¿Por qué renovar la atención primaria de salud (APS) y por qué ahora más que nunca?

La respuesta inmediata es que los Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo están pidiendo claramente, y no sólo los profesionales de la salud, también los responsables políticos.
 
No hay que olvidar que la globalización está afectando a la cohesión social de muchos países, y que los sistemas de salud, fundamentales en la estructura de las sociedades contemporáneas, no están funcionando todo lo bien que podrían y deberían hacerlo. Es difícilmente rebatible que los sistemas tienen que responder mejor y con mayor rapidez a los desafíos de un mundo en transformación. Y, para la OMS, sólo la APS puede afrontar esos desafíos.
 
APS, el hecho diferencial

Dentro de esta corriente de opinión mundial, el Informe sobre la salud en el mundo 2008, recién presentado, evalúa de forma crítica el modo en que la atención de salud se organiza, financia y se presta en todo el mundo. En él se documentan toda una serie de fracasos que han provocado peligrosos desequilibrios de la situación sanitaria entre poblaciones de un mismo país o entre países. Con la publicación de este informe, la OMS espera iniciar un debate a nivel mundial sobre la eficacia de la APS como una forma de reorientar los sistemas nacionales de salud.
 
El informe conmemora el XXX aniversario de la Conferencia de Alma-Ata, la primera ocasión en la que la equidad entró en la agenda política internacional. “Un mundo con importantes desequilibrios en materia de salud no es estable ni seguro”, recordó la directora general de la OMS, Dra. Margaret Chan, en su presentación en Almaty (la antigua Alma-Ata, Kazajstán).
 
Para reorientar los sistemas de salud, la OMS pide un regreso a la APS, un planteamiento integral de la atención de salud presentado oficialmente hace 30 años. El análisis es claro: cuando se comparan diversos países con el mismo grado de desarrollo se observa que, para una misma inversión, aquellos que han organizado la atención sanitaria en torno a los postulados de la APS gozan de un mayor nivel de salud.
 
Inequidades llamativas

En un análisis de amplio alcance, el documento pone de manifiesto llamativas inequidades de los resultados sanitarios, el acceso a la atención y los pagos que deben efectuarse para recibirla. Las diferencias entre la esperanza de vida de los más ricos y los más pobres superan ahora los 40 años. De los 136 millones de mujeres que se estima que darán a luz este año, unos 58 millones no recibirán atención médica de ningún tipo durante el parto y el postparto, lo que pone en peligro sus vidas y las de sus hijos.
 
A escala mundial, el gasto anual de los gobiernos en salud varía entre unos escasos 16 euros por persona hasta los más de 4.800. Además, 5.600 millones de personas que viven en países de ingresos bajos y medios tienen que pagar directamente de sus bolsillos más de la mitad de la atención de salud que reciben. Dado el aumento del coste de esta atención y el desbaratamiento de los sistemas de protección financiera, el gasto personal en salud hunde cada año a más de 100 millones de personas por debajo del umbral de la pobreza.
 
En momentos de crisis

Los datos expuestos en el informe son indicativos de que en muchos sistemas ya no se otorga la máxima prioridad a que el acceso a la atención sea justo, los recursos se inviertan sensatamente o se disponga de capacidad para atender las necesidades y expectativas de la población, en particular de los grupos menos favorecidos. “La falta de acceso equitativo, unos gastos que empobrecen y la pérdida de confianza en el sistema suponen una amenaza para la estabilidad social”, afirma el documento. Todas estas lecciones tienen aún mayor importancia en momentos de crisis financiera mundial.
 
“Habida cuenta de las tendencias actuales, la APS se nos presenta cada vez más como la vía más inteligente para enderezar el desarrollo sanitario”, declaró la Dra. Chan. “Ante todo, ofrece una manera de organizar el conjunto de la atención, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevención es tan importante como la cura, y en la que se invierten recursos de forma racional en los distintos niveles de atención”.
 
El informe recuerda que, en su formulación inicial, la APS revolucionó la interpretación de la salud y modificó radicalmente los modelos dominantes de organización y prestación de la atención sanitaria. Sin embargo, “demasiado a menudo, la población acomodada, y por regla general más sana, tiene el mejor acceso a la mejor atención, mientras que los pobres han de valerse por sí mismos. Frecuentemente, la atención de salud se presta según un modelo centrado en las enfermedades, la alta tecnología y la atención especializada y la salud se considera un producto de intervenciones biomédicas, y se desatiende en gran medida el poder de la prevención”.
 
Además, a veces se encomiendan a especialistas tareas que desempeñarían mejor los médicos generales, de familia o enfermeras, lo que aumenta la ineficiencia, restringe el acceso y priva a los pacientes de la posibilidad de recibir una atención integral. “Cuando la salud se constriñe hacia la atención especializada, tiende a perderse una amplia gama de intervenciones protectoras y preventivas”, resalta la OMS.
 
Sistema fragmentado

“En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y prever los nuevos desafíos, los sistemas parecen hallarse a la deriva, fijándose una tras otra prioridades a corto plazo, de manera cada vez más fragmentada y sin una idea clara del rumbo a seguir”. “Las inequidades en el acceso a la atención y en los resultados sanitarios suelen ser mayores cuando la salud se trata como si fuera una mercancía y la atención se orienta en función de los beneficios que rinde. Es fácil predecir el resultado: pruebas y procedimientos innecesarios, estancias más frecuentes y más largas en los hospitales, aumento de los costes generales y exclusión de las personas que no pueden pagar”.
 
Pero, por encima de todo, la atención de salud no logra responder a la creciente expectativa social de recibir una atención centrada en las personas, justa, asequible y eficiente. El planteamiento de la APS, cuando se aplica adecuadamente, ofrece protección frente a muchos de esos problemas. Promueve un planteamiento holístico de la salud que otorga igual importancia a la prevención que a la curación, en un proceso de atención ininterrumpida que se extiende a lo largo de toda la vida. En el marco de este planteamiento holístico, influye en determinantes de la salud fundamentales que proceden de múltiples sectores externos al de la salud, y se enfrenta precozmente a las posibles amenazas.
 
Además, la APS devuelve el equilibrio a la atención sanitaria y sitúa a las familias y las comunidades en el centro del sistema de salud. Haciendo hincapié, especialmente en los países en desarrollo, en la responsabilización local, premiando el ingenio humano y dejando lugar para soluciones ideadas por las propias comunidades, que éstas hacen suyas y a las que prestan apoyo.
 
Ahora, más que nunca

La APS es especialmente útil a la hora de afrontar 3 males del estilo de vida del siglo XXI: la globalización de los hábitos insalubres, la aceleración de la urbanización no planificada y el envejecimiento. El planteamiento multisectorial es un elemento capital de su prevención, habida cuenta de que sus principales factores de riesgo son externos al sector de la salud.
 
Como se señala en el informe, los sistemas de salud no aumentarán espontáneamente su grado de justicia y de eficiencia. Se requieren decisiones normativas que así lo propicien. “En efecto, estamos alentando a los países a regresar a lo esencial”, ha dicho la Dra. Chan. “La experiencia minuciosamente acopiada a lo largo de 30 años nos señala lo que funciona bien y nos indica la dirección a seguir, tanto en los países ricos como en los pobres”.
 
En definitiva, la OMS considera que “ahora, más que nunca, existen oportunidades para empezar a cambiar los sistemas de salud y convertirlos en APS”. La mayoría de los países tiene la capacidad necesaria para comenzar a avanzar en ese camino.
 
Progresos y frenos
 
En general, y con respecto a hace 30 años, las personas gozan de mejor salud, disponen de más recursos económicos y viven más. Si las tasas de mortalidad en la niñez fueran hoy las mismas que en 1978, en 2006 se habrían registrado 16,2 millones de defunciones infantiles en todo el mundo. En realidad, el número de tales defunciones fue de “sólo” 9,5 millones. Esa diferencia de 6,7 millones equivale a salvar la vida de 18.329 niños cada día.
 
Además, el concepto otrora revolucionario de medicamentos esenciales se ha convertido en algo común. Se han registrado avances notables en el acceso al agua, el saneamiento y la atención prenatal. Eso demuestra que es posible hacer progresos. Y esos progresos también se pueden acelerar. Nunca se había contado con tantos recursos para la salud como ahora y los conocimientos en este campo también están creciendo rápidamente.

Cómo la experiencia ha modificado la perspectiva

Reorientar el interés hacia la atención primaria

Dra. Margaret Chan
Directora General de la Organización Mundial de la Salud (0MS).

Cuando asumí el cargo en 2007, me comprometí claramente a reorientar el interés de la OMS hacia la atención primaria de salud. Más importante que mi propia convicción al respecto es que ello responde a una demanda creciente y generalizada de servicios de atención primaria por parte de los Estados miembro.
 
Esa demanda refleja, a su vez, un interés cada vez mayor de las instancias normativas por los conocimientos disponibles sobre la manera de conseguir unos sistemas de salud más equitativos, integradores y justos. Refleja asimismo, más fundamentalmente, un giro de constatación de la necesidad de una perspectiva más integral sobre la eficacia del conjunto del sistema de salud.
 
Este año se conmemora el LX aniversario de la OMS y el XXX de la Declaración de Alma-Ata sobre Atención Primaria de Salud de 1978. Si bien nuestro contexto sanitario mundial ha experimentado grandes cambios durante las últimas seis décadas, los valores centrales de la Constitución de la OMS y los que dieron forma a la Declaración de Alma-Ata han superado la prueba de la realidad y siguen siendo válidos. Sin embargo, pese a los enormes progresos de la salud en el plano mundial, nuestros fracasos colectivos a la hora de materializar esos valores son demasiado obvios y merecen nuestra máxima atención.
 
Posibles ejemplos son esa madre con complicaciones del parto pero sin acceso a asistencia cualificada, ese niño que no recibe las vacunas esenciales que debería o tantos habitantes de tugurios urbanos sumidos en la miseria. Podemos citar también la falta de sistemas de protección de los peatones junto a unas carreteras y autopistas plagadas de tráfico, y el empobrecimiento que causan los pagos del propio bolsillo entre quienes carecen de seguro médico. Estas y muchas otras realidades de la vida diaria reflejan deficiencias inadmisibles y evitables que merman la eficacia de nuestros sistemas de salud.
 
Para avanzar, es importante que aprendamos del pasado, y si volvemos la vista atrás se impone la idea de que podemos hacerlo mejor en el futuro. Así, en el último Informe sobre la salud en el mundo se recupera la perspectiva ambiciosa de la atención primaria como un conjunto de valores y principios que orientan el desarrollo de los sistemas de salud. El Informe brinda una excelente oportunidad para aprovechar las enseñanzas del pasado, examinar los retos que nos aguardan e identificar las principales posibilidades de que disponen los sistemas de salud para reducir los intolerables desfases existentes entre las aspiraciones y la realidad.
 
Esas posibilidades de acción se concretan en cuatro conjuntos de reformas que reflejan la convergencia de los valores de la atención primaria, las expectativas de los ciudadanos y algunos retos comunes de naturaleza transversal para el desempeño de los sistemas de salud:
 
– Reformas en pro de la cobertura universal que garanticen que los sistemas de salud favorezcan la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusión, dando prioridad al acceso universal y la protección social en salud.
 
– Reformas de la prestación de servicios que reorganicen los servicios de salud en función de las necesidades y expectativas de la población, para hacerlos más pertinentes socialmente y más sensibles a los cambios que experimenta el mundo, y que propicien al mismo tiempo mejores resultados.
 
– Reformas de las políticas públicas que mejoren la salud de las comunidades mediante la integración de las intervenciones de salud pública y la atención primaria, la aplicación de políticas públicas saludables en todos los sectores y el fortalecimiento de las intervenciones de salud pública transnacionales.
 
– Reformas del liderazgo que sustituyan la exagerada dependencia de los sistemas de mando y control, por un lado, y el laissez-faire del Estado, por otro, por un liderazgo integrador, participativo y dialogante capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud.
 
Aunque de aplicación universal, esas reformas no constituyen un modelo o manifiesto para la acción. Las medidas requeridas para hacerlas realidad en cada país deben establecerse en función del contexto y las condiciones específicas y a partir de la mejor evidencia disponible.
 
Sin embargo, no hay razón alguna para que los países, ricos o pobres, demoren sus primeras iniciativas en pro de esas reformas. Como han demostrado las tres últimas décadas, se pueden lograr progresos considerables.
 
Si queremos hacerlo mejor durante los próximos 30 años, debemos invertir hoy en cuanto contribuya a poner nuestro desempeño real a la altura de nuestras aspiraciones y expectativas, así como de los rápidos cambios de una salud mundial interdependiente. Unidos por el reto común de la atención primaria de salud, ha llegado la hora, hoy más que nunca, de que fomentemos el intercambio y aprendizaje de experiencias entre países para trazar la ruta más directa hacia la salud para todos.
 
OMS