Introducción

Los vasos sanguíneos periféricos en los recién nacidos suelen ser friables y de difícil acceso, particularmente en los niños pretérmino mientras que los catéteres venosos centrales son problemáticos y riesgosos de emplazar. Por esta razón se utilizan la cateterización de la arteria umbilical (CAU) y en la vena umbilical (CVU), para contar con un acceso muy necesario para la reanimación, el monitoreo sanguíneo frecuente, la administración de líquidos, la transfusión sanguínea y la nutrición parenteral en neonatos en estado inestable. La colocación de los catéteres umbilicales es una herramienta importante en el tratamiento de los recién nacidos graves.

Indicaciones

La cateterización de los vasos umbilicales está indicada en recién nacidos con estado inestable, incluyendo los que requieren monitoreo frecuente de los gases en sangre, oxigenoterapia >40%, monitoreo continuo de la presión arterial, administración de líquidos de osmolalidad elevada como la nutrición parenteral, o accesos vasculares de emergencia. La cateterización de los vasos umbilicales también puede estar indicada cuando no se ha podido obtener un acceso periférico. 

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la cateterización de la arteria y la vena umbilical son similares: onfalocele, gastrosquisis, onfalitis, peritonitis. Para la CAU, la presencia de signos de compromiso vascular de los miembros inferiores o nalgas y la enterocolitis necrotizante son considerados contraindicaciones relativas adicionales. 

Preparación

La cateterización de los vasos umbilicales se realiza con el recién nacido colocado en posición supina, con los brazos y las piernas sujetados, si es posible. Se debe trabajar bajo una técnica estéril segura y determinar el tamaño y el tipo de catéter que se va a utilizar. Para los niños de ≥1,200 kg se puede usar un catéter French-5 (5 F) y para los de menos de 1,200 kg, un 3,5 F. Los catéteres arteriales deben tener una sola luz y no ser trombogénicos, tanto como sea posible. Para los neonatos de <3,500 kg, la CVU se hará con un catéter 5 F y para los de ≥3,500 kg, un catéter 8 F. Se puede utilizar un catéter de luz simple o doble pero sin orificios laterales a menos que sea colocado específicamente para la exsanguíneo transfusión.

Existen muchos métodos para determinar la profundidad apropiada de los catéteres umbilicales arteriales o venosos, algunos basados en la longitud hombro-ombligo y otros en el peso al nacer del niño. Existen gráficos estandarizados para determinar la profundidad apropiada de la inserción del catéter. Para calcular la profundidad del catéter arterial umbilical en posición alta (por arriba del diafragma) se multiplica el peso del lactante en kilogramos por 3 a lo que se suman 9 cm más la longitud del muñón umbilical. Para la posición baja del catéter, se multiplica el peso del recién nacido en kilogramos por 3 para luego sumarle 9 cm, más la longitud del muñón umbilical; luego, se divide la suma total por 2.

Para calcular la profundidad apropiada de la CVU, se multiplica el peso en kilogramos por 3, se suman 9 cm y luego se divide por 2 y se suma 1 cm. Otro método consiste en medir la longitud desde el extremo del hombro del recién nación hasta el ombligo. Finalmente, la profundidad de la CVU corresponderá al 66% de esa longitud. Para determinar la profundidad de la inserción de la posición alta de la CAU con este método, se calcula el 110% de la longitud hombro-ombligo. Para la posición baja de la CAU, la cual también se utiliza, se calcula el 60% de la longitud hombro-ombligo. 

El paso final de la preparación de los catéteres incluye la conexión a una llave de cierre de 3 vías al extremo de ambos catéteres, arterial y venoso, y se irriga cada catéter con solución heparinizada. 

Procedimiento

• Confirmar la identidad del paciente.
  
  
• Preparar el cordón umbilical y el abdomen con solución antiséptica (clorhexidina o ioduro de povidona).
  
  
• Limpiar el muñón umbilical y pinzar el cordón.
  
  
• Colocar campos estériles alrededor de la zona de exposición del muñón.
  
  
• Colocar una banda de seguridad alrededor de la piel en la base del muñón umbilical.
  
  
• Utilizando directamente hemostáticos, pinzar el cordón por debajo de la pinza umbilical ya existente.
  
  
• Utilizar un bisturí de hoja 11 para cortar por debajo de la segunda pinza, aproximadamente 0,5-1 cm por debajo del nivel de la piel, exponiendo un parte del cordón limpia y con superficie lisa.
  
  
• Si existe alguna pérdida de sangre se ajustará la banda umbilical.
  
  
• Si el sangrado continúa, secar el cordón sin fricción.
  
  
• Identificar los 3 vasos. Las arterias son más pequeñas y con paredes más gruesas y musculares. La vena es más grande que las arterias y tiene una pared más delgada.

Colocación del catéter arterial umbilical

• Una vez que se ha identificado la arteria umbilical, tomar el cordón y la gelatina de Wharton cerca de la arteria opuesta y traccionar.
  
  
• Insertar la punta obliterada de una pinza iris sin dientes de 0,5 cm en la abertura del vaso para dilatarla.
  
  
• Tomar la punta del catéter con la pinza iris e insertarlo a través de la abertura para introducirlo dentro del vaso.
  
  
• Cuando el catéter ha llegado a la profundidad apropiada, se procede a su aspiración e irrigación.
  
  
• Luego se asegura mediante una sutura a través del muñón umbilical.

Colocación del catéter venoso umbilical

• Dilatar la abertura de la vena umbilical y eliminar los coágulos que pueda haber.
  
  
• Aplicar tracción del cordón umbilical, usando una pinza mosquito.
  
  
• Tomar la punta del catéter e insertarla en el orificio venoso.
  
  
• Una vez que se introduce el catéter 4 cm, se aspira con una jeringa para verificar el retorno de sangre.
  
  
• Insertar el catéter venoso umbilical hasta la profundidad deseada.
  
  
• Verificar que el catéter ha sido aspirado e irrigado.
  
  
• Suturar el catéter en el lugar, usando la misma técnica que para suturar el catéter arterial umbilical.
  
  
• Dejando el campo estéril, confirmar el sitio de colocación de la punta del catéter mediante una radiografía.

Colocación de emergencia del catéter venoso umbilical

En ciertas situaciones, como la reanimación prolongada y la pérdida extrema de volumen, se necesita una CVU rápida para facilitar la administración de líquidos y medicamentos. Si la colocación se hace necesaria enseguida del nacimiento, el vaso de elección es la vena umbilical.

• Preparar el cordón umbilical con solución antiséptica, aunque suele ser imposible crear un campo estéril en una situación de emergencia.
  
  
• Colocarse guantes estériles y tomar el catéter en la forma más estéril posible, el cual previamente ya fue irrigado y sujetado mediante banda y jeringa.
  
  
• Ajustar el cordón en la base con una banda umbilical y cortar el cordón umbilical 2 cm por encima de la piel.
  
  
• Insertar rápidamente el catéter venoso umbilical en la vena umbilical hasta una profundidad de 3-5 cm por debajo de la piel (en un recién nacido a término).
  
  
• En esta profundidad, controlar que haya retorno de sangre.
  
  
• Asegurar el catéter entre los dedos o con una cinta.
  
  
• Verificar que el catéter no esté insertado demasiado profundo para evitar entrar en los vasos hepáticos, donde los medicamentos podrían causar, potencialmente, daño celular.

Complicaciones

La CAU puede causar trombosis, embolismo, infarto, vasoespasmo, pérdida de una extremidad, hipertensión, paraplejía, insuficiencia cardíaca congestiva, embolia de aire, enterocolitis necrotizante, infección, necrosis o perforación intestinal, transección del onfalocele, embolia de la jalea de Wharton y lesión vesical. Si un catéter no está colocado apropiadamente puede producirse la perforación del vaso, hipoglucemia refractaria, perforación peritoneal, falso aneurisma y parálisis del nervio ciático.

Las complicaciones asociadas con la CVU incluyen: infección, tromboembolismo, perforación peritoneal, hipertensión portal, isquemia digital y neumopericardio. Cuando el catéter ha sido colocado en una posición errónea en la vena puede causar derrame y taponamiento pericárdico, arritmias cardíacas, endocarditis trombótica, enterocolitis necrotizante, perforación del colon y necrosis hepática. 

La prevención de los cuadros isquémicos y embólicos por cateterización de los vasos umbilicales es un tema de investigación y controversia. Las revisiones han mostrado que los catéteres de extremo abierto se acompañan de menor número de cuadros isquémicos y embólicos, comparados con los catéteres de aberturas laterales. Algunos centros prefieren utilizar líquidos heparinizados para irrigar los catéteres, aunque también es un tema de controversia.

 
Duración: 15 minutos

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♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Aut. UBA.

Referencias

1. MacDonald MG. Umbilical artery catheterization. In: MacDonald MG, Ramasethu J, eds. Atlas of procedures in neonatology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:152-70.
2. Idem. Umbilical vein catheterization. In: MacDonald MG, Ramasethu J, eds. Atlas of procedures in neonatology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:174-82.
3. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of position of the catheter tip. Oxford, England: Cochrane Collaboration, 1998. (Accessed September 15, 2008, at http://www.nichd.nih. gov/cochrane/Barring1/Barrington.htm.)
4. Idem. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of catheter design (end vs side hole). Oxford, England: Cochrane Collaboration, 1998. (Accessed September 15, 2008, at http://www.nichd.nih.gov/ cochrane/Barring2/Barrington.htm.)
5. Idem. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of heparin. Oxford, England: Cochrane Collaboration, 1998. (Accessed September 15, 2008, at http://www. cochrane.org/reviews/en/ab000507.html.)