La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad caracterizada por tasas muy diversas de progresión. Existe un grupo de pacientes que tiene una evolución benigna y vive muchos años sin que aumente su discapacidad. La EM benigna se define en función de escalas de discapacidad y duración de la enfermedad. Según la Expanded Disability Status Scale (EDSS), el puntaje comúnmente utilizado para la definición es 3, luego de 10 años.

Objetivo

Determinar la evolución a largo plazo de una cohorte de 436 pacientes con EM atendidos en 1985 y los predictores a largo plazo de EM benigna.

Métodos

Se realizó el seguimiento de 436 pacientes con diagnóstico presuntivo de EM integrantes de un grupo inicial formado en 1985, incluyendo 53 pacientes con evolución benigna. En el momento del diagnóstico se utilizaron los criterios de McDonald y Halliday para clasificar a los pacientes: EM clínicamente definida (240 pacientes); EM probablemente progresiva (50 pacientes); EM posiblemente progresiva (28 pacientes), EM probablemente precoz (43 pacientes) y, sospecha de EM (75 pacientes). El seguimiento duró 21 años.

Para establecer la discapacidad a los 21 años de seguimiento se utilizó la EDSS y se comenzó a calcular la supervivencia de la enfermedad. Se determinaron los indicadores de EM benigna en la cohorte inicial de 1985 y en los supervivientes en 2006.

Resultados

Al cabo de 21 años, de los 436 pacientes originales el seguimiento pudo ser completado en 397 (91%). El diagnóstico de EM fue incorrecto en 41 de los 397 pacientes (10%) de toda la cohorte y en 2 de 53 pacientes del grupo con enfermedad benigna (4%). La mediana de la supervivencia de los 356 pacientes con SM fue 43,6 años a partir del comienzo de la enfermedad. De los 47 pacientes pertenecientes al grupo de 51 pacientes con enfermedad benigna seguidos en 2006, 7 (15%) seguían siendo benignos, 18 habían fallecido y 22 estaban discapacitados. La diferencia de la mediana de la supervivencia entre los 47 pacientes con enfermedad benigna en 1985 y los 88 pacientes no benignos, luego de realizada la corrección por la edad, fue de 6 años. En 2006, 40 de los 356 pacientes (11%) habían evolucionado en forma benigna luego de un seguimiento medio de 26,1 años. El curso benigno se asoció significativamente con el sexo femenino, la menor edad de comienzo de la enfermedad y la ausencia de síntomas motores en la presentación.

Comentarios

Una cohorte de 47 pacientes con EM benigna diagnosticada en 1985 fue seguida durante 21 años, lo que hace de este estudio el de seguimiento de una cohorte benigna más largo publicado. Durante el seguimiento, solo 7 pacientes (15%) permanecieron con la condición de benignos. Esta tasa es más baja que la reportada por algunos estudios longitudinales y los autores lo atribuyen, en parte, al fallecimiento de 8 pacientes por otras enfermedades a quienes todavía no se les había evaluado la discapacidad. De los otros pacientes fallecidos, los autores sabían que tenían una discapacidad importante por su EM, la cual contribuyó directamente con sus decesos.

De los 22 pacientes “benignos” que desarrollaron una discapacidad progresiva, todos requieren actualmente asistencia ambulatoria y la mayoría utiliza silla de ruedas. Por lo tanto, dicen, tener un curso benigno luego de 10 años es de un valor predicativo escaso; la mayoría de los pacientes experimentará una progresión importante en el largo plazo. La frecuencia de enfermedad benigna fue 15% luego de un seguimiento de 31 años; en cambio, en el estudio de Sayao y col. y el de Pittock y col, el 52% y el 72% de los pacientes, respectivamente, siguieron teniendo una evolución benigna al cabo de 20 años. Sin embargo, los autores consideran que, por definición, esos estudios son comparables al que aquí se presenta.

Algunos autores consideran que la EM debe considerarse benigna luego de los 15 años de evolución pero, aclaran los investigadores, en 1985, 30 de 53 pacientes (57%) ya tenían 15 o más años de evolución. Al cabo de los 21 años, solo 3 pacientes (10%) seguía en la categoría de benigno. Por lo tanto, “en nuestro estudio”, dicen los autores, “usar la definición de 15 años o más para la enfermedad benigna no es más predictiva de la evolución a largo plazo que el valor de corte tradicional de 10 años.

Además de los diferentes criterios diagnósticos de EM benigna aplicados en los diferentes estudios, se incluyeron diferentes categorías de pacientes en diferentes poblaciones en estudio. Utilizando los criterios de McDonald y Halliday, incluimos un subgrupo de pacientes en la cohorte inicial catalogados como “sospecha de EM”. “Como no todos los pacientes de este grupo tenían verdaderamente EM, pudo haberse sobrestimado la proporción de pacientes con EM benigna.” Sin embargo, acotan, como los pacientes con diagnósticos alternativos fueron excluidos en los análisis posteriores durante el seguimiento, se considera que la proporción de pacientes con enfermedad benigna durante el seguimiento es acertada para esta cohorte.

Las características clínicas poco predictivas de evolución benigna a largo plazo fueron identificadas tanto en el grupo de 47 pacientes que tenían enfermedad benigna en 1985 con una duración media de la enfermedad de 18,6 años al comienzo del estudio, y en 40 pacientes con enfermedad benigna en 2006, con una duración media de la enfermedad de 26,1 años de seguimiento. En ambos grupos, la edad más joven al comienzo de la enfermedad se asoció significativamente con una evolución benigna, un hallazgo ya observado en otros estudios previos. Los responsables de la investigación consideran que esto puede estar relacionado con la progresión dependiente de la edad observada en la EM. Por lo tanto, los pacientes más jóvenes al comienzo de la EM tienen mayor posibilidad de permanecer con la forma benigna de la enfermedad por más tiempo. Pero, hay que tener en cuenta que estos pacientes tienen que vivir más tiempo con la carga de su enfermedad que los pacientes que enfermaron a mayor edad.

El único síntoma de presentación que se asoció significativamente con una evolución benigna, similar a lo comprobado por otros investigadores, fue la ausencia del compromiso inicial del tracto piramidal. En la cohorte total se calculó una mediana de la supervivencia de 42,6 años desde el comienzo de la EM. Cuando se analizó la supervivencia del grupo de pacientes con enfermedad benigna al inicio del estudio, comparado con los pacientes cuya enfermedad no era benigna, superó los 10 años. Esta ventaja en la supervivencia no se vio afectada al hacer correcciones según el género, pero la menor edad de comienzo de los síntomas en el grupo benigno tuvo su significado .

Luego de corregir esta variable, la diferencia entre los grupos fue menor (5%) y no significativa. “Antes de este trabajo no se había evaluado la supervivencia de los pacientes con EM benigna y es interesante destacar que aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad benigna de nuestra cohorte desarrolló enfermedad progresiva durante el seguimiento extendido, un curso benigno inicial se mostró, sin embargo, ventajoso en términos de supervivencia.”

Los autores consideran que su estudio no carece de errores. Primero, el seguimiento fue incompleto en el 10% de los casos de la cohorte original y el 8% de la cohorte benigna se perdió para el seguimiento. Aproximadamente el 5,5% de la cohorte original con “EM posible” tuvo otro diagnóstico, gracias a las nuevas tecnologías. Segundo, no se sabe qué proporción de esta cohorte recibió terapias inmunomoduladoras para la EM. Sin embargo, se podría argumentar, dicen, que estos agentes tienen una eficacia limitada para prevenir la progresión de la enfermedad. A la mayoría de los pacientes se les hizo la EDSS por vía telefónica. Aunque no es lo ideal, la evaluación telefónica se hizo mediante un cuestionario estandarizado validado, el cual ha mostrado correlacionarse muy bien con la clínica, en particular en los límites superiores de la EDSS. La cohorte representa una población envejecida y no se pudo tener en cuenta las comorbilidades que podrían haber modificado la EDSS. Por último, como la cohorte estaba integrada por pacientes hospitalarios, no representan a los pacientes benignos de la comunidad, ya que estos pacientes no se atienden en el hospital y podrían no ser detectados en ese nivel de atención.

Conclusiones

Con un seguimiento a largo plazo, el término “esclerosis múltiples benigna” puede ser erróneo dada la progresión inexorable a la discapacidad observada en la mayoría de los pacientes seguidos en esta cohorte. Como concepto, sin embargo, esto no deja de tener importancia clínica, ya que los pacientes con un curso inicial más favorable tienen mayor supervivencia.