Antonio Salas, Félix Alcántara, José de Somocurcio, Luis Asencios
República Dominicana: Salvador Martínez Selmo, Ivelisse Acosta.
Uruguay: Jorge Rodríguez De Marco, Carlos Rivas-Chetto.
Venezuela: Mercedes España, Raimond Armengol.


ÍNDICE

RESUMEN.......................................................................................................................4
ABREVIATURAS DE FÁRMACOS ANTITUBERCULOSIS......................................6
1. INTRODUCCIÓN Y PROPÓSITOS...........................................................................7
2. GÉNESIS Y MAGNITUD DEL PROBLEMA...........................................................7
3. DEFINICIONES...........................................................................................................9
4. DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE LA EVOLUCIÓN ...................................................11
5. FÁRMACOS: DOSIS, ACTIVIDAD Y REACCIONES ADVERSAS....................18
6. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS................................................................................22
7. SITUACIONES ESPECIALES..................................................................................26
8. MANEJO DE LOS CONTACTOS............................................................................28
9. VIGILANCIA.............................................................................................................29
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................31

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